1、GDM與PGDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo)回顧指南,立足循證,PP-HM-CN-0067,背景,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南(草案2007)進(jìn)行了修改，制訂了本指南 主要參考了我國現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、國際妊娠合并糖尿病研究組IADPSG、國際糖尿病聯(lián)盟IDF以及英國、澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南 參照國內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,妊娠合并糖尿病的分類,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,內(nèi)容,診斷 不良結(jié)局 妊娠期監(jiān)測 咨詢和治療 特殊情況下的處理 GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,20

2、14,49(8):561-9,孕前糖尿?。≒GDM）的診斷,符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM：,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,妊娠期糖尿病（GDM）的診斷,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,HAPO研究結(jié)果引起GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)更新-GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的里程碑,根據(jù)HAPO研究，國際妊娠糖尿病研究組IADPSG及ADA，分別在2010，2011年更新了GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，診斷界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一項(xiàng)達(dá)到或超過上述界值，即可診斷

3、GDM。 2011ADA也做了相應(yīng)更新: 而2012、2013年的ADA指南均繼續(xù)沿用了這一診斷方法。,ADA自2011年開始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn),ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16 ADA. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15 ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15,診斷的爭議,美國NIH（2013）發(fā)布報(bào)告：對采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)后，快速增加的GDM的發(fā)病率，及可能過度診斷帶來的相應(yīng)醫(yī)療干預(yù)及資源浪費(fèi)？ NIH表示應(yīng)對GDM診斷方法進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化

4、尚缺乏足夠證據(jù)支持，IADPSG一步法干預(yù)后對母兒結(jié)局的獲益 NIH+ACOG（2013年3月）： 50gGLT+100gOGTT( 基于60年代研究演變NDDG標(biāo)準(zhǔn)）,2014年ADA妊娠糖尿病的診斷,無糖尿病病史的孕婦于孕 24 28 周時(shí)篩查GDM,與NIH近期發(fā)布的共識(shí)指南一致，相比此前國際糖尿病和妊娠研究小組的推薦，新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。,WHO對妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖,妊娠期間的糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可： FPG 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mm

5、ol/l (200 mg/dl) 有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl),妊娠期任意時(shí)間，滿足以下一點(diǎn)即可： FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT 1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl 2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl),WHO 2013. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Detected in Pregnancy,內(nèi)容,診斷 不良結(jié)局 妊娠期監(jiān)測 咨詢和治療

6、特殊情況下的處理 GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,新標(biāo)準(zhǔn)診斷更嚴(yán)格妊娠糖尿病患病率不斷增加,楊慧霞等. 中華婦產(chǎn)科雜志. 2011;46(8):578-581 Zhu WW, Yang HX, et al. Diabetes Care. 2013;36(3):586-90.,妊娠合并糖尿病患病率不斷增加 管理的需求不斷增加,高血糖增加母嬰不良結(jié)局,為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局,妊娠合并糖尿病的近期影響,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p101-114,妊娠期血糖增高對母嬰的近期影響

7、,The HAPO study cooperative research group. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002 Landon MB et al. N Engl J Med. 2009; 361: 1339-48 Crowther CA et al. N Engl J Med. 2005; 352: 2477-86,隨著血糖的升高，增加胎兒不良結(jié)局 HAPO 研究，NEJM 2008,高血糖帶來37%的不良結(jié)局 Landon MB et al，NEJM 2009,高血糖帶來4%的嚴(yán)重不良結(jié)局 Crowther CA et al，NEJM 2005,GDM

8、對胎兒的長期影響增加糖尿病的發(fā)生,單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對照的7.76倍 Clausen TD, et al. Diabetes Care 2008,單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍 Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009,GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍 8歲時(shí)體重較正常水平增加30% Dabelea D. Diabetes Care 2007,Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2008;31(2):340-6 Clausen TD, et a

9、l. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70 Dabelea D. Diabetes Care. 2007;30 Suppl 2:S169-74,GDM患者的長期不良預(yù)后,隨訪時(shí)間（年）,T2DM累積發(fā)病率（%）,28個(gè)對GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%,Kim C, et al. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8.,妊娠合并糖尿病患病率不斷增加 管理的需求不斷增加,高血糖增加母嬰不良結(jié)局,為了控制血糖過度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局,妊娠合并糖尿病患者的營養(yǎng)治療必須滿足

10、母兒的營養(yǎng)需要 過度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致 產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 低血糖、營養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長及發(fā)育低體重兒（胎兒生長受限）,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167, 169,GDM患者酮體水平增加,Gin H, et al. Diabetes Metab 2006;32:592-597,在孕25-37周進(jìn)行血糖及酮體檢測,GDM患者攝入的熱量更少,GDM患者酮體水平更高,酮體影響胎兒智力,Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6,糖尿病妊娠，n=89 GDM，n=

11、99 正常對照，n=35,在嬰兒2歲時(shí)進(jìn)行Mental-development 指數(shù)檢測， 在嬰兒3、4、5歲時(shí)進(jìn)行Standford-Binet 智商測驗(yàn),Damodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2011; 51: 204209.,對1997年以來發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長受限的文章進(jìn)行薈萃分析,新生兒死亡*,5分鐘阿氏評分7*,顱內(nèi)出血*,敗血癥*,呼吸系統(tǒng)疾病*,*P0.01 (FGR vs AGA),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),比例 (%),宮內(nèi)生長受限低體重兒使不良妊娠結(jié)局增加,合理管理妊娠合并糖尿

12、病,控制血糖， 減少巨大兒等不良結(jié)局,合理的營養(yǎng)， 減少低體重兒及胎兒生長受限,內(nèi)容,診斷 不良結(jié)局 妊娠期監(jiān)測 咨詢和治療 特殊情況下的處理 GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,妊娠期血糖控制目標(biāo),楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,無論GDM或PGDM，經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)， 應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。,GDM的血糖控制目標(biāo)并不過低,血糖（mmol/L）,Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 楊慧霞等. 妊

13、娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P196-7,時(shí)間,正常妊娠期血糖變化：空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢復(fù)延遲,孕婦與非妊娠期婦女血糖對比,空腹血糖偏低 進(jìn)食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復(fù)延遲,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140:730-6,妊娠合并糖尿病監(jiān)測、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠結(jié)局,依據(jù)餐后血糖水平調(diào)整胰島素治療： 改善血糖控制、 減少不良妊娠結(jié)局,de Veciana M, et al. N Engl J Med. 1995;333:1237-41 Manderson JG

14、et al. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:507-12,除特殊說明外，數(shù)據(jù)均為患者比例,妊娠期監(jiān)測,孕婦血糖監(jiān)測 血糖監(jiān)測 血糖控制目標(biāo) HbA1c 尿酮體 尿糖 孕婦并發(fā)癥監(jiān)測 胎兒監(jiān)測,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,內(nèi)容,診斷 不良結(jié)局 妊娠期監(jiān)測 咨詢和治療 特殊情況下的處理 GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,妊娠合并糖尿病 及時(shí)使用胰島素,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南（2010

15、）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中國2 型糖尿病防治指南,咨詢和治療,妊娠前： 計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbA1c6.5， 使用胰島素者HbA1c可7 妊娠期 分娩時(shí)機(jī)及方式,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,咨詢和治療,妊娠前藥物的合理應(yīng)用 PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用 合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129 mmHg，舒張壓65-79 mmHg 應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用 計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc

16、6.5，使用胰島素者HbAlc可7,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,妊娠期,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 營養(yǎng)攝入量推薦 餐次的合理安排 GDM的運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,確診GDM，應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。 少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對血糖控制非常重要 運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,劉冬巖 等. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)

17、科雜志. 2002; 18 (5) : 283-284. 楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊. 人民衛(wèi)生出版社. 2012年2月第一版.,單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求,飲食治療不足之處,患者在飲食上諸多約束容易依從性差 飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo),0,胰島素治療的時(shí)機(jī),中國2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意見稿,飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物 飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥 飲食治療3-5天后，測定全天7點(diǎn)血糖，如果空腹或餐前血糖5.3 mmo

18、l/L或餐后2h血糖6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過控制妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,Joslin糖尿病中心GDM中需要胰島素的患者比例,胰島素,飲食,Florence MB. ADA 2012,亞洲GDM患者胰島功能更差,Mrkrid K, et al. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):579-88.,中國妊娠糖尿病患者胰島素使用比例,1. 張長寧 等.華西醫(yī)學(xué);2009,24(11):3045-3046 2. 唐瓊秀等.中國婦幼保健.2008;12:1639-1640,CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病,二甲雙胍和格列本脲在我國尚無妊娠期適應(yīng)證，如考慮其潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于高血糖未控制對胎兒的危害，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 2012;4:697-699,妊娠期可用的胰島素制劑,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,胰島素治療方案：,治療方案： 基礎(chǔ)胰島素