1、如何當好一名高級責任護士？,護理部 丁小容,一、分層次使用護士的必要性,省廳護理工作管理規(guī)范的要求 我院2005-2008年護理人員學(xué)歷及中級以上職稱變化情況：,存在病人對護理工作不滿的現(xiàn)象。 管理崗位有限，學(xué)而優(yōu)則仕行不通。 借鑒醫(yī)生的成長方法，構(gòu)建護理人員專業(yè)的成長階梯。 護士也可以越老越值錢（專業(yè)成長）。,目前的實際情況,為護士職業(yè)生涯設(shè)計成長進步的階梯,0 專業(yè)成熟度,10年,專業(yè)能力,通科護士（通才）,專業(yè)護士（專才）,?？谱o士（專家）,分層次使用護士的目的,搭建人才進步的金字塔 護理專業(yè)成長的需要 充分發(fā)揮資深護士的作用，給病人提供連續(xù)、同質(zhì)的護理服務(wù) 有利于年輕護士的成長 體現(xiàn)高

2、年資護士的臨床價值 APN排班的需要,擬解決的主要問題,骨干隊伍的穩(wěn)定問題 年輕護士的培養(yǎng)問題 病人不滿意的問題 培訓(xùn)與實踐的銜接問題,分層級使用護士的設(shè)想,分層概念：重新整合人力，按層次界定工作職責和內(nèi)容，按層次分工給病人提供服務(wù) 分層原則：按照能力（參照學(xué)歷、職稱）安排不同的工作崗位，履行相應(yīng)的職責，讓合適的人做合適的事 層次包括：護理組長、責任護士、助理護士,分層級管理的全責APN排班,臨床護士分層級管理實踐,臨床護士分層級管理實踐,病區(qū)設(shè)立高級責任護士、初級責任護士、助理護士等崗位 不同崗位護士掛牌上崗 各護士的層級崗位相對固定（1-2年聘期） 各班次均有護理組長 同一班內(nèi)各護士的崗位

3、職級、年資、職稱和能力互為補充 經(jīng)過重組，各層級崗位職責、權(quán)限清晰，醫(yī)護均明確 赴港?？谱o士有崗位，能發(fā)揮作用 高級責任護士能分管病情更重、護理需求更復(fù)雜的病人 高級責任護士主要承擔評估/護囑/?？谱o理/健康教育等 護士的待遇（崗位津貼等）與崗位掛鉤 在一定周期內(nèi)，責任制小組成員相對固定 層級管理與查房/會診/交接班/分級護理/查對等制度銜接,責任制護理臨床實踐,每一個注冊護士都是責任護士 每位責任護士都能獨立完成工作 責任護士對自己的執(zhí)業(yè)行為負責，也對分管病人負責 高級責任護士/責任護士/助理護士按層級小組責任制 每責任組護士人力優(yōu)化組合 以班次劃分小組責任制：即同一A/P/N班可設(shè)一個或幾

4、個責任組，每組分管若干病人 以病人劃分小組責任制：APN各班的3-4個責任護士形成一個專責小組，負責某重病人的護理 責任組長由高級責任護士或?qū)？谱o士擔任 所有護士管床/管病人 同一患者的所有治療/護理/文書等大都由一個責任護士統(tǒng)籌完成，評估或健康教育等組長，基本護理助理護士 護理記錄適時動態(tài)，護士工作站前移病房 全面、完整、連續(xù)交班,如何劃分護士能級,主要根據(jù)護士的學(xué)歷職稱、工作年限及工作能力,我院：逐步建立重要護理崗位的資格準入標準,護士核心能力分級,一級基礎(chǔ)護理 病情觀察 二級醫(yī)囑處理 專科護理 危重病人護理 三級運用護理程序開展工作 健康教育 臨床護理教學(xué) 協(xié)助質(zhì)量改進 四級護理管理 護

5、理科研,責任護理班資格認證,學(xué)歷要求大專以上學(xué)歷 職稱要求護理師以上職稱 年限要求本科學(xué)歷工作2年以上，?？茖W(xué)歷工作5年 能級要求具備核心能力三級以上水平,主班資格認證,學(xué)歷要求大專以上學(xué)歷 職稱要求護理師以上職稱 年限要求本科學(xué)歷工作2年以上，?？茖W(xué)歷工作5年 能級要求具備核心能力二級以上水平 電腦要求熟練操作WORD、EXCEL等電腦程序,護理夜班資格認證,準入要求有護士執(zhí)業(yè)證書 能級要求具備核心能力二級以上水平，能獨立處理各種應(yīng)急事件,新來院護士,崗前培訓(xùn),下科室在帶教老師帶教下進行工作,熟悉本病區(qū)各種物品擺放位置,熟悉?？苾x器的使用,熟悉?？扑幤返挠梅白⒁馐马検煜？浦饕奶厥鈾z查,

6、熟悉本病區(qū)常見疾病的基礎(chǔ)知識及護理常規(guī),在帶教老師指導(dǎo)下進行工作,進一步熟悉各班職責及工作程序和交接班的重點內(nèi)容,熟悉常見急癥處理等等,科內(nèi)進行?？撇僮骷皩？评碚摽己撕细?，確認具備獨立工作的能力，獲得夜班護士資格,第一周,第二周,第三周,夜班護士資格準入示意圖,護士能力相當時，難免有失偏頗。 （我認為我也能當責任護士。） 怎么辦？ 競爭上崗：可以采取考試、公開講課等辦法和360度群眾評價等方法進行。 能者上，庸者下的制度,護士分層使用中的問題,在實施按職稱上崗的管理模式的基礎(chǔ)上，還進一步強調(diào)護士的臨床綜合能力在護理工作中的主導(dǎo)地位，對護士進行全方位的評價。,具體做法,考核方法,?？撇僮髂芰?1

7、5% ?？评碚摽荚?20% 群眾評議（德、能、勤、績、協(xié)作精神考評） 65%,群眾評議65%組成,科主任（或主持工作的副主任）占20% 護士長占20% 醫(yī)生占10% 護士占15%,評價方法比較,目前醫(yī)院分層次使用情況,A、P班一般有護理組長/高級責任護士 低年資護士基本能得到高年資護士的指導(dǎo) 病人基本能夠得到了同質(zhì)的護理服務(wù),分層級使用護士的體會（一）,充分挖掘護士的潛能，調(diào)動了護士學(xué)習及工作的主動性和創(chuàng)造性 為護理人員提供了一個展現(xiàn)自我的舞臺。通過綜合評價工作能力，使許多年輕有為的護理人才脫穎而出,分層級使用護士的體會（二）,滿足了臨床護士的工作成就感，使護理人員自我價值得到了一定程度的體現(xiàn)

8、，對穩(wěn)定護理隊伍起到了一定的作用 提高了護士的工作滿意度（部分科室獎金向責任護士/責任組長傾斜，盡管可能是區(qū)區(qū)100元的差距，也體現(xiàn)了科室對人才的尊重） 有利于加快護理學(xué)科建設(shè)，促進護理隊伍專業(yè)水平的提高，為下一步培養(yǎng)專科護士打下良好的基礎(chǔ),二、護理業(yè)務(wù)查房的開展,建立護理查房制度的基礎(chǔ),1、臨床護士實行分層級管理； 2、排班模式改變，護士實行連續(xù)性排班 3、護士工作模式改變，所有護士都是責任護士，責任護士分管病床。 4、高級責任護士、組長分管的床位適當減少，護理質(zhì)控權(quán)限下放高級責任護士、組長。 5、培訓(xùn)護士，特別是對高級責任護士、組長 和?？谱o士的培訓(xùn),護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）,1、跟進前期

9、（班）護理工作，關(guān)注護理重點對象 2、了解并滿足病人的需要 3、解決臨床護理工作中的疑難問題 4、建立層級查房，形成臨床護士教育訓(xùn)練的長效機制，提高護士的專業(yè)能力和解決問題的能力不斷提升?？谱o理內(nèi)涵和質(zhì)量 5、保持護理工作的連續(xù)性 6、為接班或交班做準備,護理業(yè)務(wù)查房內(nèi)容（7項）,7、護理重點對象 新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者 住院期間患者病情變化或口頭/書面病重/病危 診斷未明確或護理效果不佳的患者 潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩?。 壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡,查房方法和步驟,一級查房：每班系統(tǒng)自我查房1次，完成日常工作

10、以后或與病情觀察結(jié)合 二級查房：每天相對固定時間查房至少一次，特殊情況可增加。A班組長(高級責任護士)根據(jù)本班重點對象，結(jié)合當天上班護士的情況 三級查房：每周查房1-2次，根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合本周工作重點和要解決的突出問題決定查房內(nèi)容和重點,一級查房 查房人：管床的責任護士 參加人員：管床的責任護士，學(xué)生 目的：跟進前期護理工作，觀察病情，評估了解病人需要和需求，解答病人的問題 查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等,二級查房 查房人：高級責任護士 參加人員:高級責任護士，管床責任護士，學(xué)生 查房對象：重點人群 目的：有針對性的指導(dǎo)下級護士，解決疑難問題，質(zhì)量控制 查房方式與手段：詢問病

11、人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報等,二級查房程序 1、每天交接班后，護理組長(高級責任護士)對本組病人獨自查房一次，了解本組病人的情況，對危重病人和特殊病人做到心中有數(shù) 2、評估當天上班護士的資質(zhì)和水平 3、根據(jù)病人的病情和需要,結(jié)合當天上班護士的情況，針對性選擇性進行護理業(yè)務(wù)查房 4、初級責任護士將分管病人的護理措施和實施效果向上級護士匯報,二級查房程序,5、高級責任護士根據(jù)病人的情況和護理問題提出護理措施，并對下級護士的護理質(zhì)量進行點評 6、查房后,高級責任護士的要求可以書寫在“護囑執(zhí)行單”上，班班落實 7、管床責任護士根據(jù)高級責任護士查房時的要求實施護理措施 8、管床責任護士將查房

12、提出的意見和建議記錄在護理記錄單中，并注明“護理組長(高級責任護士)XXX查房”,三級查房 查房人：護士長或?qū)？谱o師 參加人員：護士長或?qū)？谱o師，高級責任護士，管床責任護士，學(xué)生 目的：指導(dǎo)培訓(xùn)護士，解決疑難問題，檢查核心制度落實情況，了解病人對護士工作和護理質(zhì)量的滿意情況 查房方式與手段：詢問病人，評估病人，查看病歷，聽下級護士匯報，檢查各種登記本等,每天都要組織護理查房？,難點在哪里?,護理業(yè)務(wù)查房的幾個問題： 參加護理查房的人員有誰？ 參加護理查房的人員要求是什么？ 體查是不是查房程序必須的？ 責任護士做病情匯報的目的是什么？ 美國護理專家 Jan Kroetz說： 護士在護理病人時應(yīng)知

13、道：你照顧怎么樣的病人？,高級責任護士與普通護士在?？粕系膮^(qū)別,高級責任護士：預(yù)見性的指導(dǎo)，充當多元化之角色：照顧者、咨詢者、教育者、行政者、研究者； 普通護士：按護理常規(guī)和工作指引工作，受限于自身的工作經(jīng)驗,高級責任護士查房前對病人的評估: 1.“從頭到腳，head to toe”對患者進行健康評估； 2.護理措施是否正確,執(zhí)行是否到位. 3.評估護理風險和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,護理查房的形式探討: 查房地點的選擇，由高級責任護士評估后選擇； 責任護士向上級護士匯報病人的護理措施和實施效果 責任護士向高級責任護士提出待解決的護理問題,高級責任護士責任角色:,評估責任護士對病人病情的掌握情況. 病人正確

14、體位，各種管道通暢; 正確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥觀察。 專科性的操作指導(dǎo) 預(yù)測護理風險（各種危險標識），提示病情觀察重點,下護囑。 根據(jù)需要選擇專科護理記錄單,高級責任護士如何找問題： 有護理感的問題： 合乎護理意識、情理； 有護理敏感度的問題： 危機管理；通過足夠及有能力的護士干預(yù)，消除危機； 有護理責任的問題： 護士啟動控制：健康教育，告知；,護理業(yè)務(wù)查房成效保障： 查房記錄：護理記錄單上體現(xiàn)/“查房紀要” 護囑執(zhí)行單 會診單 查房問題的專題學(xué)習/其他委員會或?qū)？谱o理小組的跟進,查房護理記錄的書寫關(guān)注點： 1、有指導(dǎo)性，專業(yè)性強，有科學(xué)依據(jù)，具體可行； 2、客觀，盡量避免主觀的分析； 3、語言表達

15、簡練、準確； 4、注意把護理記錄單與?？谱o理記錄單有機的結(jié)合起來。,責任護士向上級護士匯報病人的護理措施和實施效果,患者男性，77歲，因“漸進性排尿困難、夜尿增多8年，尿潴留1天”入院，入院診斷：前列腺增生、型糖尿病，現(xiàn)在予以留置導(dǎo)尿、抗炎治療。入院時查見患者右足后跟外側(cè)有一處二期壓瘡。大小75cm，顏色：100%紅色，滲液量較多，周圍皮膚紅腫，無異味，疼痛不明顯。現(xiàn)在處理為：碘伏消毒，干紗布覆蓋，TDP燈照射Bid。已予軟枕墊高足部，避免受壓。經(jīng)過幾天處理，該患者傷口未見明顯好轉(zhuǎn)。,案例,責任護士向高級責任護士提出 待解決的護理問題 責任護士： 針對該患者傷口情況應(yīng)采取何種處理措施能加快愈合

16、，同時在傷口的護理過程中還需要注意哪些問題？,案例,高級責任護士如何找問題：,該患者體溫過高和血糖控制不好（隨機血糖22.2mol/L）將不利于傷口的愈合。 在評估傷口方面：首先應(yīng)予外科清創(chuàng)的方式剪除失活的表皮組織，再對傷口進行全面的評估。 推薦最新的研究理論：保持傷口適當?shù)臐裥原h(huán)境能夠加快傷口的愈合。因為在干燥的環(huán)境下組織細胞也會脫水死亡，,案例,高級責任護士根據(jù)需要選擇 ?？谱o理記錄單 ?？谱o理記錄單既是工具也是指引，提供了多次評估的記錄，形成指引式的陳述。 高級責任護士指導(dǎo)下級護士使用?？谱o理記錄單，通過?？谱o理記錄單規(guī)范?？谱o理行為。,?？谱o理記錄單的使用記錄,特殊情況記錄: 高級責任

17、護士記錄：主訴右下肢疼痛，實施疼痛?？谱o理（見：疼痛護理單）；患者安全?？谱o理：防止皮膚壓瘡（見：壓瘡風險護理單）；防跌倒（見：跌倒護理單）；深靜脈血栓觀察（見：深靜脈血栓觀察護理單）。,案例,如何解決跨專業(yè)的護理疑難問題？ 遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，可請相應(yīng)?？苹蚨鄬？频淖o理會診。 高級責任護士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護理會診單”,醫(yī)囑與護囑的區(qū)別： 醫(yī)囑體現(xiàn)的是藥物的用法劑量 護囑體現(xiàn)的應(yīng)是執(zhí)行的具體方法,如何下護囑,高級責任護士與普通護士在評估護理成效上的區(qū)別: 不僅僅是需做什么,而是強調(diào)什么人去做,如何去做才能達到最佳療效.,如何下護囑,什么是護理劑

18、量？ 評估病人，在實施護理措施過程中，需要什么資質(zhì)的護士、護士的人數(shù)，頻次和次數(shù)，實施的最佳時機，才能達到護理的最佳成效。如：降低并發(fā)癥、減輕癥狀、提高病人滿意度、知識改善、低壓力等。,將護理技術(shù)操作作出?？铺厣?口腔護理白血病病人、頜面外科術(shù)后病人、氣管插管病人的口腔護理，帶有鮮明的?？铺厣?,氣管插管病人的口腔護理: 每天3次 需二人配合完成 用具:兒童小軟毛牙刷,口泰液,10毫升注射器 病人頭向一側(cè) 一人一手固定氣管插管,一手持吸引管吸口腔的液體. 另一人用小軟毛牙刷,沾口泰液,刷牙, 用注射器邊注水邊刷. 注意舌苔和鼻孔的清潔.,案例,惡性腫瘤化療的口腔護理： 護囑： 在患者晨起、睡前

19、、進食前后助患者用鹽開水漱口后再用蘇打水含漱，每次含漱2-3分鐘。,案例,頭肩部硫酸燒傷 慢性鼻炎病人 為解決病人鼻孔通氣問題 請五官科護理專家會診 護囑：石蠟油滴鼻：3次/天 ，一側(cè)2滴 ，滴鼻后取仰臥頭低位，使下頜或鼻孔垂直朝向天花板,保持5-10分鐘.,案例,疼痛護理觀察,用藥效果觀察頻率： 首四小時Q1h4 平穩(wěn)后轉(zhuǎn)Q2h4 平穩(wěn)后轉(zhuǎn)Q4h至停用,專科護士的疼痛管理,案例,疼痛護理觀察,需要報告和處理的情況： 疼痛評分持續(xù)3超過2個小時 呼吸10次/min和/或SaO2 90% 不能喚醒，鎮(zhèn)靜評分2 收縮壓100mmhg 其他副作用：嚴重的惡心、嘔吐,?？谱o士的疼痛管理,案例,查房問題

20、的后續(xù)專題學(xué)習 危重、疑難病例討論 典型護理案例查房：幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業(yè)知識的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進展 臨床護理技能查房：通過觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，達到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用,如何能使護理查房堅持下來？ 時間的控制 能真正解決問題，答疑解惑. 高級責任護士有成就感,下級護士有學(xué)習的機會,大家都積極參與.,三、建立“質(zhì)量持續(xù)改進的護理系統(tǒng)”,建立“質(zhì)量持續(xù)改進的護理系統(tǒng)”,前瞻為本，質(zhì)控前移，監(jiān)控系統(tǒng)，非懲保底 建立“持

21、續(xù)改進的護理系統(tǒng)”： 質(zhì)量持續(xù)改進的理念和文化 質(zhì)量持續(xù)改進的理論 質(zhì)量管理三段論 質(zhì)量持續(xù)改進三維圖 三級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng) 質(zhì)量持續(xù)改進的目標：明確本底/RPN值的不斷改善,持續(xù)改進護理質(zhì)量的理念和文化,PERFECT IS THE ENEMY OF GOOD 恰當?shù)淖o理管理模式才能促進專業(yè)/技術(shù)/人才/服務(wù)的發(fā)展，否則阻礙其發(fā)展進步 護理質(zhì)量是做出來的，不是檢查出來的 凡事預(yù)則立不預(yù)則廢。有預(yù)才有前瞻/策劃/思路/策略 前瞻性護理管理就是分析政策/資源/環(huán)境，從思維/制度/實踐層面，讓管理者的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)化為向一線護士提供指導(dǎo)指引教育訓(xùn)練的服務(wù)行為 責任護士意味著分管病人，并在護理行為

22、實施中對病人負責任。擔負責任本身就是專科護理的核心能力 用五常法管理病房、病區(qū)和工作區(qū)域。,持續(xù)性改進護理質(zhì)量的理論,PDCA理論 FMEA理論 RCA理論,質(zhì)量管理三段論,1護理質(zhì)量是做出來的，不是檢查出來的 2護理質(zhì)量是護士做出來的 進一步推論： 1沒有質(zhì)量的護士就沒有護理工作的質(zhì)量。 2護士是質(zhì)量管理的主體，護理質(zhì)量管理要自下而上。 3護理質(zhì)量管理的重點要從質(zhì)控護士到持續(xù)性教育護士/幫助護士/指導(dǎo)護士。 4護士要對質(zhì)量負責對護理行為負責。 5護士是質(zhì)量管理的最后一道屏障。,質(zhì)量持續(xù)改進三維圖,什么是前瞻性管理?,“凡事預(yù)則立,不預(yù)則廢?！?預(yù)，就是計劃，就是預(yù)知、預(yù)測。 預(yù)，是PDCA的

23、開始。 有預(yù)，才有策劃和策略。因此前瞻性管理的整體思路就是通過分析人力、環(huán)境、條件和形勢，把工作過程中可能引起的負面效應(yīng)減低到最低程度的科學(xué)決策過程。 是保證我們的工作 ，特別是開創(chuàng)性、創(chuàng)新性工作能順利開展的非常重要的思維方式和工作方法。,什么是前瞻性管理？,前瞻性管理突出對前瞻的理解。 前瞻就是提前看到,想到,預(yù)知預(yù)測到,就是在工作、行動開始前周密安排或計劃工作、行動，5W1H，該做什么，怎么做，為什么要這么做，提前思考可能會存在什么風險，有什么人會支持或反對，資源，如何規(guī)避可能發(fā)生的來自人為的、外部的阻力，客觀的困難等。 就是通過計劃、組織、協(xié)調(diào)、溝通去爭取各方面的資源，達成工作目標,前瞻

24、性護理質(zhì)量管理,就是一種通過從文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使管理者終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)闉橐痪€護士提供指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為，規(guī)范護理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)性，盡量減少護理失誤的一種管理模式。 這種管理模式是對馬后炮的質(zhì)控式/檢查式管理模式的補充和完善。,前瞻性護理質(zhì)量管理,前瞻性質(zhì)量管理 核心制度落實 層級管理 護理工作指引 護士培訓(xùn) 健康教育 護理記錄 ,Reasons Model of Accidents,防御系統(tǒng),政策/過程,專業(yè),團隊,個人,環(huán)境,意外事件,工作壓力,缺乏標準技術(shù),零缺點的耐受力,分散注意力,不能持續(xù),不好的技術(shù),處罰性的政策,咨訊混雜,疏于訓(xùn)

25、練,病人,三級護理質(zhì)量管理（質(zhì)控）網(wǎng),1責任護士和高級責任護士2組長/?？谱o士/護士長3護理部/護理質(zhì)量管理委員會一級重點：安全/遵循技術(shù)規(guī)范和指引/執(zhí)行醫(yī)囑護囑/執(zhí)行護理核心制度（前瞻）/四大基礎(chǔ)質(zhì)控常規(guī)化和職責化 二級重點：建立維護系統(tǒng)/指引標準/查房指導(dǎo)/監(jiān)控（前瞻+回顧） 三級重點：監(jiān)管系統(tǒng)/行政查房/信息報告/建立非懲罰性不良事件報告制度/RCA/專項調(diào)研或檢查（回顧）,四、十一項核心制度的落實,十一項核心制度,1.護理查對制度 2.護理交接班制度 3.分級護理制度 4.護理不良事件報告制度 5.護理查房制度,6.護理會診制度 7.危重病人搶救制度 8.醫(yī)囑護囑執(zhí)行制度 9.患者知情制度 10.護理文書書寫制度 11.護理文書管理制度,如文件在三本“規(guī)范”中重復(fù)出現(xiàn)，以最新版為準,五、我院最近推行的一些工