1、精神科檢查技巧,滁州市第二人民醫(yī)院 王 雷,精神科檢查（問(wèn)診）與其他學(xué)科有些不同，完整的精神問(wèn)診應(yīng)包括二大部分內(nèi)容：一是病史采集，二是精神檢查。 精神問(wèn)診有別于其它醫(yī)學(xué)科目之處，即精神問(wèn)診和精神檢查往往合并在一起進(jìn)行。,病史采集特點(diǎn),精神病的病史應(yīng)該從一個(gè)或多個(gè)病人的親屬中獲取 問(wèn)診者應(yīng)注意疾病是如何開(kāi)始發(fā)展的，了解使病情好轉(zhuǎn)或加重的因素，并注意作發(fā)病前后的比較 問(wèn)診者不僅僅是采集病史，而且要獲取具體的臨床征象。因此，有些重要的例子應(yīng)該具體地記錄下來(lái)，以便理解分析,盡管直言問(wèn)病人一些與病史有關(guān)的問(wèn)題是必要的，但有時(shí)要有意給病人一些機(jī)會(huì)讓其自發(fā)地談，因?yàn)橛行┮庀氩坏降馁Y料會(huì)從這里發(fā)現(xiàn) 問(wèn)診者首先

2、要明確癥狀的性質(zhì)，然后才問(wèn)發(fā)生的時(shí)間和使之好轉(zhuǎn)或加劇的因素 在問(wèn)診過(guò)程中，醫(yī)生的任務(wù)是讓供史者或病人圍繞與病史有關(guān)的話題進(jìn)行，有時(shí)有必要作些引導(dǎo),問(wèn)診應(yīng)該在安靜的、不受干擾的房間里進(jìn)行 精神檢查有時(shí)還要收集病人的書(shū)信或日記，從中發(fā)現(xiàn)重要的病史和檢查材料 在問(wèn)診的同時(shí)，精神檢查還要觀察病人的情緒反應(yīng)、語(yǔ)氣、面部表情和行為，這在問(wèn)診不合作的病人尤其重要 上述條目同樣適用于病人的精神檢查時(shí),檢查技巧,一、觀察 二、傾聽(tīng) 三、提問(wèn) 四、非言語(yǔ)溝通的技巧 五、其他技巧,一、觀察,觀察患者:表情、眼神、姿勢(shì)、說(shuō)話方式與交流方式、穿著、一般狀態(tài)和意識(shí)等。觀察陪伴者的態(tài)度、情緒狀態(tài)。觀察患者有否表現(xiàn)精神恍惚、

3、茫然及伴有無(wú)目的動(dòng)作，這對(duì)判斷不合作的病人是否有意識(shí)障礙非常重要。具本觀察內(nèi)容：患者外貌怎樣？患者在面談過(guò)程中行為如何？動(dòng)作多少？有無(wú)不恰當(dāng)?shù)男袨?？患者的態(tài)度和言語(yǔ)中表現(xiàn)出敵意或威脅嗎？你感到處在危險(xiǎn)中嗎？面談過(guò)程中有攻擊和暴力行為的表現(xiàn)嗎？,二、傾聽(tīng),仔細(xì)傾聽(tīng)是建立醫(yī)患關(guān)系最簡(jiǎn)單同時(shí)也是最有效的方法，在此基礎(chǔ)上可建立相互信任，也是高效率提問(wèn)的前提。我們應(yīng)該做到邊傾聽(tīng)邊觀察，保持耐心，及時(shí)反應(yīng)。傾聽(tīng)同時(shí)，要有恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)和動(dòng)作的反饋，如重復(fù)關(guān)鍵詞句、點(diǎn)頭認(rèn)可。同時(shí)敏銳地體察患者的心理狀態(tài)和言主中的潛臺(tái)詞，在傾聽(tīng)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)提問(wèn)進(jìn)一步澄清。,三、提問(wèn),一般以開(kāi)放式的問(wèn)題開(kāi)始，盡可能多的了解信息

4、，同時(shí)了解患者的思維聯(lián)想和語(yǔ)量，如：“最近睡眠怎么樣？”“今天感覺(jué)怎么樣？”用封閉式的問(wèn)題來(lái)澄清或獲得某些具體信息。提問(wèn)應(yīng)當(dāng)目的明確，針對(duì)性強(qiáng)，避免照本宣科。,四、非言語(yǔ)溝通的技巧,非言語(yǔ)性溝通貫穿于整個(gè)交流過(guò)程中，如肢體言語(yǔ)、面部表情、眼神交流等，并且需要結(jié)合其他技巧。有時(shí)候，恰當(dāng)?shù)某聊c等待往往比言語(yǔ)催促更為有效。,六、其他技巧,（1）接納患者：必須承認(rèn)，每個(gè)人都有他獨(dú)特的相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)性或生活方式，在對(duì)治療沒(méi)有重在影響的前提下，不要企圖改變別人，不要企圖將個(gè)人意見(jiàn)強(qiáng)加于人。 （2）理解患者：對(duì)患者想法或感受表示理解，包括正常的和病態(tài)的。,大致從以下八個(gè)方面進(jìn)行問(wèn)診：,一、幻覺(jué) 二、情感 三

5、、思維 四、行為 五、意志 六、智能 七、自知力 八、其他,一、幻覺(jué),是在沒(méi)有相應(yīng)的現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺(jué)器官時(shí)所出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn)，是一種嚴(yán)重的知覺(jué)障礙和常見(jiàn)精神癥狀。,1、幻聽(tīng)（有沒(méi)有幻聽(tīng)，幻聽(tīng)的頻率和清晰度，內(nèi)容，對(duì)幻聽(tīng)的反應(yīng)） 你有沒(méi)有感覺(jué)到好像有人在跟你說(shuō)話，看看四周卻沒(méi)有人？你是不是會(huì)聽(tīng)到一些奇怪的聲音？你耳邊是不是經(jīng)常會(huì)有一些怪聲音？聽(tīng)你家人說(shuō)，你會(huì)經(jīng)常一個(gè)人自言自語(yǔ)？有這回事嗎？是有人在跟你講話嗎？你是否有過(guò)一些不尋常的體驗(yàn)，比如沒(méi)有人的時(shí)候，聽(tīng)到有聲音對(duì)你講話？聲音是從哪里來(lái)的？你聽(tīng)得出來(lái)是誰(shuí)嗎？這個(gè)聲音清晰嗎？這些聲音出現(xiàn)的頻率多少？有沒(méi)有這種情況，比如您聽(tīng)到了一些聲音，家里人不但

6、說(shuō)沒(méi)聽(tīng)到，還不相信你。 你所聽(tīng)到的聲音內(nèi)容是否與你有關(guān)？是講你好或不好嗎？是一個(gè)人的聲音，還是幾個(gè)人的聲音？具體內(nèi)容是什么？有沒(méi)有議論你、講你壞話？有沒(méi)有命令你去做什么事？ 你聽(tīng)到這些聲音后有什么感受？,2、幻視 有沒(méi)有看到別人看不到的東西？是在什么情況下看見(jiàn)的？能具體談?wù)剢幔磕闶欠裨谇逍训臅r(shí)候看見(jiàn)過(guò)別人看不見(jiàn)的東西？你現(xiàn)在能看見(jiàn)嗎？ 最近有沒(méi)有這種情況，比如您看到了一些東西，家里人不但說(shuō)沒(méi)看到，還不相信您。,二、情感,是人們對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境和事物產(chǎn)生的內(nèi)心體驗(yàn)以及所采取的態(tài)度。（此項(xiàng)檢查不能單靠問(wèn)診，重點(diǎn)在于觀察患者的面部表情與情感反應(yīng)。面部表情如呆板、欣快、愉悅、憂愁、焦慮等，有無(wú)變化，對(duì)工作人

7、員及家屬親友等有何反應(yīng)。還應(yīng)注意在旁邊無(wú)人時(shí)患者是否閉眼、凝視或警惕周圍事物的變動(dòng)。當(dāng)談及病人有關(guān)內(nèi)容時(shí)流露的情感體驗(yàn)）。,1、平淡或淡漠：對(duì)客觀事物和自身的情況缺乏關(guān)心，內(nèi)心體驗(yàn)表淺，如果達(dá)到漠不關(guān)心，缺乏內(nèi)心體驗(yàn)的程度，就是淡漠。根據(jù)患者的家庭情況，患者的工作情況，人際交往情況提出問(wèn)題，從患者回答中流露的想法及其外現(xiàn)的表情、眼神、姿勢(shì)（是不是經(jīng)常變換體位或呆坐、紋絲不動(dòng)）來(lái)判斷患者的情感體驗(yàn)。,媽媽對(duì)您好嗎？你經(jīng)常和她交談嗎？你們常談?wù)撃男┓矫娴膯?wèn)題？ 你爸爸媽媽身體好嗎？有什么慢性病嗎？平時(shí)吃點(diǎn)什么藥？ 你想過(guò)怎樣幫幫媽媽嗎？ 讓患者舉一些讓他高興或不高興的事來(lái)判斷。 問(wèn)患者有什么要求，

8、有什么想法或人生目標(biāo)來(lái)判斷。 您平時(shí)最關(guān)心的事是什么？ 最近新聞里某地方發(fā)生了什么事？您有什么看法？ 最近物價(jià)、房?jī)r(jià)都在漲，您能感覺(jué)到生活的壓力嗎？,2、欣快（器質(zhì)性或藥物所致）：是一種極度的快感，身心愉悅的感覺(jué)。,您心情愉快嗎？ 有沒(méi)有很輕松、很舒服、很愉快的感覺(jué)？ 您什么時(shí)候出現(xiàn)這種感覺(jué)？您是否服用過(guò)某種藥物，服后讓您感覺(jué)心情很好？在出現(xiàn)這種愉快的感覺(jué)之前，您是否飲酒或服用了毒品？,3、興奮（指情感高漲的表現(xiàn)）,您感覺(jué)自己最近活動(dòng)是否過(guò)多？和以前比較起來(lái)？有沒(méi)有感覺(jué)思路很清晰，人比平時(shí)更健談？ 您最近有無(wú)話比較多？有沒(méi)有較平時(shí)更為自信？有沒(méi)有感覺(jué)頭腦特別靈活，腦子轉(zhuǎn)的很快？您的思維像在頭腦

9、中賽跑一樣嗎？ 有沒(méi)有花錢比較大方？買了許多用處不大的東西？有沒(méi)有比較魯莽的行為？ 您是否有一段時(shí)間，感覺(jué)心情很好，精力充沛，睡眠較少也不覺(jué)得疲勞，且容易激動(dòng)？甚至總想訓(xùn)斥別人？ 有沒(méi)有一段時(shí)間，感覺(jué)情緒難以控制，愛(ài)與人爭(zhēng)吵？甚至您自己也感覺(jué)高興過(guò)了頭？ 在您心情特別愉快的時(shí)候，您是否做了一些為您和家人帶來(lái)麻煩的事？ 您出現(xiàn)過(guò)多少次像這樣特別高興的情況？而且每次至少持續(xù)一周？,4、緊張,您有無(wú)感覺(jué)比較緊張，不容易放松？、 您有無(wú)頭皮發(fā)緊或四肢肌肉緊張的感覺(jué)？ 有沒(méi)有很讓您擔(dān)心，很讓您害怕的事情？,5、情緒低落,最近心情怎樣？ 有沒(méi)有讓您感到傷心的事情？有沒(méi)有不開(kāi)心的事情或煩心事？ 有沒(méi)有莫名其

10、妙地傷感，找不出原因？ 您有沒(méi)有一段時(shí)間，幾乎每天的大部分時(shí)間都感到抑郁或情緒低落？具體情況是怎樣的？這種情緒持續(xù)多久？有2周嗎？ 對(duì)于平時(shí)所喜歡的事情，您是否失去了興趣或愉快感？是否天天如此？持續(xù)多久？ 您心情不愉快的時(shí)候，有沒(méi)有感覺(jué)容易疲勞？有沒(méi)有感覺(jué)到集中注意力有困難？ 您這種不愉快的感覺(jué)持續(xù)了多久？是否影響到您的飲食、睡眠？體重有無(wú)變化？有沒(méi)有影響到夫妻生活？ 是否常常自責(zé)，覺(jué)得自己不如別人？您是否對(duì)自己做過(guò)的事或沒(méi)有做過(guò)的事感到有罪？,6、消極,您對(duì)自己感覺(jué)如何？是否覺(jué)得自己一無(wú)是處，成了廢物？幾乎每天都有這樣的感覺(jué)嗎？ 是否遇到一些糟糕的事情，以致讓您想到生不如死？ 是否經(jīng)常想到有

11、關(guān)死的問(wèn)題？ 您想過(guò)傷害自己?jiǎn)?？您是否傷害過(guò)自己？ 有沒(méi)有不想活的念頭？是否感到?jīng)]有希望？有沒(méi)有想到自殺或自殺計(jì)劃？有沒(méi)有自殺的準(zhǔn)備？有沒(méi)有嘗試過(guò)自殺？,7、焦慮,最近有無(wú)心情非常煩躁？是一直持續(xù)的還是一陣一陣的？有具體原因嗎？ 您有無(wú)感覺(jué)到心煩，坐立不安，不能靜下來(lái)？ 甚至控制不住想發(fā)脾氣？,8、恐懼,是否曾對(duì)某種處境或場(chǎng)所特別恐懼？ 您是否特別害怕遇到某種場(chǎng)景，甚至想到這些場(chǎng)景就焦慮？,9、情緒不隱,根據(jù)觀察，結(jié)合監(jiān)護(hù)人的觀察來(lái)評(píng)定。 有沒(méi)有一段時(shí)間，似乎感覺(jué)情緒很容易波動(dòng)？ 有沒(méi)有一段時(shí)間，家里人說(shuō)您有點(diǎn)喜怒無(wú)常？ 有沒(méi)有一段時(shí)間，感覺(jué)自己情緒變化很快？一會(huì)很高興，一會(huì)又很氣憤或憂郁？或

12、者今天還好好的，第二天無(wú)緣無(wú)故情緒就不好了？,10、情感不協(xié)調(diào),根據(jù)觀察，結(jié)合監(jiān)護(hù)人的觀察來(lái)評(píng)定。 您是否有過(guò)這種情況：聽(tīng)到令人高興的事，他自己反而感到悲傷？ 您是否有過(guò)這種情況：明明遇到了不開(kāi)心的事，他自己反而很愉快？ 患者表現(xiàn)出來(lái)的情感，與所面對(duì)的事情或當(dāng)時(shí)的處境是否很不協(xié)調(diào)？,三、思維,指人腦對(duì)客觀事物間接和概括的反映。（思維聯(lián)想和內(nèi)容）,1、思維混亂或散漫，難以理解,常出現(xiàn)在思維聯(lián)想障礙和邏輯障礙時(shí)。 從交談中分辨患者能否完整地?cái)⑹鲆患?，是否有先后顛倒，是否有語(yǔ)法錯(cuò)誤，是否存在概念判斷推理上的錯(cuò)誤。也包括從患者所寫(xiě)文字中分辨。 思維松弛，聯(lián)想散漫，對(duì)提出的問(wèn)題，回答不具體，也不切實(shí)，

13、讓人難以理解，不明白他要表達(dá)什么意思。給人的感覺(jué)是，患者確實(shí)回答了您的問(wèn)題，回答的內(nèi)容和您問(wèn)話有點(diǎn)關(guān)系，但關(guān)系不大。不是您想要的答案，只是打了個(gè)擦邊球。,2.妄想,妄想是一種病理信念，其內(nèi)容與事實(shí)不符，與患者的文化水平及社會(huì)背景也不相稱，但患者卻堅(jiān)信不移，難以用一般的說(shuō)理方法加以糾正。猜疑，常常是妄想的表現(xiàn)。,您有沒(méi)有感覺(jué)電視、廣播、報(bào)紙等內(nèi)容似乎與你有關(guān)？或從中能得到特殊信息？ 覺(jué)得周圍安全嗎？ 走在大街上有沒(méi)有覺(jué)得有人跟蹤你、監(jiān)視你？ 有沒(méi)有人故意為難您或要傷害您？他們?yōu)槭裁匆@樣做？你是怎么知道的？ 有沒(méi)有人想害你？如果有，繼續(xù)問(wèn)：知道是誰(shuí)嗎？為什么？在什么時(shí)間？什么地點(diǎn)？采用什么具體的

14、方法？ 您信任您的丈夫/妻子嗎？有沒(méi)有對(duì)他產(chǎn)生對(duì)懷疑，譬如有外遇之類的？您有證據(jù)嗎？還是只是懷疑？,您是出生于普通家庭還是名門望族？您的父母是您的親生父母嗎？您曾經(jīng)懷疑過(guò)嗎？您去問(wèn)過(guò)父母嗎？他們?cè)趺椿卮?？他們的回答您相信嗎？您想去證實(shí)您的猜測(cè)嗎？ 您的一言一行受自己控制嗎？有沒(méi)有人企圖控制您的大腦？他們用什么方法去控制您的大腦？有沒(méi)有人用某種手段控制您的大腦？ 您是否覺(jué)得您在某方面特別重要？ 您是否覺(jué)得您有某些特別力量去做別人做不到的事情？ 您是否覺(jué)得自己的身體健康出了問(wèn)題，而醫(yī)生卻說(shuō)沒(méi)有問(wèn)題？您是否懷疑自己會(huì)患一些較嚴(yán)重的疾病，比如癌癥？ 您是否覺(jué)得身體的某些部位有奇怪的現(xiàn)象發(fā)生？ 您是否有

15、過(guò)不尋常的宗教經(jīng)歷？ 您是否覺(jué)得您曾犯罪或做了一些可怕的、會(huì)被處罰的事？,四、行為,可問(wèn)監(jiān)護(hù)人，也可向領(lǐng)導(dǎo)同事了解情況。需要依據(jù)觀察，并向知情人了解情況，然后再來(lái)評(píng)定 1、沖動(dòng) 您最近沖周轉(zhuǎn)的人發(fā)過(guò)脾氣嗎？ 有沒(méi)有人總是惹您生氣，以致于您想揍他？ 最近和人吵架了嗎？打架了嗎？ 有沒(méi)有傷害自己的舉動(dòng)？ 2、外跑 最近有沒(méi)有經(jīng)常往外跑？都到哪里去了？出門之前對(duì)家人講了嗎？家里人同意不同意？ 最近出遠(yuǎn)門了嗎？去了哪里？和誰(shuí)一起去的？去干什么？ 3、閉門不出 最近每天做些什么？有沒(méi)有出去散散步？ 為什么不想出去呢？怕不安全？怕人講您？擔(dān)心遇到壞人？ 有沒(méi)有不開(kāi)心呀？有沒(méi)有和誰(shuí)生悶氣？有沒(méi)有人惹您生氣？

16、,五、意志,1、退縮 最近有沒(méi)有參加什么社交活動(dòng)？ 有沒(méi)有幫助做家務(wù)，譬如購(gòu)物？最近去嗎？您以前經(jīng)常做的事情現(xiàn)在還在做嗎？比如說(shuō)搓麻將（患者的愛(ài)好）？ 您是怎么打發(fā)您的時(shí)間的？,2、不修邊幅 您多長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)理發(fā)了？平時(shí)理發(fā)是自己主動(dòng)去呢？還是家里人督促下去的？ 衣服一般多長(zhǎng)時(shí)間換洗一次？是自己主動(dòng)換的嗎？您的衣服誰(shuí)給您洗的？ 3、無(wú)任何要求 您有什么需要幫助的嗎？ 您對(duì)自己有什么要求嗎？ 您覺(jué)得生活上缺少什么嗎？ 您是否想找個(gè)工作？ 您是否想?yún)⒓右恍┥缃换顒?dòng)？,六、智能,1、記憶（讓患者回憶近期和遠(yuǎn)期的事件，判斷患者是否有記憶問(wèn)題） 有沒(méi)有記憶不好？做事經(jīng)常忘記？ 嘗試讓患者回憶一些事情，如家里

17、電話號(hào)嗎是多少？小學(xué)在哪個(gè)學(xué)校讀的？ 2、計(jì)算 100-7=？連續(xù)減下去 出門買東西，錢會(huì)不會(huì)經(jīng)常弄錯(cuò)？,3、常識(shí) 中秋節(jié)是農(nóng)歷的哪一天？ 現(xiàn)任國(guó)家主席是誰(shuí)？ 4、判斷、理解及抽象概括 蘋果和香蕉有什么不同？?jī)烧哂惺裁垂餐c(diǎn)？ 畫(huà)蛇添足是什么意思？ 此地?zé)o銀三百兩是什么意思？,七、自知力,自知力是指患者對(duì)自己所患精神疾病的認(rèn)識(shí)能力 1、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，既承認(rèn)自己有病，所患的是精神疾病 你認(rèn)為自己目前有病嗎？以前呢？ 你所患的是精神疾病嗎？ 2、對(duì)精神癥狀的認(rèn)識(shí)，即對(duì)自己的行為表現(xiàn)能正確分辨和描述，認(rèn)識(shí)到它們是疾病的異常表現(xiàn)。 你能跟我說(shuō)說(shuō)患病時(shí)的表現(xiàn)嗎？ 你認(rèn)為這些表現(xiàn)正常嗎？是什么原因造成的？,3、對(duì)治療的認(rèn)識(shí) 你覺(jué)得自己需要接受治療嗎？你認(rèn)為藥物對(duì)你有幫助嗎？ 你愿意定期到醫(yī)院看門診嗎？你愿意醫(yī)生定期上門來(lái)看你嗎？ 你對(duì)服藥有什么看法？ 以上3方面條件患者均具備時(shí)說(shuō)明自知力完全、均不具備時(shí)說(shuō)明自知力缺失，僅僅對(duì)疾病或部分癥狀或治療有些認(rèn)識(shí)時(shí)為自知力不全。,八、其他,除了上面提到的問(wèn)題，您還有什么要談的嗎？ 您最近對(duì)什么事情感興趣？ 您最近有什么想法