1、腰椎間盤突出癥的診斷和治療,萬 雷,廣州中醫(yī)藥大學(xué)三附院骨科,定 義,腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。,診 斷 要 點,病史 物理檢查 影像學(xué)檢查,2012-11-8,3,相 關(guān) 因 素,腰椎過度負荷 急性損傷 脊柱畸形,年齡、身高、性別 妊娠 遺傳因素,2012-11-8,4,外傷史尤為重要,一半以上 慢性損傷占多數(shù) 急性損傷較少,2012-11-8,5,一、 癥 狀,2012-11-8,6,急性腰背痛 慢性腰背痛 腰骶部為主（90%以上）,腰 背 痛,2012-11-8,7,疼 痛 類 型,鈍 痛 刺 痛 放 射 痛 麻 痛,2012-11-8,

2、8,坐 骨 神 經(jīng) 痛,坐 骨 神 經(jīng) 組 成 腰4-5神經(jīng)根 骶1-3神經(jīng)根,2012-11-8,9,腰4-5椎間盤突出 腰5-骶1椎間盤突出 占椎間盤突出癥病人的95%,2012-11-8,10,腰痛與腿痛先后關(guān)系,先腰痛后腿痛 腰痛腿痛一同出現(xiàn) 先腿痛后腰痛 僅腿痛、無腰痛,2012-11-8,11,為中央型突出 會陰部麻木 大小便乏力或失禁,性功能障礙 雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛 雙下肢癱瘓,2012-11-8,12,馬尾神經(jīng)受壓癥狀,肌萎縮、無力或癱瘓,神經(jīng)根受壓 廢用,2012-11-8,13,間 歇 性 跛 行,血管因素 合并腰椎管狹窄癥,2012-11-8,14,血管性間歇性跛行,行走時椎

3、靜脈叢充血 神經(jīng)根充血加重,2012-11-8,15,肢體麻木或發(fā)涼又稱冷性坐骨神經(jīng)痛,(cold sciatica),2012-11-8,16,肢 體 發(fā) 涼,交感神經(jīng)受壓 刺激椎旁交感神經(jīng)纖維,2012-11-8,17,肢 體 麻 木,為刺激本體感覺和觸痛纖維所致,2012-11-8,18,特 點,整個患肢麻木 某一小區(qū)域麻木 有些無放射痛而僅麻木感 麻木區(qū)域在受壓神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi),2012-11-8,19,二、體 征,2012-11-8,20,步 態(tài),軀干僵硬、上身前屈 臀部歪斜 舉步輕緩、拘謹,2012-11-8,21,脊 柱 側(cè) 凸,2012-11-8,22,2012-11-8,23

4、,腰 部 壓 痛 點,病變間隙棘突旁距后正中線 約一橫指，為深壓痛,2012-11-8,24,腰部活動受限,下肢肌萎縮、肌力下降,感 覺 改 變,麻木感 亢進、減退或消失,2012-11-8,27,特 點,主觀存在，客觀不存在 麻木感部位與突出部位不吻合 感覺改變可大致定位,2012-11-8,28,反 射 改 變,膝反射：腰2-4神經(jīng)根受壓 踝反射：骶1-2神經(jīng)根受壓 反射異常對診斷有重要意義 腰5神經(jīng)根受累反射正常 肛門反射異常應(yīng)想到中央型突出等,2012-11-8,29,直腿抬高試驗及加強試驗,意 義,診斷本病的主要方法之一 判斷治療效果的好壞 高位椎間盤突出癥此征陰性,2012-11-

5、8,31,拉塞克 (Laseques) 征,屈頸試驗（Lindner）征,股神經(jīng)牽拉試驗,提示腰2-3或腰3-4突出,仰 臥 挺 腹 試 驗,三、影像學(xué)檢查,典型影像學(xué)表現(xiàn),X-rays,2012-11-8,37,典型影像學(xué)表現(xiàn),Myelography,2012-11-8,38,典型影像學(xué)表現(xiàn),CT scan,2012-11-8,39,典型影像學(xué)表現(xiàn),MRI,2012-11-8,40,影像學(xué)表現(xiàn),X-rays：主要用來除外其它骨性疾患 Myelography：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內(nèi)腫瘤，但副作用較大 CT scan：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學(xué)方法 MRI：了解間盤病理變

6、化的最佳方法 常用方法：XR+CT/MR,2012-11-8,41,四、診 斷,主 要 診 斷 依 據(jù),腰痛伴下肢放射痛 棘突間旁開一橫指外深壓痛 患肢感覺障礙、肌力減退、反射改變 直腿抬高試驗陽性 影像學(xué)改變,2012-11-8,43,定 位 診 斷,腰3-4椎間盤突出：腰4神經(jīng)受壓 腰4-5椎間盤突出：壓迫腰5神經(jīng)根 腰5-骶1椎間盤突出：壓迫骶1神經(jīng)根 中央型腰椎間盤突出：壓迫馬尾神經(jīng),2012-11-8,45,五、鑒別診斷,急 性 腰 扭 傷,外傷史 腰肌附著點壓痛 局封效果明顯 無下肢神經(jīng)定位體征 直腿抬高試驗陰性,2012-11-8,47,慢 性 腰 肌 勞 損,慢性腰痛 腰椎活動

7、無礙 直腿抬高試驗陰性,2012-11-8,48,腰肌、臀肌筋膜炎,屬軟組織風(fēng)濕疾患 陰雨天加重 皮下可摸到硬結(jié)節(jié) 局封效果顯著,2012-11-8,49,臀上皮神經(jīng)炎,臀部疼痛 大腿后側(cè)痛，但痛不過膝 髂后上棘前緣或外方 皮下捫及痛性條索樣物 局封效果顯著,2012-11-8,50,第三腰椎橫突綜合征,解剖特點 病理改變 壓痛點有所區(qū)別（第3腰椎橫突尖） 直腿抬高試驗可陽性，但加強試驗陰性 準確局封效果奇好,2012-11-8,51,腰 椎 管 狹 窄 癥,往往與腰突癥并存 間歇性跛行 主訴重，體征無或少 騎自行車無礙 影像學(xué)檢查,2012-11-8,52,腰 椎 結(jié) 核,棘突上壓痛 無下肢

8、感覺等異常 慢性腰痛,直腿抬高試驗陰性 血沉加快 X光片確診,2012-11-8,53,馬尾或椎管內(nèi)腫瘤,易與中央型突出混淆 發(fā)病緩慢，進行性加重 夜間痛明顯 脊柱無側(cè)凸 腦脊液檢查有蛋白質(zhì)和梗阻現(xiàn)象 MRI可確診,2012-11-8,54,腰 椎 滑 脫 癥,長期腰痛 腿痛較輕 間歇性跛行 直腿抬高試驗可陰性 拍X光片可確診,2012-11-8,55,腰椎不穩(wěn)癥,腰僵 一過性腰痛、“閃腰”，戲劇性消失 可有下肢放射痛 有腰椎管狹窄癥的癥狀及體征 診斷：X光動力位側(cè)位片出現(xiàn)下列三者之一 椎體前后或左右滑移大于3mm ； 椎體間隙變窄大于10%； 椎體間角度變化大于10；,2012-11-8,5

9、6,小 關(guān) 節(jié) 綜 合 征,又叫小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓 有急性腰扭傷或彎腰猛然起立損傷史 主要以腰痛為主，出現(xiàn)腿部放射痛較少見 小關(guān)節(jié)復(fù)位后腰痛迅速緩解 多無下肢神經(jīng)定位體征 直腿抬高試驗多為陰性,六、治 療,保守治療,1.保守: 療效8090% 初次發(fā)作，臥床癥狀減輕，不愿手術(shù)者 臥硬床休息；急性疼痛期，3-4w 牽引: 7-15kg ，兩周，一天兩次，每次1-2hr 理療，按摩 硬膜外封閉，骶管封閉 髓核溶解: 60% 成功率,2012-11-8,59,手術(shù)治療,2.手術(shù) 指征: 足下垂、馬尾壓迫綜合征-6小時內(nèi)保守?zé)o效則須急診手術(shù) 嚴格保守治療3個月無效 雖經(jīng)保守治療但神經(jīng)損害仍進行性加重 癥狀嚴重，疼痛難忍，嚴重影響工作和生活,2012-11-8,60,手術(shù)方法,經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù) 經(jīng)椎板間開窗或椎板切除后間盤切