1、1,溫病學(xué)多媒體教學(xué)課件 春 溫,南京中醫(yī)藥大學(xué) 溫病學(xué)教研室 2008.9,2,病案舉例 沈，女，53歲，農(nóng)民。1992年2月7日急診。急診號(hào)：4364 病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，但仍能堅(jiān)持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上9點(diǎn)時(shí)，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳。 檢查：體溫39.8，脈搏98/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)21000/mm3, 中性90%，淋巴10%。瞳孔等大，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)有抵抗感，下肢有散在出血點(diǎn)。,3,思考： 1、本病的中醫(yī)病名。 2、本病例的病因病機(jī)。 3、

2、確立治則和治法。 4、選擇處方。,4,概述： 1、定義：感受春季溫?zé)岵⌒岸鸬囊环N急性熱病，以初起即見(jiàn)里熱證為主要特點(diǎn)，發(fā)生于春季。 2、沿革： 內(nèi)經(jīng)提出“冬傷于寒，春必病溫”； 傷寒補(bǔ)亡論指出春溫也有新感者：“冬傷于寒，至春而發(fā)者，謂之溫?。欢粋?，而春自感風(fēng)寒溫氣而病者，亦謂之溫；及春有非節(jié)之氣中人為疫者，亦謂之溫”。 醫(yī)經(jīng)溯洄集提出本病的治則是“清里熱”。 葉天士提出：春溫屬伏氣溫病，“藏于少陰，發(fā)于少陽(yáng)”，也有“外邪先受，引動(dòng)在里伏熱”。,5,3、類(lèi)型,（1）按發(fā)病病機(jī)淺深： 發(fā)于氣分病機(jī)較淺輕 發(fā)于營(yíng)分病機(jī)較深重 （2）是否兼表： 兼有表證新感引動(dòng)伏氣 不兼表證伏邪自發(fā),6,病因

3、病機(jī)：病因：溫?zé)岵⌒埃磦鹘y(tǒng)所說(shuō)的 “伏寒化溫”）素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象 大論 “冬傷于寒，春必病溫”。發(fā)病條件： 內(nèi)因：陰精素虧（素問(wèn)金匱真言論： “藏于精者，春不病溫”） 外因：時(shí)令之邪引發(fā)（新感引發(fā)）、另 有“伏邪自發(fā)”,7,病機(jī)傳變： 熱郁胸膈 熱灼胸膈 發(fā)于氣分（少陽(yáng)） 熱盛陽(yáng)明 兼陰液虧虛 腎 熱結(jié)腸腑 兼氣液兩虛 陰 兼小腸熱盛 耗 損 深入血分 氣營(yíng)兩燔 陰 熱灼營(yíng)陰 內(nèi)陷手足厥陰 出血、斑疹、 虛 熱盛動(dòng)風(fēng) 昏痙、正氣外脫 風(fēng) 動(dòng),8,診斷要點(diǎn)1、診斷依據(jù)： 發(fā)病季節(jié)春季（素問(wèn)熱論：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫”） 典型癥狀初起即有里熱見(jiàn)證（有發(fā)于氣分和發(fā)于營(yíng)分之別），病變過(guò)程

4、中易發(fā)生昏痙、動(dòng)血，后期多見(jiàn)肝腎陰虛。2、鑒別診斷：風(fēng)溫、感冒,9,風(fēng)溫與春溫的鑒別要點(diǎn)： 鑒別要點(diǎn) 風(fēng) 溫 春 溫 病因 風(fēng)熱病邪 溫?zé)岵⌒?發(fā)病季節(jié) 冬春，其他季節(jié)也見(jiàn) 春 初起癥狀 肺衛(wèi)表熱證：發(fā)熱， 里熱證：高熱， 惡寒，咳嗽，口微渴，煩渴，小便黃赤 舌邊尖紅，脈浮數(shù)， 舌紅苔黃，脈弦數(shù) 后期表現(xiàn) 多傷肺胃之陰 易傷肝腎之陰 初起治法 辛涼解表 苦寒清里,10,辨證環(huán)節(jié)：,）初起在氣在營(yíng) 發(fā)于氣病情較輕，預(yù)后較好 發(fā)于營(yíng)病情較重，預(yù)后較差 ）察表證之有無(wú) 不兼表伏邪自發(fā) 兼 表新感引動(dòng)伏氣 ）審特異性癥狀昏、痙、厥、脫、斑疹或出血,11,辨證論治 治則：清泄里熱為主，注意顧陰、透邪外出

5、 治療大法：解表、清氣、攻下、清營(yíng)涼血、開(kāi)竅、息風(fēng)、養(yǎng)陰、固脫等,12,分型論治1、氣分證治 （1）熱郁膽腑 癥狀：身熱，口苦而渴，干嘔，心煩，小便 短赤，或胸脅不舒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 辨證要點(diǎn)：見(jiàn)于病初，里熱化火。 治法：苦寒清熱，宣透郁熱 兼表者，佐以疏邪透表 方藥：黃芩湯加豆豉、玄參方 （去白芍、大棗，用生甘草易炙甘草）,13,（2）熱郁胸膈癥狀：身熱，心煩懊憹，坐臥不安，舌 黃，脈數(shù)。 辨證要點(diǎn)：熱勢(shì)不甚，心中懊憹，見(jiàn)于 初入氣分，或病之后期。治法：清宣郁熱方藥：梔子豉湯（有表者，加薄荷、牛蒡子、蟬衣等以透表；熱盛加清熱之品；津傷者加天花粉等）,14,（3）熱灼胸膈 癥狀：身熱不已，

6、煩躁不安，胸膈灼熱如焚，口渴，或便秘，舌紅苔黃，或黃白欠潤(rùn)，脈滑數(shù)。 辨證要點(diǎn)：熱盛，胸膈如焚 治法：清泄膈熱 方藥：涼膈散 （用芩、梔、甘、薄、竹、翹清熱；方中用硝、黃，主要是為了引熱下行，故大便不秘者亦能用）,15,（4）陽(yáng)明熱盛（參風(fēng)溫） 癥狀：高熱，汗多，渴喜涼飲，脈洪大，舌紅苔黃燥。 辨證要點(diǎn)：“四大癥”。 治法：清熱保津。 方藥：白虎湯加味 （熱盛煩渴，加養(yǎng)陰及清火之品；熱擾神明而譫語(yǔ)者，用清心之品；熱盛動(dòng)風(fēng)者，加涼肝息風(fēng)之品；氣陰大傷者加人參）,16,（5）陽(yáng)明熱結(jié)陽(yáng)明熱結(jié)，陰液虧損 癥狀：陽(yáng)明腑實(shí)證口干唇裂，苔焦 燥，脈沉細(xì)。 辨證要點(diǎn)：陽(yáng)明腑實(shí)證陰虛證 治法：滋陰攻下 方藥：

7、增液承氣湯 （增液湯硝黃）,17,陽(yáng)明熱結(jié)，氣液兩虛 癥狀：陽(yáng)明腑實(shí)證口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少氣，撮空理線或循衣摸床，目不了了，脈沉弱或沉細(xì)。 辨證要點(diǎn)：陽(yáng)明腑實(shí)證陰虛和氣虛證 治法：攻下腑實(shí)，補(bǔ)益氣陰 方藥：新加黃龍湯 攻下腑實(shí)：硝、黃； 補(bǔ)助正氣：人參、甘草； 滋養(yǎng)陰液：生地、麥冬、玄參、海參； 當(dāng)歸：和血分之滯；姜汁：宣通氣機(jī),18,陽(yáng)明腑實(shí)，小腸熱盛 癥狀：身熱，大便不通，小便涓滴 不暢，溺時(shí)疼痛，尿色紅赤，時(shí)煩渴甚。 辨證要點(diǎn)：大便秘小便短赤熱痛 治法：宣大腸秘，泄小腸熱。 方藥：導(dǎo)赤承氣湯（細(xì)生地、赤芍、生大黃、芒硝、黃連、黃柏）,19,2、營(yíng)血分證治 (1)熱灼營(yíng)陰 癥狀：身熱

8、夜甚，心煩躁擾，或時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，口干咽燥而反不甚渴飲，舌紅絳，苔薄或無(wú)，脈細(xì)數(shù)。（或兼惡寒、無(wú)汗、頭身疼痛） 辨證要點(diǎn)：（營(yíng)分證典型表現(xiàn)；可見(jiàn)于病之初，也可見(jiàn)于氣分證之后；或可兼表表證）。 治法：清營(yíng)泄熱，有表者佐以透表。 方藥：清營(yíng)湯,20,(2)氣營(yíng)(血)兩燔 癥狀：壯熱，目赤，頭痛，口渴飲冷，心煩躁擾，甚或譫語(yǔ)，斑疹隱隱，或發(fā)斑吐衄、舌絳，苔黃燥，脈滑數(shù)、弦數(shù)或洪大有力。 辨證要點(diǎn)：氣營(yíng)兩燔氣分證營(yíng)分證 氣血兩燔氣分證血分證 治法：氣營(yíng)（血）兩清 方藥：加減玉女煎（白虎湯增液湯）； 化斑湯（白虎湯犀角、玄參）； 清瘟敗毒飲（白虎湯黃連解毒湯涼 膈散犀角地黃湯）,21,(3)熱盛迫血

9、（熱盛動(dòng)血） 癥狀：身體灼熱、躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑疹密布，色深紅甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌質(zhì)深絳，脈數(shù)。 治法：涼血散血、清熱解毒 方藥：犀角地黃湯（熱毒甚加涼血解毒之品，神昏加清心開(kāi)竅劑；出血者用丹參注射液）,22,(4)熱與血結(jié) 癥狀：身熱，少腹堅(jiān)滿，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或亂，口干而漱水不欲咽，舌絳紫暗或有瘀斑，脈象沉實(shí)而澀。 治法：泄熱通結(jié)，活血逐瘀。 方藥：桃仁承氣湯 涼血化瘀：丹皮、赤芍、桃仁； 攻逐瘀熱：大黃、芒硝； 養(yǎng)血和血：當(dāng)歸,23,3、熱入心包 (1)熱閉心包清宮湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹、至寶丹 (2)內(nèi)閉外脫生脈散或參附湯送服安宮牛黃丸或

10、至寶丹,24,4、熱盛動(dòng)風(fēng) 癥狀：高熱不退，頭痛頭脹，煩渴，煩悶躁擾，甚則狂亂、神昏，手足抽搐，或見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張，舌干紅絳，脈弦數(shù)。 治法：涼肝息風(fēng) 方藥：羚角鉤藤湯 涼肝息風(fēng)：羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花； 滋養(yǎng)陰液：生地、白芍、甘草； 寧心安神：茯神； 清肝化痰：貝母、竹茹。,25,5、熱灼真陰 (1) 陰虛火熾 癥狀：身熱不甚，心煩不得臥，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細(xì)數(shù)。 治法：育陰清熱 方藥：黃連阿膠湯,26,(2) 腎陰耗損（真陰虧損） 癥狀：身熱不甚，日久不退，午后面部潮紅顴赤，手足心甚于手足背，咽干齒黑，或心悸，或神倦耳聾，舌質(zhì)干絳，甚則紫暗痿軟，脈虛軟或結(jié)代。 治法：滋陰養(yǎng)液 方

11、藥：加減復(fù)脈湯,27,(3) 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)（陰虛風(fēng)動(dòng)） 癥狀：低熱，手指蠕動(dòng)，或口角顫動(dòng)，或瘛疭，心中憺憺大動(dòng)，甚則時(shí)時(shí)欲脫，形消神倦，齒黑唇裂，舌干絳或光絳，脈虛弱或細(xì)促。 治法：滋陰息風(fēng) 方藥：三甲復(fù)脈湯或大定風(fēng)珠,28,6、邪留陰分 癥狀：夜熱早涼，熱退無(wú)汗，能食形瘦，舌紅苔少，脈沉細(xì)略數(shù)。 治法：滋陰透熱 方藥：青蒿鱉甲湯 青蒿芳香透絡(luò)領(lǐng)陰分之邪外出； 鱉甲滋陰入絡(luò)搜邪 生地、知母養(yǎng)陰清熱,29,病案舉例 沈，女，53歲，農(nóng)民。1992年2月7日急診。急診號(hào)：4364 病史：據(jù)患者家屬介紹，患者上午自訴身體不適，惡寒，發(fā)熱，頭痛，飲食減少，但仍能堅(jiān)持做家務(wù)，未能就醫(yī)。到晚上9點(diǎn)時(shí)，患者突然出現(xiàn)昏睡，神志不清，呼之不應(yīng)，急送醫(yī)院。 癥狀：患者呈昏迷狀態(tài)，面色發(fā)紅，呼吸粗大急促，苔薄黃，舌紅絳。 檢查：體溫39.8，脈搏98/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：總數(shù)21000/mm3, 中性90%，淋巴10%。瞳孔