1、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),1,定義,急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）是特發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的一種，兒童多見，但亦可發(fā)生于任何年齡。 依據(jù)國際兒童多發(fā)性硬化研究組（International Pediatric MS Study Group, IPMSSG）的定義，ADEM是急性或亞急性起病的伴有腦?。ㄐ袨楫惓；蛞庾R障礙）表現(xiàn)的、影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個區(qū)域的首次發(fā)生的脫髓鞘疾病。,2,2020/9/5,分類,復(fù)發(fā)型,單相型,多相型,3,2020/9/5,病因,80%的患者發(fā)生在10歲以下的兒童,70-93%的患者

2、發(fā)病數(shù)周前有感染或疫苗接種史,平均發(fā)病年齡5.7歲，男: 女為2.3: 1,疫苗接種后的發(fā)病率為：post-measles ADEM 1:1000到1:20,000，麻疹疫苗接種后發(fā)病率最高,醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致ADEM的發(fā)生，如腎移植、應(yīng)用腦組織提取物、試驗(yàn)治療AD的A42疫苗,ADEM的發(fā)生是年齡相關(guān)的，兒童更多見，原因不明，可能與兒童CNS髓鞘發(fā)育不成熟或免疫應(yīng)答與成人不同有關(guān),4,2020/9/5,病理改變,主要病理改變?yōu)榇竽X、腦干、小腦、脊髓有播散性的脫髓鞘改變,1,腦室周圍的白質(zhì)、顳葉、視神經(jīng)較著,2,脫髓鞘改變往往以小靜脈為中心,3,4,5,6,小靜脈有炎性細(xì)胞浸潤,其外層有以單個

3、核細(xì)胞為主的圍管性浸潤，即血管袖套,靜脈周圍白質(zhì)髓鞘脫失，并有散在膠質(zhì)細(xì)胞增生,5,2020/9/5,免疫機(jī)制,目前的證據(jù)表明ADEM是自身T細(xì)胞激活導(dǎo)致針對髓鞘或其它自身抗原的一過性自身免疫反應(yīng)。 具體有可能與以下機(jī)制相關(guān)：,6,2020/9/5,分子模擬假說,病前常有病毒感染和疫苗接種支持這一理論，分子模擬假說認(rèn)為病原和宿主結(jié)構(gòu)的部分相似誘導(dǎo)T細(xì)胞激活，但不足以使其耐受；動物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)給健康動物注射髓鞘蛋白成分可誘發(fā)急性、慢性或復(fù)發(fā)緩解型的腦脊髓炎(EAE)。,7,2020/9/5,中樞感染作為觸發(fā)因素的假說,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后繼發(fā)自身免疫反應(yīng)，感染造成血腦屏障破壞，導(dǎo)致中樞相關(guān)的自身抗原釋

4、放入血，經(jīng)淋巴器官加工處理，打破T細(xì)胞的耐受，導(dǎo)致針對中樞的變態(tài)反應(yīng)。,8,2020/9/5,細(xì)胞因子的影響,在ADEM患者的腦脊液中發(fā)現(xiàn)IL-4、IL-10、TNF-升高，外周血中髓鞘反應(yīng)性T細(xì)胞數(shù)比正常人增高十倍以上，產(chǎn)生IFN-的CD3+的T細(xì)胞數(shù)量增加，而產(chǎn)生IL-17的CD4+的T細(xì)胞數(shù)并不升高，后者在MS患者中可顯著升高,9,2020/9/5,抗體的作用,在ADEM患者血清中可檢測到髓鞘堿性蛋白（MBP）抗體和髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體，后者在兒童更多見，經(jīng)治療后MOG抗體多消失，若持續(xù)存在，患者最終多轉(zhuǎn)變?yōu)镸S,10,2020/9/5,臨床表現(xiàn),1、ADEM多發(fā)生在病毒

5、感染后的2天到4周，少數(shù)發(fā)生在疫苗接種后，部分患者病前無誘因。 2、表現(xiàn)為多灶性神經(jīng)功能異常，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛受累，可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)錐體束征（60-95%），急性偏癱（76%），共濟(jì)失調(diào)（18-65%），顱神經(jīng)麻痹（22-45%），視神經(jīng)炎（7-23%），癲癇（13-35%），脊髓受累（24%），偏身感覺障礙（2-3%），言語障礙（5-21%），并且多伴有意識障礙。,11,2020/9/5,臨床表現(xiàn),3、發(fā)熱和腦膜刺激征亦常見，繼發(fā)于腦干損害或意識障礙的呼吸衰竭發(fā)生率為11-16%。 4、ADEM較其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病更容易出現(xiàn)周圍神經(jīng)病。 5、急性出血性白質(zhì)腦炎(Acute hemo

6、rrhagic leukoencephalitis)，也稱為Weston-Hurst病，是ADEM的超急性變異型，表現(xiàn)為急性、快速進(jìn)展的、暴發(fā)性炎性出血性白質(zhì)脫髓鞘，多在1周內(nèi)死于腦水腫，或遺留嚴(yán)重后遺癥。,12,2020/9/5,輔助檢查,一、常規(guī)檢查： 1、腦脊液正?；虮憩F(xiàn)為細(xì)胞、蛋白增多； 2、病毒PCR檢測陰性； 3、OB多為陰性，或一過性陽性； 4、24小時鞘內(nèi)IgG合成率增高。,13,2020/9/5,輔助檢查,二、影像學(xué)表現(xiàn)： 1、MRI是最重要的診斷工具，T2和FLAIR相表現(xiàn)為片狀的邊界不清的高信號，多發(fā)、雙側(cè)不對稱。 2、病灶累及廣泛，包括皮層下、半卵圓中心、雙側(cè)半球的灰白

7、交界、小腦、腦干和脊髓。 3、丘腦和基底節(jié)常受累，病灶多不對稱。 4、胼胝體和腦室旁白質(zhì)較少受累，這些部位病變更易出現(xiàn)在MS。,14,2020/9/5,ADEM的頭顱MRI病灶形式,1、多發(fā)小病灶（3）甚至為全脊髓。隨訪MRI發(fā)現(xiàn)37-75%的患者病灶消失，25-53%的患者病灶改善，IPMSSG建議ADEM患者發(fā)病5年內(nèi)應(yīng)至少進(jìn)行2次隨訪以排除MS和其他疾病。,15,2020/9/5,診斷,由于缺乏特異性的生物標(biāo)記，ADEM的診斷建立在臨床和影像學(xué)特點(diǎn)上。 臨床符合：首次發(fā)生的急性或亞急性起病的多灶受累的脫髓鞘性疾病，表現(xiàn)為多癥狀并伴有腦病（行為異?；蛞庾R改變），激素治療后癥狀或MRI多數(shù)有

8、好轉(zhuǎn)，也可有殘存癥狀，之前沒有脫髓鞘特征的臨床事件，排除其他原因，3個月內(nèi)出現(xiàn)的新癥狀或原有癥狀波動應(yīng)列為本次發(fā)病的一部分,16,2020/9/5,診斷,神經(jīng)影像：局灶或多灶累及腦白質(zhì)為主的表現(xiàn)，且沒有提示陳舊白質(zhì)損害，腦MRI表現(xiàn)為大的（1-2厘米）、多灶位于幕上或幕下白質(zhì)、灰質(zhì)尤其基底節(jié)和丘腦，少數(shù)患者表現(xiàn)為單發(fā)孤立大病灶，脊髓可表現(xiàn)為彌漫性髓內(nèi)異常信號伴有不同程度強(qiáng)化。,17,2020/9/5,鑒別診斷,1、若為多灶腦實(shí)質(zhì)損害，需與MS、NMO譜病、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、紅斑狼瘡、白塞病、神經(jīng)結(jié)節(jié)病、橋本氏腦病、線粒體腦病、病毒性腦炎相鑒別； 2、若為雙側(cè)丘腦或紋狀體病灶，需與靜脈竇血

9、栓、急性壞死性腦病、雙側(cè)丘腦膠質(zhì)瘤、Leigh病、西尼羅河病毒腦炎、EB病毒腦炎、日本腦炎等鑒別； 3、若為雙側(cè)彌漫性白質(zhì)病灶，需與腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、中毒性白質(zhì)腦病、膠質(zhì)瘤病等鑒別； 4、若伴有瘤樣脫髓鞘病變需與星形細(xì)胞瘤鑒別。,18,2020/9/5,ADEM與病毒性腦炎,二者均可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙和精神行為異常，但病毒性腦炎為病毒侵犯腦實(shí)質(zhì)，腦實(shí)質(zhì)損傷的癥狀更重更突出，腦脊液檢查病毒抗體滴度增高或病毒PCR陽性，腦MRI表現(xiàn)以皮層損害為主，而ADEM除腦損害外可出現(xiàn)視神經(jīng)、脊髓和周圍神經(jīng)的損害，腦MRI表現(xiàn)為彌漫性的長T1、長T2異常信號，以白質(zhì)損害為主。二者對藥物治療反應(yīng)不同，病毒性

10、腦炎治療周期長、且易殘留認(rèn)知障礙，而ADEM對激素反應(yīng)多良好，預(yù)后較好。,19,2020/9/5,ADEM和MS,首次發(fā)病的MS和ADEM需要鑒別，國際小兒多發(fā)性硬化研究組發(fā)表了ADEM和MS的鑒別診斷共識： 1、ADEM發(fā)病年齡較小，男女性別無差異，MS發(fā)病年齡多在少年以后，女性多于男性； 2、ADEM多有前驅(qū)感染或疫苗接種，MS不一定有； 3、ADEM多有腦病癥狀，可有癲癇發(fā)作，MS很少有； 4、ADEM多為單相病程，MS多次發(fā)作；,20,2020/9/5,ADEM和MS,5、ADEM的MRI表現(xiàn)可見到灰白質(zhì)大片病灶，好轉(zhuǎn)后病變可消失或顯著減小，MS隨時間進(jìn)展多有復(fù)發(fā)和新發(fā)病灶出現(xiàn)； 6、

11、ADEM腦脊液白細(xì)胞常有不同程度增多，OB陰性，MS腦脊液白細(xì)胞很少超過50，OB陽性者多； 7、對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)ADEM優(yōu)于MS。,21,2020/9/5,ADEM 與NMO譜病,NMO的腦損害包括丘腦、間腦、三四腦室及側(cè)腦室旁，累及間腦和丘腦時可出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知障礙，因此首次發(fā)病的NMOSD伴有間腦或丘腦損害、或彌漫性腦白質(zhì)損害者，很難與ADEM鑒別，ADEM更易累及皮層灰質(zhì)、灰白交界，病灶散在、多發(fā)，而NMO多累及水通道蛋白周圍腦室-導(dǎo)水管-中央管旁組織；另外，NMOSD患者AQP-4Ab多陽性，而ADEM者多為陰性。,22,2020/9/5,ADEM與原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎,原發(fā)中

12、樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的特點(diǎn)包括：間斷或持續(xù)的頭痛，伴有局灶或多灶的神經(jīng)功能缺損，是慢性復(fù)發(fā)性疾病，可累及灰白質(zhì)，由于是小血管炎血管造影多正常，腦活檢有助于診斷。,23,2020/9/5,治療,激素應(yīng)用的藥物選擇、劑量和減量方法尚未統(tǒng)一，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)靜點(diǎn)甲強(qiáng)龍優(yōu)于地塞米松。 甲強(qiáng)龍的使用方法：20-30mg/kg (最大劑量不超過1g)/d，靜點(diǎn)3-5天，繼之以強(qiáng)的松1-2mg/kg/d口服1-2個星期，隨后逐漸減量，4-6周停用，若激素減量時間小于3周，將增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。,24,2020/9/5,治療,復(fù)發(fā)的患者激素使用的平均時間為3.2周，而未復(fù)發(fā)者的激素使用時間為6.3周。若激素不耐受或有使用禁忌，或效果不佳，IVIG是二線治療藥物， IVIG的使用方法：2g/kg（總量），分2-5天靜點(diǎn)。,25,2020/9/5,治療,血漿交換：主要是對體液免疫產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，可清除病理性抗體、補(bǔ)體和細(xì)胞因子，用于對激素?zé)o反應(yīng)的急性暴發(fā)性CNS脫髓鞘疾病，隔日進(jìn)行5-7次交換，