1、血尿的鑒別診斷及研究進展,南華大學附屬第二醫(yī)院兒科,石宏云,1,2,定義,尿中有超過正常數(shù)量的紅細胞（RBC）,尿常規(guī),離心尿： RBC 3個HP 非離心尿：RBC1個/HP,尿紅細胞計數(shù),RBC 0.8萬個/ml,1小時尿紅細胞排泄率超過10萬 或12小時尿沉渣計數(shù)超過50萬,3,血尿的發(fā)病機制,致病因素的直接損害 免疫反應損傷 腎小球缺血缺氧 凝血機制障礙 腎小球囊內壓增高,4,分類,腎小球性血尿,指血尿來源于腎小球,非腎小球性血尿,1）血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng),2）全身性疾病引起的出血,5,腎小球性血尿,原發(fā)性腎小球疾病 繼發(fā)性腎小球疾病 遺傳性腎小球疾病 劇烈運動后一過性血尿,6,

2、非腎小球性血尿,1）血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng),泌尿道急性或慢性感染或泌尿系結核 泌尿系畸形：多囊腎、腎積水、膀胱憩室 泌尿系腫瘤：腎母細胞瘤（Wilm瘤) 泌尿系結石：腎孟、輸尿管、膀胱結石 特發(fā)性高鈣尿癥 胡挑夾現(xiàn)象或左腎靜脈受壓綜合征 高草酸尿癥 藥物所致腎及膀胱損傷如環(huán)磷酰胺、磺胺等 其他：球門血管病、腎盂靜脈-腎盂瘺 等,7,2）全身性疾病引起的出血,非腎小球性血尿,血小板減少性紫癜 血友病 彌漫性血管內凝血,8,鑒別診斷步驟,判斷真假性血尿,判斷血尿來源,病史及體檢初步判斷疾病,選擇相應的檢查,9,判斷真假性血尿,假性血尿見于,紅色尿：指潛血試驗及鏡檢紅細胞均陰性 尿中代謝產物如

3、卟琳尿、尿黑酸尿 藥物如酚紅、氨基比林、利福平等 新生兒尿中排出較多的尿酸鹽時 某些食物或蔬菜中的色素也可致紅色尿。,10,判斷真假性血尿,假性血尿見于,血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿： 潛血陽性，但鏡檢陰性 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 溶血性貧血等。 非泌尿道出血：如陰道或下消化道出血混入、 月經(jīng)污染。,11,判斷真假性血尿,血尿應以鏡檢為標準 潛血陽性而鏡檢陰性為假性血尿,其他 有氧化劑如用家用漂白劑清潔器具后留尿 尿中紅細胞溶解破壞：標本留置過久 低比重尿、堿性尿,12,判斷血尿來源,肉眼觀察,分為肉眼血尿和鏡下血尿,暗紅色尿多來自腎實質或腎盂 鮮紅色或帶有血塊者常提示非腎小球性疾患出血 血塊較大者

4、可能來自膀胱出血 尿道口滴血可能來自尿道,13,判斷血尿來源,尿三杯試驗,非全程血尿提示非腎小球性,初段血尿常見于尿道疾病 終末血尿見于膀胱頸、三角區(qū)、后尿道及前列腺疾病,全程血尿則提示腎臟、輸尿管及膀胱疾病,14,判斷血尿來源,尿常規(guī)檢查,血尿伴蛋白尿+時考慮病變在腎小球,尿沉渣中如發(fā)現(xiàn)管型、特別是紅細胞管型 多為腎實質病變,血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸鹽結晶者要除 外高鈣尿癥、結石,15,判斷血尿來源,尿紅細胞形態(tài)檢查,腎小球性血尿,大小不等、各種各樣的形態(tài)變化、即變形的紅細胞為主,非腎小球性血尿,尿紅細胞形態(tài)基本都是正常均一的,注意：尿中RBC8000個/ml及尿比重1.016時結果不可靠

5、 （嬰幼兒、利尿劑應用等） 肉眼血尿發(fā)作時或某些腎小球疾病急期可呈假陰性,16,判斷血尿來源,尿RBC平均體積（MCV）,腎小球性血尿低于75fl（正常血紅細胞MCV80-94）,尿RBC容積分布曲線 （RBC自動分析儀）,腎小球性血尿高峰在低容積區(qū)（50fl）， 且呈偏態(tài)分布 非腎小球性血尿高峰在高容積區(qū)（100fl）， 多呈正態(tài)分布,17,判斷血尿來源,免疫組化法檢測尿中RBC是否被覆TH蛋白,TH蛋白由遠端腎小管排泌， 腎小球性血尿經(jīng)過腎小管時覆蓋此蛋白,18,結合病史及體檢綜合分析,年齡特點,新生兒期: 新生兒自然出血癥 嚴重缺氧、窒息 腎靜脈血栓 膀胱插管等； 嬰幼兒期: 泌尿系感染

6、 先天性尿路畸形 腎臟腫瘤 溶血尿毒綜合征 重癥遺傳性腎炎 部分家族性良性血尿等,19,結合病史及體檢綜合分析,年齡特點,兒童期: 急性腎炎綜合征 原發(fā)及繼發(fā)性腎炎 泌尿系感染 家族性良性血尿 遺傳性腎炎 高鈣尿癥 左腎靜脈受壓等,20,結合病史及體檢綜合分析,相關病史,有無前驅感染及時間關系 近期有無用氨基糖甙類抗生素、磺胺類等藥物史 有無外傷史，特別是在有泌尿道畸形時， 很輕微外傷可導致肉眼血尿 有無與鼠類接觸史，對流行性出血熱診斷極為重要 有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎,21,結合病史及體檢綜合分析,相關病史,有肝炎病史者要除外肝炎相關性腎炎 血尿前劇烈運動，24-48小時后血尿消失， 考慮

7、為運動后一過性血尿 家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者， 為遺傳性腎炎提供線索 家族中出血史對血友病診斷有幫助 家族結石史要除外高鈣尿及結石,22,結合病史及體檢綜合分析,伴隨癥狀,明顯的尿路刺激癥狀多見于泌尿系感染 腎區(qū)絞痛要考慮泌尿系結石 瘦長體型，有時左側腹痛和腰痛者， 要考慮特發(fā)性腎出血 腎區(qū)腫塊要考慮腎臟腫瘤、多囊腎、腎積水等 肝脾腫大、K-F環(huán)者要考慮肝豆狀核變性 有全身多系統(tǒng)損害者要考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,23,結合病史及體檢綜合分析,伴隨癥狀,有胃腸炎表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少者 要考慮溶血尿毒綜合征 伴有不明原因發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血者應疑為 肺出血腎炎綜合征 發(fā)熱

8、伴面、頸、上胸部潮紅，并逐漸出現(xiàn)皮膚出血點 應考慮流行性出血熱 伴蛋白尿、水腫、高血壓，要考慮腎小球疾病 伴感覺異常，應考慮Febry病,24,選擇相應的檢查,非腎小球血尿者,清潔中段尿培養(yǎng) 尿鈣/肌酐比值0.21時，則測定24小時尿鈣 疑為全身出血性疾病時則需要做相關血液檢查 疑為結核時需做血沉、PPD及X線檢查 常規(guī)B超檢查，觀察腎臟形態(tài)，有無結石、畸形、腫物,25,選擇相應的檢查,非腎小球血尿者,腹平片可觀察不透X光結石和鈣化灶 靜脈腎盂造影，排尿性膀胱造影及逆行尿路造影 根據(jù)需要選用 CT診斷占位病變，小兒血尿因腫瘤引起者極少， 費用高，故較少應用 如需腎動靜脈造影可選用數(shù)字減影血管造

9、影， 可明確有無動靜脈瘺等 膀胱鏡檢查,26,腎小球血尿者,選擇相應的檢查,24小時尿蛋白定量明確是否有蛋白尿存在 如存在蛋白尿，還需檢查血白蛋白/球蛋白及血 脂情況 血ASO、補體C3、抗核抗體、乙型肝炎相關抗原 等可鑒別腎炎性質 血BUN、Cr及Ccr說明腎損害程度 B超觀察腎臟大小及內部回聲等,27,腎小球血尿者,選擇相應的檢查,腎活檢對明確腎小球性血尿的病因、指導治療和判斷預后有很大幫助，有以下指征可考慮腎穿刺：,持續(xù)鏡下血尿或發(fā)作性肉眼血尿6月 伴明顯蛋白尿，又已排除鏈球菌感染后腎炎者 伴高血壓及氮質血癥者 伴持續(xù)低補體血癥者 有腎炎或耳聾家族史者,28,腎病理對血尿的病因診斷具有極

10、為重要價值 常見是：IgA腎病 薄基膜腎病 輕微病變型腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化,結合腎活檢檢查分析,29,不常見的：Alport綜合征 脂蛋白腎小球病 纖維連接蛋白性腎小球病 膠原腎小球病,結合腎活檢檢查分析,30,免疫病理：抗腎小球基膜腎小球腎炎 IgA腎病 IgM腎病 狼瘡性腎炎 肝炎相關性腎小球腎炎 Alport綜合征 輕鏈沉積病價值極大,結合腎活檢檢查分析,31,32,血尿的研究進展,33,單純性血尿：尿中紅細胞數(shù)量超過正常而無明確的全身性和泌尿系疾病及其癥狀者，即為單純性血尿。 1979年我國兒科腎臟病科研協(xié)作組擬定的腎臟病分類草案中稱為“無癥狀血尿”（asymptomatic h

11、ematuria）,1981年又修訂為“單純性血尿”，與國際上的“孤立性血尿”（isolated hematuria）含義相似。,單純性血尿,34,腎活檢病理改變各家報道不一，與其腎活檢指征及檢測手段不一有關。 Cubler和Habib報道245例腎組織學所見，65%為IgA腎??；在經(jīng)電鏡檢查的85例中有37例為Alport綜合征，16例有彌漫性腎小球基膜變薄、32例腎小球正?；蜉p度非特異性改變。 匈牙利S.Turi報道47例中系膜增生17例、Alport綜合征14例、局灶增生5例、膜增生腎炎3例、IgA腎病3例、微小病變和膜性腎病各2例、局灶節(jié)段硬化1例。,單純性血尿,35,我國上海市兒童醫(yī)

12、院50例活檢結果，系膜增生性腎炎27例(54%)、IgA腎病7例(14%)、輕微病變7例(14%)、局灶節(jié)段性腎炎6例(12%)、IgM腎病3例(6%)。提示在我國單純性血尿以系膜增生性病變?yōu)槎嘁姟?單純性血尿,36,1968年由Berger首先報道，故又名Berger氏病。IgA腎病作為一種獨立疾病，與其他腎臟疾病的臨床、病理特征均不同，為各類原發(fā)性腎小球疾病中最常見 IgA腎病(IgAN)是一免疫病理學診斷病名，其特征是腎小球系膜區(qū)有彌漫性的IgA沉著，這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生。臨床上常以發(fā)作性短暫肉眼血尿和鏡下血尿為其特點,IgA腎病,37,發(fā)病率：日本、法國、意大

13、利、澳大利亞占所有原發(fā)性腎小球疾病的18%40%，美國、英國、加拿大占2%10%。中國成人報道占原發(fā)性腎小球疾病的26%34%。兒科占腎活檢標本的7.3%。 提示：發(fā)病可能與環(huán)境因素和遺傳因素有關,IgA腎病,38,臨床表現(xiàn),IgA腎病者6歲以上兒童占96.4%(162/168)， 6歲以下僅占極少數(shù) IgA腎病臨床表現(xiàn)多樣，可從無癥狀的尿異常到 腎功能不全,IgA腎病,39,臨床表現(xiàn),孤立性血尿型 孤立性蛋白尿型 急性腎炎型 遷延性腎炎型 腎病綜合征型 急進性腎炎型 慢性腎炎型,IgA腎病,40,實驗室檢查,尿檢查：鏡下紅細胞數(shù)個或滿視野，常見紅細胞管型。尿蛋白少量，一般少于1g/24小時。

14、尿紅細胞形態(tài)多為非均一型，極少數(shù)為均一型 血生化檢查：血沉、補體C3、血尿素氮、肌酐一般正常。腎病綜合征表現(xiàn)者血清蛋白降低。 成年患者30%50%的血清IgA增高，而兒童患者僅8%16%增高。所以血清IgA增高對IgA腎病診斷意義不大。部分病人血清可檢出IgA免疫復合物,IgA腎病,41,診 斷,上呼吸道或腸道等感染期出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下 血尿,排除其他原因所致的血尿 腎活檢在毛細血管壁以及系膜區(qū)見到以IgA為主的免 疫球蛋白沉積,排除其他疾病，包括繼發(fā)性IgA腎病 改變的過敏 性紫癜性腎炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和 慢性肝病等,IgA腎病,42,鑒別診斷,家族性良性血尿 非IgA系膜增生性腎炎

15、Alport綜合征 慢性腎炎急性發(fā)作,IgA腎病,43,治 療,預防性抗生素或摘除扁桃體，可減少肉眼血尿的發(fā)作， 但對進行性腎衰的是否有益尚無肯定結論 病理表現(xiàn)較嚴重的IgA腎病選用糖皮質激素或免疫抑制劑治 療，部分病兒蛋白尿和血尿減少或消失，但仍可再次復發(fā) 苯妥英鈉 ：可降低血清IgA水平，減少肉眼血尿發(fā)作， 對病理改變無顯著影響 強力霉素：據(jù)報道可延緩腎衰竭的發(fā)生,IgA腎病,44,維生素E ：血尿和蛋白尿減少，且可減緩腎功能的惡 ACEI類：可使尿蛋白減少，延緩腎病理進展 有廣泛新月體形成，臨床表現(xiàn)為急進性腎衰竭：可用甲基 潑尼松龍、環(huán)磷酰胺等沖擊治療；血漿置換清除循環(huán)IgA免 疫復合物

16、 血尿為表現(xiàn)者：可用中藥如茜草、旱蓮草、仙鶴草、 益母草、白花蛇舌草、紫珠草、白茅根、穿山甲、丹參、 牡蠣、田三七粉、黃芪、白術、防風、銀花、連翹等,IgA腎病,治 療,45,預 后,本病預后一般較好 有報告80%病例持續(xù)存在血尿和蛋白尿數(shù)十年而不出現(xiàn) 腎衰竭，50%的病例5年內可自行緩解 日本報告241名IgA腎病兒童，從發(fā)病隨訪5、10、 15年分別有5%、6%、11%患兒發(fā)展成慢性腎功能不全 但亦有研究顯示，隨訪20年后兒童期起病的患者約 30%進入終末期腎臟病，是導致終末期腎病最主要 的病因之一。,IgA腎病,46,預 后,發(fā)病年齡小的比年齡大的預后好，有肉眼血尿者比 無肉眼血尿者預后

17、好，尿蛋白1g/d者預后較差 腎臟病理呈彌漫性系膜增生、腎小球硬化、新月體 形成或球囊粘連，伴中度或重度小管-間質病變， 上皮下有電子致密物沉積或腎小球基膜有溶解者 預后不良,IgA腎病,47,Alport綜合征,本病臨床以腎小球性血尿，神經(jīng)性耳聾，眼異常，進行性腎功能不全，病理以電鏡下腎小球基膜增厚，撕裂，分層為特點,48,遺傳方式 ： 編碼型膠原5鏈的基因COL4A5突變的X連鎖顯性遺傳型； 編碼型膠原5鏈的基因COL4A5和編碼型膠原6鏈的基因COL4A6均突變的X連鎖顯性遺傳型； 編碼型膠原3鏈的基因COL4A3或編碼型膠原4鏈的基因COL4A4突變的常染色體隱性遺傳型； 尚未確定突變

18、基因類型的常染色體顯性遺傳型,Alport綜合征,49,Alport綜合征根據(jù)臨床表現(xiàn)、陽性家庭史以及電鏡下組織的特殊病理變化可作出診斷，其中腎組織的電鏡檢查一直被認為是確診該病的重要和唯一的依據(jù)。 Flinter等認為如果血尿或慢性腎衰或二者均有的患者，再符合如下四項的三項便可診斷：血尿或慢性腎衰家族史；腎活檢電鏡檢查有典型病變；進行性感音神經(jīng)性耳聾；眼病變,Alport綜合征,診 斷,50,薄基膜腎?。═BMN）,Thin basement membrane nephrology (TBMN) 病理檢查以腎小球基膜彌漫性變薄為特征的一種遺傳性腎臟疾病。 又稱家族性血尿或家族性良性血尿，臨床

19、表現(xiàn)為持續(xù)鏡下血尿，間歇肉眼血尿。肉眼血尿常發(fā)生于呼吸道感染之后。血壓、腎功能正常，不伴蛋白尿。 TBMN在持續(xù)性鏡下血尿患者中發(fā)生率為26%-51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中發(fā)生率為10%，占孤立性鏡下血尿11.5%，占腎活檢病理3.7%-17.8%,51,遺傳方式及確切的發(fā)病機制尚不清楚，多數(shù)學者認為TBMN為常染色體顯形遺傳性疾病，亦可以呈常染色體隱性遺傳。 通過基因連鎖分析，進一步將TBMN致病基因定位第二號常染色體COL4A3/COL4A4基因區(qū)域，有報道TBMN與COL4A3/COL4A4基因突變有關,薄基膜腎?。═BMN）,52,有人認為Alport與薄基膜腎病可能是同一基因不同分

20、子缺陷導致的輕重不一的臨床癥候群。 但TBMN患者腎小球基膜型膠原3、4和5鏈蛋白質無異常表達不支持,薄基膜腎病（TBMN）,53,治療： 本病無特殊治療。 預后好，極少發(fā)生腎衰竭,薄基膜腎?。═BMN）,54,球門血管病,球門血管病主要指從腎門至腎小球各級血管的異常，主要為畸形或瘺（renal arteriovenous malformation and fistula, RAVMF），其發(fā)生率約為0.049%。 先天性指因為發(fā)育因素導致腎盂黏膜下固有層的動靜脈主干及葉間血管間的異常連接，導致血管的異常粗大、扭曲或團狀結節(jié)狀、叢狀、線圈狀改變。 獲得性常是由于炎癥、腫瘤、外傷或手術所致，約占

21、RAVMF的70%以上，Maldonado等報道經(jīng)皮腎穿者48%出現(xiàn)RAVMF。,55,球門血管病,近年國外兒科報道在無癥狀血尿患兒部分腎活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)有部分病例在腎小球出入球小動脈壁有C3沉積，個別還可有IgM和C4沉積。腎小球系膜可輕度增生，局灶硬化，小動脈壁透明樣變纖維性內膜增厚等。 其發(fā)病機制尚不清楚，可能有局部凝血活性增加和血小板活化。在成人可有肝素凝血酶凝血時間延長和血中5-羥色胺(serotonin)增高。,56,球門血管病,臨床表現(xiàn)取決于畸形血管的大小、部位及程度。 輕者可無任何癥狀，僅在腎血管造影時發(fā)現(xiàn)。 如果肉眼血尿嚴重，持續(xù)時間長，血漿蛋白可大 量流失到尿中而出現(xiàn)蛋白尿

22、、低蛋白血癥等表現(xiàn) 有的病例還伴有腰痛及患側腎區(qū)叩擊痛。 少數(shù)畸形嚴重者可血壓升高，甚至同時由于靜脈 回心血量增加，心輸出量增大而導致心臟功能衰竭,57,球門血管病,診斷： 本病診斷不易，臨床上出現(xiàn)反復肉眼血尿，甚至血塊，尿中紅細胞為正常形態(tài)，排除各種常見的泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缃Y石、腫瘤、感染）后應考慮本病，確診需影像學檢查證實。選擇性數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)異常的血管影像是診斷本病的關鍵。 治療：本病治療取決于血管病變嚴重程度，輕者不需治療，重者引起貧血、高血壓等表現(xiàn)則可行腎動脈栓塞治療或外科手術。,58,胡桃夾現(xiàn)象與血尿,胡桃夾現(xiàn)象(Nutckacker syndrome)是指左腎靜脈受壓引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀 臨床特點:臨床主要表現(xiàn)為血尿伴或不伴腰痛，也有表現(xiàn)為直立性蛋白尿的報道; 運動后癥狀加重；為非腎小球性血尿；尚可出現(xiàn)睪丸或卵巢的靜脈淤血，左側精索靜脈曲張；B超或CT示左腎靜脈受壓；膀胱鏡下可見血尿來自左輸尿管一側；IVP可見輸尿管周曲張靜脈的壓跡,59,胡桃夾現(xiàn)象與血尿,國內曾有認為B超或CT檢查左腎靜脈遠端管徑大于近端3倍作為診斷標準，但發(fā)現(xiàn)正常兒童檢出率可達10%，而腎小球疾病患兒檢出率也高達30%，且多數(shù)報道不能提出血尿是否來自左輸尿管。 故單憑B超