1、臨床步態(tài)分析,江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科,復(fù)習(xí)題,步行周期的定義及分期 地反力的分類及作用 幾種肌無力（臀大肌、臀中肌、股四頭肌、脛前肌、腓腸肌、小腿三頭?。┎綉B(tài)的特點(diǎn) 偏癱步態(tài)、帕金森步態(tài)及共濟(jì)失調(diào)步態(tài)的特點(diǎn),概述,步態(tài)分析是對患者行走方式的檢查 定性分析 定量分析 目的 進(jìn)行步行障礙學(xué)的診斷 分析障礙發(fā)生的原因 制訂康復(fù)治療方案 評價療效,正常步態(tài)有賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作。,步態(tài)分析的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)于所有因疾病或外傷導(dǎo)致的行走障礙或步態(tài)異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：如腦卒中 骨關(guān)節(jié)疾病與外傷：如關(guān)節(jié)置換術(shù)后 下肢肌力損傷：如脊髓灰質(zhì)炎,步態(tài)分析的適應(yīng)證和禁忌證,嚴(yán)

2、重心肺疾患 下肢骨折未愈合 檢查不配合者,正常步態(tài)步行周期,指行走過程中一側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地時所經(jīng)過的時間。 每一側(cè)下肢有其各自的步行周期； 每一個步行周期分為站立相（支撐相）和邁步相（擺動相）兩個階段。,支撐相約占步行周期的60%，擺動相約占40%； 支撐相與擺動相的時間比例與步行速度有關(guān)。,雙支撐相：一側(cè)足跟著地至對側(cè)足趾離地前的時期； 每個步行周期包含兩個雙支撐相，各占10%； 雙支撐相的長短與步行速度有關(guān)。,單支撐相：一條腿與地面接觸，即對側(cè)的擺動相； 每個步行周期包含兩個單支撐相，各占40%。,正常步態(tài)步行周期分期,支撐相 首次著地（IC）,負(fù)荷反應(yīng)期：指重心由足跟轉(zhuǎn)移至足

3、底的過程，又稱為承重期（WA）；此時膝關(guān)節(jié)達(dá)到最大屈曲角度，人體重心位置處于行走時的最低點(diǎn)。,支撐中期：為單腿支撐期，此時重心位于支撐面正上方。,支撐末期,擺動前期：為第二個雙支撐期 蹬離期：將身體推向前、上方,擺動相 擺動初期：此期的主要目的是使足廓清。,擺動中期,擺動末期,正常步態(tài)步行時空參數(shù),步頻：單位時間內(nèi)行走的步數(shù)，正常人平均自然步頻95-125步/min； 步速：單位時間內(nèi)行走的距離，正常人平均自然步速1.2m/s；,步長：左右足跟或足尖先后著地時的縱向直線距離，步長與身高成正比，正常人兩側(cè)步長基本相等，約為50-80cm；左右步長的不一致性是反映步態(tài)不對稱的敏感指標(biāo)； 跨步長：指

4、同一側(cè)足跟前后兩次著地間的縱向直線距離，相當(dāng)于左、右兩個步長相加，約為100-160cm； 跨步時間：即步行周期時間；,步寬：左右兩足間的橫向距離，以足跟中點(diǎn)為測量點(diǎn)；步寬越窄，步行的穩(wěn)定性越差； 足偏角：指貫穿一側(cè)足底的中心線與前進(jìn)方向所成的夾角。,步態(tài)分析的目的,定量分析神經(jīng)肌肉問題的病因 骨科手術(shù)效果的定量評估 規(guī)劃并監(jiān)視各種治療計劃 評估復(fù)健復(fù)原的程度 評估人工關(guān)節(jié)和護(hù)具使達(dá)成最佳走路表現(xiàn),正常步態(tài)行走運(yùn)動學(xué),行走時，全身各部位與下肢同步運(yùn)動以保持行走系統(tǒng)的協(xié)調(diào)和穩(wěn)定。,下肢運(yùn)動,髖關(guān)節(jié)：屈曲角度于擺動相中期達(dá)頂點(diǎn)（30）并保持至支撐相開始；伸展角度于足跟離地至足趾離地間達(dá)到峰值（10

5、 -15 ）。 膝關(guān)節(jié)：擺動相末期（伸）支撐相早期（小幅屈，15）支撐中期（伸）擺動相早期（屈達(dá)高峰，60）。 踝關(guān)節(jié)：足跟著地（中立位）足底著地（跖屈）脛骨前移（背屈）足跟離地（跖屈）足趾離地（跖屈達(dá)高峰，20）擺動相（跖屈減少）中立位。,其他部位的運(yùn)動,軀干：沿脊柱縱軸旋轉(zhuǎn)并與骨盆運(yùn)動相反；有兩次上下起伏（范圍約5cm），最低點(diǎn)位于雙支撐相，最高點(diǎn)位于支撐中期或擺動中期；側(cè)方運(yùn)動分別出現(xiàn)在每一側(cè)下肢的支撐相（范圍約5cm）。 骨盆：以脊柱為軸前后旋轉(zhuǎn)，同時有輕度前、后傾及一側(cè)骨盆上、下運(yùn)動。 上肢：交替前后擺動。,正常步態(tài)肌群活動,骶棘?。菏辜怪笊?、頭后仰，維持人體于直立姿勢；在支撐相初

6、期和末期活動達(dá)到高峰，以確保行走時軀干正直。 臀大肌：為伸髖肌，擺動相末期開始收縮（使向前擺動的大腿減速），于負(fù)重期達(dá)到高峰（穩(wěn)定骨盆、控制軀干前傾的加速度，使髖關(guān)節(jié)在支撐相保持伸展位）。,髂腰?。簽榍y肌，支撐相中期至足趾離地前，離心收縮；擺動相初期，向心收縮。 股四頭肌：為屈髖伸膝肌，始于擺動相末期，至支撐相負(fù)重期達(dá)最大值（離心收縮，防止膝塌陷）；第二次收縮始于足跟離地后，足趾離地后達(dá)高峰（屈髖，提拉下肢進(jìn)入擺動相；伸膝）。,腘繩肌：伸髖屈膝，始于擺動相末期（使小腿向前擺動減速），足跟著地時達(dá)高峰（穩(wěn)定骨盆，防止軀干前傾），并持續(xù)到負(fù)重期。 脛前?。乎妆成旒?，足跟著地至足底著地時（離心收縮

7、，防止足前部拍擊地面）；足趾離地時（向心收縮，減少踝跖屈）。 小腿三頭?。乎柞徘?，在足跟離地的蹬離動作中，向心收縮達(dá)高峰。,步態(tài)的定性分析,了解病史：疼痛、肌無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)；既往神經(jīng)系統(tǒng)疾患或骨關(guān)節(jié)疾患病史。 體檢：身體各部位的肌力、關(guān)節(jié)活動度、肌張力、本體感覺、周圍神經(jīng)檢查。 步態(tài)觀察,步態(tài)觀察內(nèi)容,總體情況：步行節(jié)奏、對稱性、流暢性、身體重心的偏移、軀干的趨向性、上肢擺動、輔助器具的使用、行走中的神態(tài)表情等。 周期時相與分期特點(diǎn)：首次著地的方式、支撐中期足跟是否著地、擺動相足廓清情況。 身體各部位在步行不同時期的變化。,步態(tài)觀察方法,觀察角度： 正面：軀干和骨盆是否向側(cè)方傾斜，上肢擺動是

8、否與同側(cè)骨盆和下肢的運(yùn)動方向相反；髖、膝、踝異常運(yùn)動或畸形；重心擺動情況。 背面：臀中肌步態(tài) 側(cè)面：脊柱伸屈運(yùn)動，髖、膝、踝的伸屈運(yùn)動。,觀察分析表： 由美國加利福尼亞RLA醫(yī)學(xué)中心設(shè)計，包含47種常見的異常表現(xiàn)。 觀察順序由遠(yuǎn)端至近端； 將首次著地作為評定的起點(diǎn)； 先觀察矢狀面，再觀察冠狀面。,定性分析的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：方便、廉價 缺點(diǎn)： 主觀性強(qiáng)、可靠性與檢查者的水平有關(guān)； 患者不能耐受反復(fù)的行走檢查； 檢查者難以在短時間內(nèi)完成多部位、多環(huán)節(jié)的分析。,檢查注意事項,觀察場地面積足夠大，光線要充足； 被檢者盡量少穿衣服以便于觀察； 避免在觀察部位和觀察步行周期時相上的跳躍； 矢狀面觀察步態(tài)時應(yīng)

9、分別從兩側(cè)觀察； 注意行走時疼痛出現(xiàn)于步行周期的時相。,步態(tài)的定量分析運(yùn)動學(xué)分析,是一種描述性的定量分析，反映了被檢者的步態(tài)特征。,三維數(shù)字化步態(tài)分析系統(tǒng)示意圖 C1-C6指攝象機(jī)或數(shù)字化記錄儀,C1,C2,C3,C4,C5,C6,檢測儀(數(shù)字化檢測儀或特殊攝像機(jī))連續(xù)獲取受試者步行時關(guān)節(jié)標(biāo)記物的信號，通過計算機(jī)轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，分析受試者的三維運(yùn)動特征。 同一標(biāo)記物被兩臺以上的檢測儀同時獲取時，即可進(jìn)行三維圖象重建和分析。 輸出結(jié)果包括：數(shù)字化重建的三維步態(tài)、各關(guān)節(jié)三維角度變化、速率和時相。關(guān)節(jié)標(biāo)記物一般置放于需要觀察的關(guān)節(jié)或重力中心。,時空參數(shù),距離參數(shù)：包括步長、跨步長、步寬、足夾角的測量

10、。 傳統(tǒng)：足印法； 現(xiàn)代：步態(tài)墊； 大致判斷步態(tài)是否對稱及步態(tài)的穩(wěn)定性； 由于身高、下肢長與跨步長、步長密切相關(guān)，因此對比時需要將跨步長/下肢長、步長/身高進(jìn)行處理。,時間參數(shù)：包括步頻、步速、步行周期時間、同側(cè)支撐相和擺動相的時間及比例、左右側(cè)支撐相之比或擺動相之比、支撐相各分期的時間及所占時間百分比等。 步速(m/s)= 腳踏開關(guān)或運(yùn)動分析系統(tǒng),跨步長(m)步頻(步/min),120,步速是步態(tài)分析中最基本、最敏感的指標(biāo)； 步頻反映步態(tài)的節(jié)奏與穩(wěn)定性； 支撐相與擺動相的時間比也是反映步態(tài)對稱性的另一個敏感指標(biāo)； 兩側(cè)擺動相時間之比也可用于評定步態(tài)的對稱性。,關(guān)節(jié)運(yùn)動角度,測量技術(shù)包括 直接

11、測量：電子關(guān)節(jié)角度計； 成像測量技術(shù)：多次曝光照片、電影電視攝像、紅外線攝像技術(shù)、數(shù)字視頻技術(shù)。 均使用反光標(biāo)記進(jìn)行光點(diǎn)軌跡采樣。,步態(tài)的定量分析動力學(xué)分析,指對步態(tài)進(jìn)行有關(guān)力的分析，如地反力、關(guān)節(jié)力矩、人體重心、肌肉活動等及人體代謝性能量與機(jī)械能轉(zhuǎn)換和守恒等的分析； 用于揭示特異性步態(tài)形成或產(chǎn)生的原因。,地反力,指人在站立、行走及奔跑中地面對足底產(chǎn)生的力； 人體借助于地反力推動自身前進(jìn)； 分為 垂直分力：反映行走過程中支撐下肢的負(fù)重和離地能力； 前后分力：反映支撐腿的驅(qū)動與制動能力； 內(nèi)外分力：反映側(cè)方負(fù)重能力與穩(wěn)定性。,力矩,是力與力作用線的垂直距離的乘積，是使關(guān)節(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)動的力，是肌肉、韌

12、帶和摩擦力作用的最終結(jié)果。 分為伸展力矩、屈曲力矩和支持力矩（髖、膝、踝關(guān)節(jié)力矩的代數(shù)和，是保證支撐相中支撐腿不塌陷的支持力）。,表面肌電圖,反映步行中肌肉活動的模式、肌肉活動的開始與終止、肌肉在行走中的作用、肌收縮類型、與體位相關(guān)的肌肉反應(yīng)水平。,步態(tài)的定量分析行走能力的評定,FIM評分： 7分制； 以患者獨(dú)立的程度、對于輔助具或輔助設(shè)備的需求以及他人給予幫助的量為依據(jù)； 行走能力的評定根據(jù)行走的距離和輔助量兩方面評分。,常見病理步態(tài)的原因及表現(xiàn),1、疼痛： 患者會盡量減少活動關(guān)節(jié)活動能力下降、關(guān)節(jié)固定疼痛進(jìn)一步加劇； 疼痛步態(tài)的特征：跨步長、步速、支撐相時間。,髖關(guān)節(jié)：支撐相時：軀干向患側(cè)

13、過度傾斜；擺動相：患處輕度屈曲、外展、外旋；患肢盡量避免足跟著地。 膝關(guān)節(jié)：在整個行走周期中以輕度屈曲膝關(guān)節(jié)為特征；避免足跟著地而以足尖著地。 踝關(guān)節(jié)：患側(cè)跨步長，正常的足跟-足尖運(yùn)動模式消失。,2、肌無力： 對步態(tài)的影響主要見于步行周期不同階段中肌肉的等張性收縮活動中； 如果感覺正常，感覺整合與運(yùn)動控制正常，無嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形存在，即使存在廣泛肌力下降也仍然能夠行走。,臀大肌無力： 臀大肌為伸髖肌和軀干穩(wěn)定?。ǚ乐管|干過分前傾）； 肌力者：支撐相始終“挺胸凸肚”（臀大肌步態(tài)）。,臀中肌無力： 臀中肌在擺動相起穩(wěn)定、支持骨盆的作用； 單側(cè)肌力弱（Trendelenburg征）：患側(cè)處于支撐相時，

14、健側(cè)（處于擺動相）骨盆下降，軀干向支撐腿側(cè)彎，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下降。 雙側(cè)肌力弱：步行時上身左右交替搖擺，“鴨步”。,髖關(guān)節(jié)屈肌無力： 屈髖肌是擺動相主要的加速肌群； 一側(cè)肌無力：跛行。,股四頭肌麻痹： 主要影響足跟著地期：臀大肌和小腿三頭肌代償性收縮使髖伸及膝過伸；如伸髖肌也無力，“俯身手壓大腿”。,脛前肌無力： 足下垂 足尖著地或全足著地 廓清障礙 過度屈髖、屈膝以代償，“跨閾步態(tài)” 劃圈步態(tài),腓腸肌無力： 蹬離動作的爆發(fā)力減弱，身體前移力減小，運(yùn)動減慢，步幅縮短，步速下降。 小腿三頭肌無力： 脛骨支撐期的穩(wěn)定性下降，在支撐中期和末期可由于踝關(guān)節(jié)過度背伸而跪倒。,3、畸形： 正常站立姿勢：充分伸

15、髖、伸膝、踝背伸5-10；COG位于髖關(guān)節(jié)后、膝關(guān)節(jié)前。 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮30時，無法進(jìn)行功能性移動； 踝關(guān)節(jié)跖屈攣縮15時，足尖行走，喪失平衡；廓清障礙，對側(cè)踮足步行。,4、感覺障礙： 本體感覺喪失：足趾拖拽、支撐相時內(nèi)外踝不穩(wěn)定或在擺動相時髖關(guān)節(jié)過度屈曲。,5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷： 偏癱步態(tài)： 患側(cè)上肢擺動時協(xié)同屈曲、內(nèi)收；患側(cè)下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動。 步速慢，患側(cè)支撐時間縮短，健側(cè)步幅縮短； 患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈，足尖著地，膝反張；擺動相患側(cè)肩關(guān)節(jié)下降、骨盆抬高，下肢向外劃圈，“劃圈步態(tài)”。,剪刀步態(tài)： 膝關(guān)節(jié)始終屈曲 體前傾，足前部著地行走并呈剪刀步或交叉步 廓清障礙 支撐相延長，擺動相縮短 不穩(wěn)定的疲勞步態(tài),帕金森病步態(tài)： 表現(xiàn)為雙側(cè)性運(yùn)動控制障礙和功能障礙 以