1、危重病人的營養(yǎng)支持,重癥醫(yī)學(xué)科 張明揚,1,病 例,74/F，“突發(fā)喘憋1天”入院。 既往：高血壓4年，未規(guī)律服藥；慢性腎功能不全5年。 查體：身高155cm，體重60kg；端坐呼吸。貧血貌，血壓190/80mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音，HR 114次/分，心律齊，腹脹，肝脾肋下未及，腸鳴音弱，1-2次/分，雙下肢可凹性水腫。,2,化 驗 檢 查,血常規(guī)：WBC 7.42109/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100109/L； 生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 465

2、0pg/ml； 血氣分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L； CXR：心影增大，雙肺紋理增粗。,3,思考問題,1、是否需要營養(yǎng)支持？ 2、是否立即開始營養(yǎng)支持？ 3、如果不能，什么條件下開始營養(yǎng)支持？,4,入ICU后治療,1、CRRT，枸櫞酸抗凝； 2、NIV氣管插管+機械通氣； 3、留取病原學(xué)標(biāo)本，經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌素； 4、降壓、擴冠等綜合治療。,5,思 考 題,1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹脹，未排便； 液體總平衡-3000ml； 血氣分析：PH 7.41

3、，PaCO2 44mmHg， PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L； 生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。 問題： 1、是否開始營養(yǎng)支持？ 2、如果不能，還需什么條件？ 3、如果開始營養(yǎng)支持，選擇何種方式？,6,主 要 內(nèi) 容,危重癥患者營養(yǎng)支持的目的 危重癥患者營養(yǎng)支持的時機 危重癥患者的營養(yǎng)需要 營養(yǎng)支持的途徑 營養(yǎng)支持的監(jiān)測 并發(fā)癥的處理 各種常見病患者的營養(yǎng)支持,7,危重癥患者營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，

4、從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)； 合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥。,8,危重癥患者營養(yǎng)支持的目的,維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能 修復(fù)組織器官機能,促進病人康復(fù),臨床營養(yǎng)支持,9,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）,開始喂養(yǎng)前，應(yīng)對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴(yán)重程度、合并癥以及胃腸道功能； 對于無法維持自主進食的危重病患者，應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）方式進行營養(yǎng)支持治療 ； 對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN； 應(yīng)當(dāng)在入院后最初24 - 48小時內(nèi)早

5、期開始腸內(nèi)營養(yǎng) ，應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(biāo) ；,10,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）,營養(yǎng)支持應(yīng)在充分復(fù)蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂的前提下及早開始； 對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學(xué)支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復(fù)蘇，以維持細胞灌注），應(yīng)暫停 EN 直至復(fù)蘇完全和（或）病情穩(wěn)定,11,危重癥患者營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）,危重癥患者如無營養(yǎng)不良，7天內(nèi)無法腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）時，腸外營養(yǎng)7天后再給； 如果存在營養(yǎng)不良，無法EN的患者，復(fù)蘇后立

6、即PN；,12,重癥患者的營養(yǎng)需要,總能量需求 營養(yǎng)素的配比 特殊營養(yǎng)要素（多不飽和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺） 電解質(zhì)、微量元素,13,能量需求,HB公式（通常偏高10%）：A=年齡（y），H=身高（cm），W=體重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想體重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 校正體重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (實際體

7、重IBW) (kg)；如IBW高于/低于實際體重30%應(yīng)計算校正體重,14,危重癥患者能量需求,應(yīng)激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d 應(yīng)激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d 應(yīng)激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)能達到目標(biāo)能量的50-65%；如果7-10天后單純EN不能滿足100%能量需求，考慮啟動PN；過早地啟動PN可能對患者不利。,15,營養(yǎng)要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白質(zhì)熱卡合成所必需的能量來源，提供總熱卡50%60%，腸內(nèi)途徑供給產(chǎn)生能量為4 kcal/g，腸外途徑供給產(chǎn)生3.4kcal/g熱量。 蛋白質(zhì)（4kc

8、al/g）：足夠的蛋白質(zhì)供給：1.22.0 g/kg.d；危重癥患者熱氮比100150:1，對于重癥肺炎、膿毒癥患者可進一步降至80130:1。 脂肪（9kcal/g）：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。,16,營養(yǎng)支持的途徑腸內(nèi)營養(yǎng),只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用 鼻胃管 鼻空腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 術(shù)中胃/

9、空腸造口 經(jīng)腸瘺口,17,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑,誤吸危險,有,無,鼻空腸管或 鼻十二指腸管,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸 置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃 造口（PEG）,時間長于6周,18,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,19,監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性,監(jiān)測EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）； 避免不適當(dāng)?shù)赝Ｖ笶N； 制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃。,20,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達到3045，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性； 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6

10、小時后抽吸一次腔殘留量， 如果100ml潴留量200ml，可維持原速度； 如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr； 如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。,21,增加腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性措施,對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復(fù)安，足三里注射新斯的明）； 腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃； 使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增； 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受； 加用微生態(tài)制劑、消化酶、谷氨酰胺； 減少對胃腸功能干擾的藥物如廣譜抗生素、抑酸劑、血管活性藥。,22,營養(yǎng)制劑的選擇,病

11、人能經(jīng)口進食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,否,是,有,否,經(jīng)口進食(能攝入80以上的營養(yǎng)),消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？,膳食纖維配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,是,是,是,否,否,23,選擇免疫調(diào)節(jié)制劑,精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、抗氧化劑（手術(shù)、外傷、燒傷、腫瘤、機械通氣、ARDS、ALI）； 腹瀉患者需要加纖維素、短肽； 移植、腹部手術(shù)、嚴(yán)重外傷的患者加益生菌，一般ICU患者并沒有推薦使用； 加用抗氧化的維生素和微量元素； 推薦腸內(nèi)谷氨酰胺。,24,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,胃潴留 EN耐受性評估超聲 胃竇

12、收縮頻數(shù)（ACF） -胃竇充盈后6分鐘內(nèi)胃竇收縮頻數(shù)/3 胃竇收縮幅度（ACA） -（S舒張-S收縮）/S舒張 胃竇運動指數(shù) -ACF*ACA,25,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹脹,病情加重（如休克、感染、心衰），加強原發(fā)病治療； 腸道菌群失調(diào)（球桿比失調(diào)等），對因治療； 電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，糾正電解質(zhì)紊亂，補充白蛋白； 營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方不適合，予以調(diào)整； 大便是否通暢，予以通便藥物； 胃動力不足，加用胃動力藥，活動、針灸、理療、中藥治療； 加用消化酶類藥物，胰酶、胃蛋白酶等； 補充谷氨酰胺加強腸粘膜營養(yǎng)； 補充益生菌，維護腸道菌群平衡； 腸腔積氣明顯時試用西甲硅油對癥治療，腸壁水腫時試

13、用脫水利尿治療； 以上治療無效時，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，予以胃腸減壓。,26,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉的處理,腹瀉,是否藥物,是否抗生素相關(guān),全身感染,速度、制劑不合適,氨茶堿、山梨醇、胃復(fù)安、木糖醇、紅霉素、奎尼丁等,大便球桿菌、A毒素、真菌,胸片、痰、血培養(yǎng),調(diào)整速度、制劑，使用止瀉藥、益生菌,27,腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程,能否正常進食,24-48小時內(nèi)開始EN,試驗性經(jīng)胃EN 72小時達到目標(biāo)喂養(yǎng)的80%,增加到喂養(yǎng)目標(biāo)的100%,EN的禁忌癥,GRV 、嘔吐、腹瀉、腹脹等,否,否,能,能,28,29,營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng),適應(yīng)癥 胃腸道功能障礙的重癥病人； 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；

14、存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡!,30,營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng),禁忌癥: 存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持： 早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán) 重水電解質(zhì)與酸堿失衡; 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病; 急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥; 嚴(yán)重高血糖尚未控制。,31,腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整； 葡萄糖：脂肪比例保持在60:4050:50，聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。,32,腸外營

15、養(yǎng)的營養(yǎng)要素,脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注； 含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時； 中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）比長鏈脂肪乳劑（LCT）更適合為機體提供能量。,33,腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素,重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN； 8.5%樂凡命250ml，21.25g氨基酸；11.

16、4%樂凡命250ml，28.5g氨基酸 。,34,腸外營養(yǎng)途徑,經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑； 營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑； 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生率明顯降低；,35,營養(yǎng)支持監(jiān)測,36,腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的認識和處理,代謝性并發(fā)癥 技術(shù)性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥,37,38,39,代謝性并發(fā)癥,高血糖（glu輸注速度應(yīng)4mg/kg/min） 低血糖 脂肪代謝紊亂 電解質(zhì)紊亂 淤膽和膽汁淤積性肝炎 過度喂養(yǎng),40,技術(shù)性并發(fā)癥和感染性并發(fā)癥,靜脈炎 導(dǎo)管

17、置入相關(guān)并發(fā)癥 感染,41,EN與PN的比較研究,Moore 等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率( 17% 和37 %) Lewis 等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。 Bozzetti 發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8 %和26.6 %。 蔣朱明等120例的研究結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PN 我們在老年腹部手術(shù)后患者的研究：EN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費用和縮短住院時間,蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血

18、谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1） 朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）: 34-36 Lewis S J , Egger M , Sylvester P A , et al. Early enteralfeeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ , 2001 , 323 : 1.

19、Bozzetti F , Braga M , Gianotti L , et al. Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer : a randomised multicentre trial J . Lancet , 2001 , 358 : 1487.,42,呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持,應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，過多的熱量與碳水化合物的攝入都會導(dǎo)致呼吸商增高。 需要限制液體時（如AR

20、DS患者）選用高能量密度配方。 密切監(jiān)測血磷的水平。,43,心功能不全患者營養(yǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸內(nèi)營養(yǎng)不能達到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營養(yǎng)； 一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營養(yǎng)，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食； 心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。,44,急性胰腺炎,1 急性胰腺炎患者入院時應(yīng)該對疾病的嚴(yán)重性進行評估。（推薦級別：E級）患有急性重癥胰腺炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復(fù)蘇完成，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C級） 2 輕中度急性胰腺炎患者不需要營養(yǎng)支持（除非意外

21、的并發(fā)癥發(fā)生或7天內(nèi)仍不能口服進食）。（推薦級別：C級） 3 重癥急性胰腺炎患者可以通過胃或空腔途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C）,45,急性胰腺炎,4 通過下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：入院后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)將縮短腸梗阻的時間（推薦級別：D）營養(yǎng)注入的水平放置在上消化道的最遠側(cè)（推薦級別：C）。改變腸內(nèi)營養(yǎng)的成分，從整蛋白到短肽；從長鏈脂肪酸到中鏈甘油三脂或幾乎無脂肪組分（推薦級別：E）。從食團輸送到連續(xù)輸注的轉(zhuǎn)換（推薦級別：C） 5 對于重癥急性胰腺炎患者，當(dāng)空腸營養(yǎng)不能進行時，應(yīng)考慮使用腸外營養(yǎng)。（推薦級別：C）腸外營養(yǎng)應(yīng)在入院后5天開始。 （推薦級別：E）,46,肝衰竭,1 傳統(tǒng)評估指標(biāo)應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時應(yīng)慎重，由于腹