1、1,八項(xiàng)互助保障計(jì)劃介紹,北京辦事處共開展八項(xiàng)職工互助保障計(jì)劃 其中：兩項(xiàng)市總工會(huì)免費(fèi)贈(zèng)送的保障計(jì)劃 六項(xiàng)保費(fèi)型保障計(jì)劃,市總工會(huì)為北京市全體工會(huì)會(huì)員免費(fèi)提供一份 在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃 非工傷意外傷害及家財(cái)火災(zāi)損失互助保障計(jì)劃 在職女職工特殊疾病互助保障計(jì)劃 在職職工重大疾病互助保障計(jì)劃 在職職工意外傷害互助保障計(jì)劃 在職職工子女意外傷害互助保障計(jì)劃 在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃 在職職工住院津貼互助保障計(jì)劃,1.在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃 為進(jìn)一步提高全市在職職工的醫(yī)療保障水平，降低職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，逐步建立健全普惠制職工互助保障長效機(jī)制，增強(qiáng)職工群眾生活幸福指數(shù)，2012年4月開展在職職工醫(yī)

2、療互助保障計(jì)劃。,兩項(xiàng)免費(fèi)保障計(jì)劃,保障對(duì)象應(yīng)具備如下條件： 參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 所在單位向市總上解工會(huì)經(jīng)費(fèi)； 持有京卡互助服務(wù)卡的在職職工享受本計(jì)劃保障。 保障待遇,北京市總工會(huì)面向全市工會(huì)會(huì)員發(fā)放京卡互助服務(wù)卡，該卡搭載服務(wù)內(nèi)容包括： 互助保障、法律咨詢、職業(yè)介紹、優(yōu)惠體檢、優(yōu)惠健身、優(yōu)惠購書等。其中，互助保障內(nèi)容是指由北京市總工會(huì)向持卡人免費(fèi)提供一份非工傷意外傷害及家庭財(cái)產(chǎn)（火災(zāi)）損失互助保障計(jì)劃以及在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃。,保障責(zé)任,依據(jù)北京市醫(yī)保認(rèn)可醫(yī)療機(jī)構(gòu)開據(jù)的“北京市門診收費(fèi)專用收據(jù)”、“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用清單”，針對(duì)其中由個(gè)人承擔(dān)“自付一”超過起付線部分的費(fèi)用可享受

3、醫(yī)療補(bǔ)助。最高補(bǔ)助100653元，按季度進(jìn)行支付。 具體保障內(nèi)容分三類：,1.門診醫(yī)療費(fèi)用互助金計(jì)算公式： “自付一”金額 起付線(1800元) 20% 2.住院醫(yī)療費(fèi)用互助金計(jì)算公式： “自付一”金額起付線（1300或650元） 20% 跨年度住院計(jì)算公式： “自付一” 金額起付線（1300或650元）住院總天數(shù)年有效責(zé)任天數(shù)20% 3.門診、住院醫(yī)療費(fèi)用封頂線以上： 互助金封頂線以上達(dá)到5萬元，可享受40%互助金，最高報(bào)銷額2萬元； 5萬元到10萬元部分，可享受60%計(jì)算互助金，最高報(bào)銷額3萬元； 10萬元到15萬元部分，可享受80%互助金，最高報(bào)銷額4萬元。,在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃理賠

4、流程圖,北京辦事處將京卡互助卡會(huì)員和交費(fèi)參保職工的信息上傳給社保中心進(jìn)行醫(yī)療信息篩選,社保中心定期反饋門診、住院醫(yī)療費(fèi)用信息給北京辦事處,北京辦事處對(duì)上報(bào)的職工醫(yī)保理賠申請(qǐng)資料與社保中心反饋的職工門診、住院醫(yī)療信息進(jìn)行復(fù)核審批,北京辦事處將已復(fù)核審批的互助金額，轉(zhuǎn)賬打入受益職工的京卡互助服務(wù)卡賬戶或相應(yīng)銀行卡賬戶,職工本人向所在單位工會(huì)申請(qǐng)領(lǐng)取互助金，填寫在職職工醫(yī)療互助保障計(jì)劃領(lǐng)取互助金申請(qǐng)表,職工所在單位工會(huì)審核職工醫(yī)療理賠申報(bào)資料上報(bào)代辦處，經(jīng)代辦處匯總上傳到北京辦事處,互助金撥付到京卡互助服務(wù)卡或相應(yīng)銀行卡賬戶,2.非工傷意外傷害及家財(cái)火災(zāi)損失互助保障計(jì)劃,保障對(duì)象應(yīng)具備如下條件：,參

5、加工會(huì)組織的工會(huì)會(huì)員； 年齡在16周歲至法定退休年齡的北京市在職職工； 保障待遇,非工傷意外傷害及家庭財(cái)產(chǎn)（火災(zāi)）損失互助保障計(jì)劃 理賠流程圖,提供申請(qǐng)理賠資料，報(bào)本級(jí)工會(huì),10個(gè)工作日,本級(jí)工會(huì)審核會(huì)員個(gè)人申請(qǐng)資料并出具證明， 報(bào)會(huì)員信息采集匯總單位工會(huì)（互助保險(xiǎn)代辦處） 。,會(huì)員信息采集匯總單位工會(huì)（互助保險(xiǎn)代辦處） 審核并簽署意見，報(bào)互助保險(xiǎn)北京辦事處,北京辦事處將賠付金匯至職工個(gè)人京卡服務(wù)卡內(nèi),會(huì) 員 出 險(xiǎn),互助保險(xiǎn)北京辦事處 審核申報(bào)資料（資料完整），并做出賠付決定。,申請(qǐng)非工傷意外及家財(cái)（火災(zāi)）救助金所需資料,（一）申請(qǐng)非工傷意請(qǐng)外身故、傷殘所需資料 基層工會(huì)出具的工會(huì)會(huì)員出險(xiǎn)證

6、明； 基層工會(huì)填寫“出險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告書”； 出險(xiǎn)會(huì)員的身份證、工會(huì)會(huì)員證、京卡互助服務(wù)卡復(fù)印件； 出具由被保障人簽名的救助金取申請(qǐng)書； 本市二級(jí)以上醫(yī)院（含二級(jí)）出具的診斷證明、病歷及其它證明材料；如會(huì)員自遭受意外傷害之日起經(jīng)過一百八十天，治療仍未結(jié)束，則按一百八十天的治療情況經(jīng)市總指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定，確定殘疾程度；如發(fā)生交通事故，需提供交通部門的“事故證明”。 如發(fā)生非工傷意外事故造成死亡者，需由本市二級(jí)以上醫(yī)院（含二級(jí)）出具的死亡證明及公安部門出具的戶口注銷證明。 單位因公派出人員、在外阜發(fā)生非工傷意外造成殘疾、死亡者，需提供當(dāng)?shù)厥?、縣醫(yī)院出具的診斷證明及其他證明材料。,8,（二）申請(qǐng)家財(cái)火災(zāi)

7、損失救助金所需資料 基層工會(huì)出具的工會(huì)會(huì)員出險(xiǎn)證明； 基層工會(huì)填寫“出險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告書”； 出險(xiǎn)職工身份證、工會(huì)會(huì)員證、京卡互助服務(wù)卡的復(fù)印件； 出具由被保障人簽名的救助金領(lǐng)取申請(qǐng)書； 提供消防部門出具的火災(zāi)事故認(rèn)定書及“財(cái)產(chǎn)損失鑒定意見”； 房屋產(chǎn)權(quán)證或與產(chǎn)權(quán)證相關(guān)證明文件復(fù)印件,9,六項(xiàng)保費(fèi)型保障計(jì)劃,1.在職女職工特殊疾病互助保障計(jì)劃,在職女職工特殊疾病互助保障計(jì)劃的保障內(nèi)容： 子宮頸癌 輸卵管惡性腫瘤 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌 絨毛膜癌（惡性葡萄胎） 乳腺癌,備注：參保女工要占全部女工比例60以上，少于30人的單位須100投保。,10,2.在職職工重大疾病互助保障計(jì)劃,在職職工重大疾病互助保障計(jì)

8、劃的保障內(nèi)容： 急性心肌梗塞 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)） 惡性腫瘤 慢性腎衰竭（尿毒癥） 重要器官移植 白血病 顱內(nèi)原發(fā)腫瘤手術(shù) 嚴(yán)重?zé)齻?、燙傷 截癱 多個(gè)肢體缺失 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,備注：參保職工要占全部職工比例60以上，少于30人單位須100投保。,11,3.在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃,4.在職職工住院津貼互助保障計(jì)劃,備注：參保職工要占全部職工比例70以上，少于30人單位須100投保。,備注：參保職工要占全部職工比例70以上，少于30人單位須100投保。,12,5.在職職工意外傷害互助保障計(jì)劃,6.在職職工子女意外傷害互助保障計(jì)劃,備注：參保職工要占全部職工比例50以上，少于3

9、0人單位須100投保。,13,參加工會(huì)組織的工會(huì)會(huì)員； 年齡在16周歲至法定退休年齡的北京市在職職工 滿足以上條件的職工均可通過本單位工 會(huì)組織申請(qǐng)，一次性繳納會(huì)費(fèi)10元，取得互 助會(huì)會(huì)員資格后，即可參加多項(xiàng)互助保障計(jì) 劃和有關(guān)活動(dòng)。,參加互助保障計(jì)劃的條件,14,三、業(yè)務(wù)操作流程,1.投保業(yè)務(wù)操作流程,職工在本單位工會(huì)申請(qǐng)投保,單位工會(huì)收取 保費(fèi)開具個(gè)人憑證,代辦處核對(duì)各單位名單 匯總后上報(bào)辦事處承保部,承保部對(duì)上報(bào)保單進(jìn)行審核收費(fèi)，出具保費(fèi)憑證后保障計(jì)劃生效,單位工會(huì)將 名單上報(bào)代辦處,15,投 保 須 知,1.北京辦事處開展的各項(xiàng)互助保障計(jì)劃投保業(yè)務(wù)均依托各區(qū)、縣、局、總公司及各產(chǎn)業(yè)工會(huì)

10、，北京辦事處在上述單位建立職工互助保險(xiǎn)代辦處，由代辦處負(fù)責(zé)所屬基層各單位的集體投保，北京辦事處的各項(xiàng)投保業(yè)務(wù)均不針對(duì)個(gè)人投保。 2.各基層單位工會(huì)組織本級(jí)職工（年齡在16周歲至法定退休年齡的工會(huì)會(huì)員）參保，先通過所屬轄區(qū)或行業(yè)代辦處統(tǒng)一辦理投保，再由代辦處匯總所屬基層工會(huì)的投保業(yè)務(wù)上報(bào)北京辦事處。 3.首次參保職工必須先取得中國職工保險(xiǎn)互助會(huì)會(huì)員資格后方可辦理各項(xiàng)保障計(jì)劃的投保，會(huì)費(fèi)一次性交納10元，會(huì)籍終身有效。 4.辦理投保業(yè)務(wù)需在網(wǎng)上進(jìn)行 各基層工會(huì)通過所屬代辦處取得系統(tǒng)用戶名和密碼，進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)完成本單位新會(huì)員投保和老會(huì)員續(xù)保工作后提交至代辦處。代辦處通過北京辦事處取得本級(jí)用戶名和

11、密碼進(jìn)入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，審核、匯總所有基層上報(bào)信息后，提交至北京辦事處最終審批，完成投保。,16,職工住院 申請(qǐng)理賠,基層工會(huì)接受職工申報(bào)資料 錄入電子單，輸入住院信息并審核原件留復(fù)印件,代辦處 簽章確認(rèn),領(lǐng)導(dǎo)簽字 給付互助金,根據(jù)賠付標(biāo)準(zhǔn)初審、復(fù)審，核算給付金,辦事處醫(yī)保部接受賠付申報(bào),所屬代辦處,電子單匯總紙介申報(bào)資料（a4紙）,提交,提交電子、手工單,受益職工,賠付金,遞交申請(qǐng)資料,2在職職工住院醫(yī)療互助保障計(jì)劃 理賠業(yè)務(wù)流程 在職職工住院津貼互助保障計(jì)劃,（五個(gè)工作日核算完畢）,17,職工出險(xiǎn)個(gè)人申請(qǐng)理賠,基層工會(huì)初審會(huì)員資格，保險(xiǎn)責(zé)任期檢查申報(bào)資料，填寫出險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告書,代辦處 簽章

12、確認(rèn),領(lǐng)導(dǎo)簽字 核實(shí)給付金額,外調(diào)、專家鑒定核實(shí)審批,辦事處 理賠部接受申報(bào)賠付,所屬代辦處,賠付金,提交申請(qǐng)資料,3. 在職女職工特殊疾病互助保障計(jì)劃 在職職工重大疾病互助保障計(jì)劃 理賠業(yè)務(wù)流程 在職職工及子女意外傷害互助保障計(jì)劃,提交,網(wǎng)上提交申報(bào)材料,受益職工,18,申請(qǐng)理賠所需資料,基層工會(huì)填寫“出險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告書”； 身份證； 診斷證明； 病理報(bào)告、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)診斷報(bào)告書； 住院病歷首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)； （加蓋病案室復(fù)印專用章） 單位證明、個(gè)人申請(qǐng)； （網(wǎng)站主頁的表格下載-理賠申請(qǐng)表格） 附注： 急性心梗還需提供以下復(fù)印件（需加蓋病案室復(fù)印專用章）： 本次住院期間的

13、冠狀動(dòng)脈造影報(bào)告書； 住院當(dāng)天及以后三天的心肌酶、心電圖報(bào)告單。 慢性腎衰竭（尿毒癥）還需提供： 血液和尿液的化驗(yàn)單；（肌酐清除率小于15%） 接受定期血透、腹透的治療證明。,1.申請(qǐng)重大疾病互助金所需以下復(fù)印件,19,2.申請(qǐng)女工特疾互助金所需以下復(fù)印件,基層工會(huì)填寫“出險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告書”； 身份證； 診斷證明； 病理報(bào)告及其他科學(xué)診斷報(bào)告的診斷書； 住院病歷首頁、入院記錄、手術(shù)記錄及 出院小結(jié)；（加蓋病案室復(fù)印專用章） 單位證明、個(gè)人申請(qǐng)。 （網(wǎng)站主頁的表格下載-理賠申請(qǐng)表格） 3.申請(qǐng)住院津貼互助金所需以下復(fù)印件 本人社會(huì)保障卡； 住院病案首頁；（加蓋病案室復(fù)印專用章） 出院小結(jié) （加蓋病案室復(fù)印專用章）,20,4.申請(qǐng)住院醫(yī)療互助金所需上報(bào)資料,本人社會(huì)保障卡； 住院費(fèi)用登記頁； 住院清單； 診斷證明； 特殊病需提供特病審批單； 特殊病需提供門診費(fèi)用頁； 其它資料：退休證、低保證、轉(zhuǎn)診單等 * 以上均需a4紙復(fù)印