1、1,第三十二章 常見(jiàn)器官移植手術(shù)的麻醉Organ Transplantation,2,掌握：麻醉藥選擇的三個(gè)原則和麻醉管理要點(diǎn) 熟悉：腎移植病人的病理生理特點(diǎn)、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，掌握腎移植病人麻醉處理原則 了解：原位肝移植手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備和麻醉處理要點(diǎn),教學(xué)大綱,3,腎移植手術(shù)的麻醉,前言 1954年Murry開(kāi)展了第一例腎移植(Kidney transplantation)手術(shù)成功?，F(xiàn)在全球每年施行腎移植超過(guò)3萬(wàn)例次，最長(zhǎng)有功能存活已超過(guò)32年，是目前存活率最高和存活時(shí)間最長(zhǎng)的一種器官移植 適應(yīng)癥（Indication）：慢性腎功能衰竭、長(zhǎng)期依賴(lài)透析治療的患者,4,5,6,一、腎移植術(shù)病人的特

2、點(diǎn),1.多為急、慢性腎炎患者，腎功能衰竭到不可逆的階段或是單腎或雙腎遭到意外的損傷 2.病人多體弱，靠間斷透析維持生存 3.常合并有高血壓、低蛋白血癥、凝血障礙及貧血、尿毒癥、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等,7,二 、病理生理特點(diǎn),1、循環(huán)系統(tǒng) 由于腎缺血、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，患者多有高血壓(Hypertension)，可能并發(fā)尿毒癥性心臟?。║remic cardiac disease），包括心肌病、左室肥大、冠狀動(dòng)脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發(fā)潛在性充血性心力衰竭（Potential congestive heart failure）及肺水腫（ pulmonar

3、y edema ）,8,2 、血液系統(tǒng) 由于骨髓受控制，紅細(xì)胞生成減少，易溶解的畸形紅細(xì)胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血（Anemia）, 程度與腎功能惡化相一致 由于尿毒癥使凝血功能發(fā)生障礙，肝病使凝血因子合成減少，透析時(shí)所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時(shí)間延長(zhǎng),9,3、電解質(zhì)及酸堿平衡的改變：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca+（Hypocalcemia）、高M(jìn)g+（Hypermagnesemia）及代酸（metabolic acidemia） 4、其它：胃腸功能紊亂；白細(xì)胞的生成及功能變化，易并發(fā)感染（Infection）；甲狀旁腺分泌亢進(jìn)，VitD 代謝異常及代酸可

4、使腎骨病形成，后者以?xún)和嘁?jiàn),10,三、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備,（一）、麻醉前評(píng)估 一般情況 針對(duì)腎功能衰竭病人的合并癥及其嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施 年齡 年齡以1545歲手術(shù)效果好，老、幼的腎移植存活率較低 其他并存疾病 如合并有心血管、肺、腦、肝等疾病病人，腎移植的危險(xiǎn)性倍增 免疫抑制狀態(tài)與感染 為防止排斥反應(yīng)，術(shù)前即應(yīng)開(kāi)始免疫抑制治療，但由此易并發(fā)感染，且可直接影響腎移植術(shù)的實(shí)施,11,（二）、麻醉前準(zhǔn)備 1.詳細(xì)了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質(zhì)、凝血機(jī)制情況并盡可能予以糾正 2.術(shù)前應(yīng)使血鉀降到正常范圍，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 3.術(shù)前血紅蛋白不應(yīng)低于80g/L，嚴(yán)重貧血者應(yīng)輸

5、去白細(xì)胞血，而不宜輸全血，因?yàn)檩斎笠资挂浦驳哪I發(fā)生超急排斥反應(yīng) 4.高血壓患者應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，以改善心功能 5.術(shù)前應(yīng)用免疫抑制劑，以防排斥反應(yīng) 6.麻醉前用藥可口服地西泮10mg，但不用阿托品,12,三、麻醉處理原則,可選擇全麻或連續(xù)硬膜外阻滯，以保證無(wú)痛、肌肉松弛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為原則。腎臟移植手術(shù)的麻醉選擇，國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用連續(xù)硬膜外阻滯，國(guó)外則采用全麻,13,1、麻醉藥選擇原則: 藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴(lài)腎；無(wú)腎毒性；藥物作用時(shí)間短 1.靜脈麻醉藥 首選異丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3g/kg），還可選依托咪酯、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖等 2.吸入麻醉藥 可用異氟烷、恩氟

6、烷、氧化亞氮或氟烷，但禁用具有腎毒性的甲氧氟烷,14,3.肌松藥 非去極化肌松藥，如羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨作用時(shí)間短暫，藥物作用消失快，對(duì)心血管的副作用小 阿曲庫(kù)銨的優(yōu)點(diǎn) 如果血清鉀濃度正常，應(yīng)用去極化肌松藥琥珀膽堿（1.01.5mg/kg），有助于氣管插管的順利進(jìn)行,15,4.局麻藥 可用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，均不加用腎上腺素，以防導(dǎo)致惡性高血壓的發(fā)生 5.術(shù)后鎮(zhèn)痛藥（Analgesics）：可肌注杜冷?。―olantin）、曲馬多（Tramal）、強(qiáng)痛定（Fortanoryn），可以考慮使用PCEA，效果好，維持時(shí)間長(zhǎng)，但要注意術(shù)后感染問(wèn)題,16,2、麻醉選擇 原則：保證無(wú)痛，肌肉松弛

7、、充分鎮(zhèn)靜、生命體征平穩(wěn)，無(wú)并發(fā)癥 1.連續(xù)硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia) 硬膜外對(duì)全身影響較小，肌松良好，避免了肌松藥的副作用，還可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滯平面較低，則對(duì)呼吸和心血管的抑制也較輕,17,連續(xù)硬膜外麻醉注意： 嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù) 穿刺置管應(yīng)輕巧 最后一次透析應(yīng)距手術(shù)時(shí)間至少24h 嚴(yán)格控制麻醉平面上界不宜超過(guò)T8 硬膜外麻醉下的補(bǔ)液較難掌握 一般宜置雙管，以求阻滯完善,18,2.全身麻醉(General Anesthesia) 多采用靜吸復(fù)合麻醉 可提供滿意無(wú)痛的手術(shù)條件、穩(wěn)定良好的肌松效果和充分的供氧 3.全身麻醉復(fù)合小劑

8、量連續(xù)硬膜外麻醉（Combined General and small doses of continuous epidural anesthesia) 4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（Combined Spinal and Epidural anesthesia ）,19,（一）麻醉管理 1.術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全、肌松滿意、呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定 2.恰當(dāng)輸液：若24h尿量超過(guò)1000ml者術(shù)中輸液可適當(dāng)放松，對(duì)少尿或無(wú)尿患者應(yīng)嚴(yán)格控制入量 3.在腎動(dòng)、靜脈吻合時(shí)可酌情輸入去白細(xì)胞血,四、麻醉管理及監(jiān)測(cè),20,4.血漿白蛋白能增加膠體滲透壓，對(duì)腎衰和水腫的病人有較好的療效，可少量（200ml）應(yīng)用 5.術(shù)中盡

9、可能不用血管活性藥，必要時(shí)可用多巴胺等有舒張腎血管作用的升壓藥 6.術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血等異常,21,7.術(shù)中特殊藥物的應(yīng)用： 預(yù)防排斥反應(yīng)：腎動(dòng)脈吻合后快速靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍10001500mg 血管吻合完畢、開(kāi)放循環(huán)時(shí)，快速靜脈滴注甘露醇100200ml；若移植腎排尿少時(shí)再給速尿4080mg靜脈滴注 8.作好處理緊急意外的準(zhǔn)備，如加壓輸血、急救復(fù)蘇的措施和術(shù)后即刻透析的準(zhǔn)備,22,（二）術(shù)中監(jiān)測(cè) 應(yīng)包括ECG、血壓、SpO2、CVP及體溫等，定時(shí)作血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予以糾正 （三）術(shù)后監(jiān)測(cè) 1.保持周?chē)h(huán)境消毒及空氣滅菌 2.加強(qiáng)抗感染及免疫抑

10、制治療，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施 3.加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng) 4.積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，促進(jìn)早日康復(fù),23,5.盡快恢復(fù)移植腎的功能，縮短初期無(wú)功能時(shí)間，術(shù)后早期應(yīng)繼續(xù)輔助呼吸，避免任何短暫的缺氧，移植腎早期如仍無(wú)功能，應(yīng)及時(shí)施行透析治療 6.免疫抑制藥的應(yīng)用 由于急性超排斥反應(yīng)可發(fā)生于器官移植的任何過(guò)程，為防止這類(lèi)反應(yīng)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程需采用免疫抑制治療,24,原位肝移植術(shù)的麻醉,肝移植術(shù)自1983年起正式作為治療終末期肝臟疾病的新方法，其病例數(shù)僅次于腎移植術(shù) 迄今我國(guó)已施行1000例以上，其中良性肝病移植后1年和3年的存活率已分別達(dá)85%和83%，達(dá)國(guó)際先進(jìn)水

11、平,25,供體、受體肝臟解剖示意圖,26,一、肝移植術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證,1.適應(yīng)證 肝硬變終末期肝功能衰竭；先天性淤膽疾??；硬化性膽道疾病等 2.絕對(duì)禁忌證 并存嚴(yán)重糖尿病感染；并存肺結(jié)核或肺感染；腎功能不全；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；心臟疾病等,27,28,二、肝移植病人的特點(diǎn),1.多為晚期肝病，肝功能很差 2.肝臟對(duì)缺血耐受很差，常溫下缺血超過(guò)15min肝細(xì)胞的酶活性即耗竭 3.病人常伴有肝功能不全、腹水、氧飽和度低、紫紺、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂和凝血機(jī)制障礙等 4.肝移植手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)、出血多 5.對(duì)麻醉耐受差,29,三、麻醉前準(zhǔn)備和麻醉方法,1.麻醉前準(zhǔn)備 盡可能糾正凝血功能障礙、貧血、低

12、蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等 2.麻醉方法 正確選擇麻醉用藥，盡量選擇對(duì)肝無(wú)毒性反應(yīng)及不在肝內(nèi)降解的藥物，麻醉方法以氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉為佳 3.術(shù)中監(jiān)測(cè)（見(jiàn)下圖）,30,31,四、手術(shù)方式與麻醉管理要點(diǎn),1.手術(shù)方式及目前常用的移植術(shù)式： （1）經(jīng)典原位肝臟移植(VVB)逐漸被背馱式、經(jīng)典非轉(zhuǎn)或者改良式經(jīng)典非轉(zhuǎn)流術(shù)式所代替 (2)隨著麻醉醫(yī)生穿刺技術(shù)和醫(yī)學(xué)材料的提高，從而提高VVB技術(shù)，使得VVB缺點(diǎn)得到改進(jìn)，發(fā)揮VVB的優(yōu)勢(shì)，使VVB變得操作簡(jiǎn)單、安全、副作用少等 (3)可以肯定不是所有的肝臟移植都需要VVB,2.背駝式的優(yōu)點(diǎn)： 背駝式肝移植是指保留受體下腔靜脈的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝

13、左靜脈共干和受體所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔靜脈遠(yuǎn)端自行縫扎 這樣受體在無(wú)肝期沒(méi)有阻斷下腔靜脈，無(wú)肝期可明顯縮短，由此而給病人帶來(lái)的一系列病理生理變化可大為減輕，可大大提高肝移植的療效,33,3.不同手術(shù)階段的麻醉管理要點(diǎn) 肝移植手術(shù)期間的麻醉處理可分為切肝期（病肝分離期）、無(wú)肝期、移植肝部分循環(huán)恢復(fù)期和循環(huán)完全恢復(fù)期等四個(gè)階段：,34,(1).切肝期 切肝期從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始，到鉗夾門(mén)靜脈、下腔靜脈和肝動(dòng)脈、阻斷肝臟全部血流為止 由于切除病肝時(shí)有豐富的側(cè)支循環(huán)及粘連，分離病肝過(guò)程中容易發(fā)生出血和滲血，因此通常伴有連續(xù)不斷的液體交換和失血 此時(shí)需要快速補(bǔ)足血容量，預(yù)防低血容量休克及代謝

14、性酸中毒的發(fā)生,35,(2).無(wú)肝期 無(wú)肝期以阻斷肝臟全部血流作為開(kāi)始，而以開(kāi)放這些大血管和再灌注供體肝為止 此階段通常持續(xù)4560min，該期特征表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)和酸堿平衡的顯著變化 可能出現(xiàn)血壓下降、低血糖；低血鈣、酸血癥、凝血功能障礙及低溫、少尿等 當(dāng)下腔靜脈阻斷后，應(yīng)快速?gòu)纳现斎胄迈r血，以維持血壓正常,36,(3).移植肝部分循環(huán)恢復(fù)期 即肝上下腔靜及門(mén)靜脈吻合完畢，移植肝的大部分血液與受體相通 此期由于瘀血所致的胃腸道內(nèi)大量酸性產(chǎn)物及腸道內(nèi)毒性物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，可能出現(xiàn)代謝性酸中毒、凝血障礙、體溫下降、心律失常、高血鉀及低血壓等 應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化，以便及時(shí)處理,37,(4).循環(huán)完全恢復(fù)期 指全部血管吻合完畢，肝上下腔靜脈開(kāi)放，移植肝血循環(huán)完全建立 此期由于下肢瘀血大量回心，可引起