1、/ 85,1,胸 部 外 傷,/ 85,2,胸 部 解 剖,胸壁 軟組織 骨性： 胸椎、胸骨、肋骨 胸腔 肺 膈肌 胸膜 縱隔：心臟、心包、大血管、氣管、主支氣管、食管、 胸腺、神經(jīng)、胸導(dǎo)管,概 論 - 胸 部 解 剖,/ 85,3,概 論 - 胸 部 解 剖,前胸壁垂直線,前正中線 anterior median line,左胸骨線 left sternal line,左鎖骨中線 left midclavicular line,左胸骨旁線 left parasternal line,右胸骨線 right sternal line,右胸骨旁線 right parasternal line,右鎖

2、骨中線 right midclavicular line,胸骨角 sternal angle,/ 85,4,概 論 - 胸 部 解 剖,后正中線 脊柱旁線 肩胛線,后胸壁垂直線,posterior median line paravertebral line scapulary line,肩胛下角 inferior angle of scapula,/ 85,5,概 論 - 胸 部 解 剖,腋前線 anterior axillary line 腋中線 midaxillary line 腋后線 posterior axillary line,側(cè)胸壁垂直線,/ 85,6,概 論 - 胸 部 解 剖

3、,迷走神經(jīng) Vagus nerve,肺動脈干 pulmonary trunk,心包 pericardium,肺 lung,膈 Diaphragm,上腔靜脈 superior vena cava,胸 部 解 剖,/ 85,7,概 論 - 胸 部 解 剖,胸 部 解 剖,奇靜脈 azygos v.,肋間內(nèi)肌 Internal intercostal muscles,肋下肌 subcostales,胸導(dǎo)管 thoracic duct,肋間外肌 External intercostal muscles,/ 85,8,胸 膜 腔 負(fù) 壓,正常值 吸氣 -0.780.98KPa (-8-10cmH2O)

4、呼氣 -0.290.78KPa (-3-8cmH2O) 胸膜腔負(fù)壓的生理作用 1. 保證肺的擴(kuò)張 2. 促使靜脈血液向心回流 3. 保證氣體交換作用,概 論,/ 85,9,概 論,閉合性創(chuàng)傷 暴力擠壓、沖撞、鈍器打擊 開放性創(chuàng)傷 多由利器、火器造成 胸腹聯(lián)合傷 伴有腹部臟器損傷 復(fù)合創(chuàng)傷 伴有四肢、頭部等創(chuàng)傷,概 論,/ 85,10,與胸部損傷有關(guān)的病理生理改變,疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞 失血 肺與縱隔受壓 胸腔負(fù)壓受損 肺損傷 氣道阻塞 膈肌功能與膈肌破裂 縱隔和心臟壓塞,概 論,/ 85,11,主 要 癥 狀1/2,1. 胸痛 常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇 2. 呼吸困難 疼痛使胸廓活動

5、受限 氣管、支氣管被血液或分泌物堵塞 肺挫傷后肺水腫、瘀血 多根多處肋骨骨折，胸壁軟化，反常呼吸,概 論,/ 85,12,主 要 癥 狀2/2,3. 咯血 肺或支氣管損傷者 4. 血壓下降，休克 胸廓內(nèi)大量出血，血容量下降 縱隔移位和撲動，如反常呼吸和張力性氣胸，導(dǎo)致靜脈回流障礙 心包腔內(nèi)出血，心臟壓塞 胸膜肺休克,概 論,/ 85,13,體 征,1. 皮膚挫傷 2. 胸廓畸形 3. 反常呼吸 4. 皮下氣腫 5. 局部壓痛,概 論,6. 骨摩擦音 7. 呼吸音改變 聽診呼吸音減低或消失 積氣-叩診呈鼓音 積血-叩診呈濁音 8. 循環(huán)系統(tǒng)改變 心臟移位,/ 85,14,診 斷,1. 病史 2.

6、 臨床表現(xiàn) 3. 體征 4. 診斷性穿刺 胸膜腔穿刺 心包穿刺 5. X線 有無骨折 有無積氣、積血 有無肺萎陷,概 論,/ 85,15,概 論,診 斷 性 穿 刺,心包,心包腔穿刺,胸膜腔穿刺,/ 85,16,治 療,輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口.,/ 85,17,治 療,重度: 1.保持呼吸道通暢 . 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。,/ 85,18,治 療,保持呼吸道通暢 1). 鼓勵病人咳嗽，咳痰 2). 使用祛痰藥, 霧化吸入 3). 鼻導(dǎo)管吸痰, 環(huán)甲膜注射 4). 纖支鏡吸痰 5)

7、. 氣管內(nèi)插管或氣管切開,/ 85,19,休克的防治:, 迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫 血胸 排血減壓，補(bǔ)充血容量(輸血) 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,/ 85,20,胸壁浮動與反常呼吸的防治,1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍 2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引 3). 清除呼吸道分泌物 4). 氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸 5). 抗感染,/ 85,21,胸部損傷開胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1). 胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血; 2).心臟大血管損傷; 3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂;

8、5).胸腹聯(lián)合傷; 6).胸壁大塊缺損; 7).胸內(nèi)存留較大異物.,/ 85,22,肋 骨 骨 折Fracture of rib,/ 85,23,病 因,1. 直接暴力 2. 間接暴力 3. 老年性骨折（咳嗽、 打噴嚏） 4. 病理性,肋 骨 骨 折,/ 85,24,肋 骨 骨 折,肋骨骨折受不同外力影響所發(fā)生骨折移位的方向,直接暴力-向內(nèi)骨折,間接暴力-向外骨折,/ 85,25,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 較少發(fā)生骨折 4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折。 11、12肋： 較少發(fā)生骨折。,/ 85,26,分 類,1. 單根單處 2. 單根多處 3. 多根

9、單處 4. 多根多處,肋 骨 骨 折,/ 85,27,肋 骨 骨 折,多根多處肋骨骨折示意圖,/ 85,28,病理生理 Pathophysiology,多根多處肋骨骨折: 胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。 反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸,/ 85,29,肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸,多根多處肋骨骨折,胸壁失去支撐形成軟化區(qū),兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡,反常呼吸,縱隔撲動 mediastinal flutter,靜脈回流減少,通氣量減少,引起缺氧和二氧化碳滯留,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭,連枷胸病理生理改變,

10、/ 85,30,肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸,吸氣相,呼氣相,吸氣時胸壁內(nèi)凹 患側(cè)胸腔壓力健側(cè) 縱隔移向健側(cè),呼氣時胸壁外凸 患側(cè)胸腔壓力健側(cè) 縱隔移向患側(cè),/ 85,31,臨 床 表 現(xiàn),1. 疼痛 2. 咯血 3. 呼吸困難 4. 肺炎或肺不張,肋 骨 骨 折,/ 85,32,診 斷,1. 外傷史 2. 局部疼痛 3. 擠胸試驗(+) 4. 反常呼吸 paradoxical respiration 5. X線檢查,肋 骨 骨 折,/ 85,33,肋骨骨折X線,/ 85,34,多發(fā)肋骨骨折X線,/ 85,35,肋骨骨折CT片,/ 85,36,肋骨骨折B超,/ 85,37,并 發(fā) 癥,1.

11、氣胸 pneumothorax 2. 血胸 hemathorax 3. 連枷胸 flail chest 4. 皮下、縱隔氣腫 subcutaneous/mediastinal emphysema 5. 胸腔內(nèi)感染,肋 骨 骨 折,/ 85,38,肋 骨 骨 折,肺損傷,氣胸,血胸,/ 85,39,肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸,連枷胸X線,/ 85,40,肋 骨 骨 折 - 連 枷 胸,連枷胸CT,/ 85,41,左側(cè)血胸X線,/ 85,42,肋 骨 骨 折,皮下氣腫,縱隔氣腫,皮下、縱隔氣腫,/ 85,43,治 療,單處：減輕疼痛、固定胸壁、預(yù)防并發(fā)癥 多處： 1. 厚敷料包扎 2. 軟化區(qū)

12、外固定 3. 手術(shù)內(nèi)固定 4. 呼吸器內(nèi)固定 預(yù)防感染：1. 抗生素；2. 祛痰藥 清創(chuàng)：開放性 胸腔引流：胸膜破損,肋 骨 骨 折,/ 85,44,肋 骨 骨 折,胸壁固定,/ 85,45,創(chuàng) 傷 性 氣 胸traumatic pneumothorax,/ 85,46,氣胸示意圖,正常肺,空氣進(jìn)入胸膜腔，肺組織萎陷,/ 85,47,分 類,共分三類： 1. 閉合性氣胸 closed pneumothorax 2. 開放性氣胸 open pneumothorax 3. 張力性氣胸 tension pneumothorax,創(chuàng) 傷 性 氣 胸,/ 85,48,病因 Etiology,1. 肺組織

13、、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔 2. 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔,/ 85,49,1. 閉合性氣胸,閉合性氣胸： 肺、支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 閉 合 性 氣 胸,/ 85,50,臨床表現(xiàn)及診斷,閉合性氣胸： 少量：肺萎陷30%，癥狀不明顯 中量：3050% 大量：50%，癥狀明顯 胸悶、呼吸短促； 傷側(cè)呈鼓音； 呼吸音降低或消失； X線,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 閉 合 性 氣 胸,/ 85,51,治 療,閉合性氣胸： 30% 穿刺抽氣 50% 可作胸腔引流,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 閉 合 性 氣 胸,/ 85,52,

14、2. 開放性氣胸,開放性氣胸 胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔內(nèi),創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸,/ 85,53,2. 開放性氣胸,開放性氣胸 a.縱隔撲動 b.氣體異常流動 c.靜脈回流障礙,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸,/ 85,54,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸,吸氣時，空氣由胸壁裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，空氣由胸壁裂口逸出,吸氣相,呼氣相,開 放 性 氣 胸,/ 85,55,病理生理 pathophysiology,1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導(dǎo)致呼吸功能障礙。 2).縱隔撲動： 回心血量減少，

15、循環(huán)功能障礙。 3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換， 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。,/ 85,56,臨床表現(xiàn)及診斷,開放性氣胸： 創(chuàng)口； 創(chuàng)口處氣流聲； 呼吸困難； 紫紺； 血壓下降甚至休克； 縱隔移位 X線,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸,/ 85,57,治 療,開放性氣胸： 1) 封閉傷口 2) 胸腔引流 3) 預(yù)防張力性氣胸 4) 清創(chuàng),創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 開 放 性 氣 胸,/ 85,58,3. 張力性氣胸,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張

16、 力 性 氣 胸,/ 85,59,病因 Etiology,1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂,/ 85,60,3. 張力性氣胸,胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓 活瓣作用：氣體易進(jìn)難出 胸膜腔壓力增高，壓迫縱隔及健側(cè)肺，影響循環(huán)及氣體交換 皮下氣腫,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸,/ 85,61,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸,吸氣時空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔,呼氣時，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無法出去,吸氣相,呼氣相,張 力 性 氣 胸,/ 85,62,高壓性 -極度呼吸困難； -煩躁或神志不清 -明顯紫紺呼吸運動減弱； -大汗淋漓； -

17、脈搏細(xì)數(shù)； -血壓下降；,臨床表現(xiàn)及診斷,-胸廓飽滿； -縱隔移位； -皮下氣腫； -抽氣后壓力下降后再回升 - X線,創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸,/ 85,63,治 療,張力性氣胸： 1) 急救：排氣減壓 2) 按開放性處理 3) 皮下氣腫的處理 預(yù)防感染及并發(fā)癥： 抗生素；祛痰藥；鼓勵咳嗽；改善循環(huán),創(chuàng) 傷 性 氣 胸 - 張 力 性 氣 胸,/ 85,64,左側(cè)氣胸X線,氣胸線,/ 85,65,右側(cè)氣胸X線,/ 85,66,左側(cè)大量氣胸X線,大量氣胸，肺壓縮至肺門,/ 85,67,右側(cè)大量氣胸X線,/ 85,68,氣胸CT片,/ 85,69,血 胸 hemathorax,

18、/ 85,70,出 血 來 源,1.肺裂傷 2.肋間血管 3.胸廓內(nèi)血管 4.心臟 5.胸內(nèi)大血管 主動脈及其大分支 肺動脈及其分支,血 胸,/ 85,71,肺裂傷,胸廓內(nèi)動脈,肋間血管,上腔靜脈,右心房,出 血 來 源,血 胸,/ 85,72,病 理 生 理,1.肺萎陷 2.低血容量 3.縱隔移位 mediastinal shift 4.機(jī)化 5.感染,血 胸,/ 85,73,病理生理 Pathophysiology,1. 大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移 嚴(yán)重地影響呼 吸和循環(huán)功能。 3. 短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機(jī)化，形成纖維 板，限制呼吸

19、運動，損害呼吸功能。 4. 血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進(jìn)入，易引起感 染，形成膿胸。,/ 85,74,臨 床 表 現(xiàn),根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。,血 胸,/ 85,75,臨 床 表 現(xiàn),少量 500ml 無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍,血 胸,/ 85,76,臨 床 表 現(xiàn),中等量 500-1000ml 面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù),血 胸,/ 85,77,臨 床 表 現(xiàn),大量 1000ml 休克，呼吸困難，縱隔移位,

20、血 胸,/ 85,78,臨 床 表 現(xiàn),1. 少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。,血 胸,/ 85,79,診 斷 Diagnosis,1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健 移，叩濁，呼吸音減弱或消失。 3. X線： 傷側(cè)胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時可見液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。,/ 85,80,進(jìn)行性血胸,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。 2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。 3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。 4.胸腔

21、穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。 5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。,/ 85,81,血 胸,無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生 傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血氣胸），在2天以后，有的達(dá)第18天才出現(xiàn)血胸（或血氣胸） 發(fā)生率約為112% 最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量 閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動時 異物或碎骨片由于感染或震動引起出血 遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量,遲 發(fā) 性 血 胸,/ 85,82,治 療,1. 補(bǔ)充血容量 2. 改善呼吸 3. 應(yīng)用抗生素 4. 穿刺或引流 5. 剖胸止血 6

22、. 凝固性血胸，清除積血及血塊,血 胸,/ 85,83,胸腔積血的發(fā)熱與血胸伴感染的鑒別,胸腔積血可引起中等度發(fā)熱和白細(xì)胞增高，須與血胸伴感染相鑒別： 血胸若發(fā)生感染則表現(xiàn)有高熱、白細(xì)胞明顯增高并伴有其他全身中毒癥狀。 細(xì)菌學(xué)法：積血涂片染色找到細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,/ 85,84,胸腔閉式引流,指征 1.氣胸 2.血胸 3.手術(shù) 4.膿胸 部位 排氣：鎖骨中線第二肋間 排液：腋中線68肋間 拔管： （1）24小時引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止漏氣24小時以后。,/ 85,85,血 胸,胸腔閉式引流,鎖骨中線第二肋間，用于排氣,腋中線第68肋間，用于排液,/ 85

23、,86,血 胸,胸腔引流瓶 單瓶 管口插入水面下4cm,4cm,與大氣相通,/ 85,87,血 胸,胸腔引流瓶 雙瓶 水封瓶管口插入水面下4cm,4cm,與大氣相通,水封瓶,/ 85,88,血 胸,與大氣相通,負(fù)壓吸引,胸腔引流瓶 三瓶 水封瓶管口插入水面下4cm 負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶管口插入水面下1020cm,1020cm,水封瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶,/ 85,89,一次性胸腔引流瓶,胸膜腔引流管,水封瓶,負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶,/ 85,90,創(chuàng) 傷 性 窒 息,創(chuàng) 傷 性 窒 息traumatic asphyxia,/ 85,91,創(chuàng)傷性窒息 頭、頸、 肩和上胸部擠壓傷, 引起上述部位毛細(xì)血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，迫

24、使靜脈血逆流至出血點,導(dǎo)致面頸上胸部皮膚紫斑, 眼結(jié)膜淤血. 重者引起顱內(nèi)出血導(dǎo)致昏迷。,/ 85,92,創(chuàng)傷性窒息,/ 85,93,創(chuàng)傷性窒息,/ 85,94,創(chuàng) 傷 性 窒 息,臨床表現(xiàn)： 頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜出血性淤點或淤斑。 眼球深部組織出血或視網(wǎng)膜血管破裂出血。 顱內(nèi)輕微的點狀出血和腦水腫產(chǎn)生缺氧。 若發(fā)生顱內(nèi)血腫則引起偏癱和昏迷。 重傷者可發(fā)生窒息、心搏驟停。,/ 85,95,創(chuàng) 傷 性 窒 息,創(chuàng) 傷 性 窒 息,治療： 對癥治療，半臥位休息 保持呼吸道通暢、吸氧 適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜 應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染 對于合并損傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施，包括防治休克、血氣胸的處理、及時的開顱或剖腹手術(shù) 預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱腦及其他臟器損傷的嚴(yán)重程度,/ 85,96,肺 爆 震 傷,肺 爆 震 傷burst injury of lung,/ 85,97,肺爆震傷 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血, 小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。,/ 85,98,肺 爆 震 傷,肺 爆 震 傷,臨床表現(xiàn)： 輕度： 僅有短暫的胸痛、胸