1、第十一章 骨髓炎,第一節(jié) 急性化膿性骨髓炎,一、病因 血源性：為急性化膿性骨髓炎主要病因 1、病原菌最多見為金黃色葡萄球菌。 2、發(fā)病因素：細菌毒力強，身體敏感及身體抵抗力弱 3、誘因：外傷、鄰近感染，也可能無何誘因。 外源性：開放性骨折,二、感染及蔓延途徑,1、骺板 2、骨骺 3、關節(jié)囊（內(nèi)外層） 4、骨膜（內(nèi)外層） 5、干骺端 6、關節(jié)腔 7、干骺端內(nèi)骨干擴展,8、骨膜下膿腫 9、骨膜被膿瘍掀起 10、感染灶向骨干擴展 11、骨膜下膿腫又進入骨皮質(zhì)脊髓腔 12、干骺端病灶侵入關節(jié) 13、干骺端病灶破壞骨骺板及骨骺侵入關節(jié),三、臨床癥狀及體癥,發(fā)病急，以日計算；高燒；局部紅、腫、熱、痛 根據(jù)

2、發(fā)病時間和病理變化分三期： 1、骨膜下膿腫前期，一般在發(fā)病10天之內(nèi)，軟組織局限腫脹 2、骨膜下膿腫期，一般在10天以后，軟組織腫脹更為明顯呈彌漫性，可見骨膜增生，此期應手術切開排膿 3、骨膜骨質(zhì)破壞期，一般在1020天左右，患肢廣泛腫脹，骨膜增生后斷裂，骨破壞，可見死骨，此時切開、排膿，也必將轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎甚至造成永久性畸形,四、X線表現(xiàn),（一）軟組織腫脹（7-10天） 1、軟組織密度增高 2、肌肉間隙不清 3、肌肉與脂肪分界不清 4、皮下脂肪層內(nèi)可見條網(wǎng)狀結構,（二）骨膜增生,1、早期（10天左右）呈線狀 2、隨病變發(fā)展可出現(xiàn)層狀，骨膜斷裂及骨膜三角 3、骨膜增生由早期局限性，逐漸發(fā)展成廣

3、泛性，有時從一端伸延至另一端,（三）骨質(zhì)破壞,1、早期（10天左右），開始于干髓端見篩孔狀，蟲蝕狀，大小不等斑片狀骨破壞，邊界模糊，與正常骨分界不清。 2、病變發(fā)展，在髓腔內(nèi)向骨干伸延，嚴重者可達骨另一端。 3、骨松質(zhì)破壞同時可見骨皮質(zhì)破壞 4、破壞區(qū)周圍可以增生硬化病變，破壞區(qū)內(nèi)出現(xiàn)大小不等死骨，也可見骨皮質(zhì)形成條形大塊死骨,第二節(jié) 慢性化膿性骨髓炎,一、病因急性化膿性骨髓炎治療不徹底，引流不暢，在骨內(nèi)遺留感染病變、死骨或膿腫時，而轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰撔怨撬柩住?二、X線表現(xiàn),1、軟組織腫脹：與急性化膿性骨髓炎相比較腫脹較局限，經(jīng)治療可逐漸縮小或反復腫脹 2、骨質(zhì)破壞（死腔形成）：為急性骨髓炎破壞

4、殘留區(qū)域，可見大小不等，邊界可模糊可清晰的骨破壞區(qū),3、骨質(zhì)增生硬化：為慢性骨髓炎修復過程中的必然反應，病灶周圍新生骨組織，廣泛骨膜增生改變，無骨結構，厚薄不均 4、骨膜反應，骨包殼與死骨形成：骨膜反應與骨包殼都是由于骨破壞和骨壞死引起的骨膜新生骨。骨膜反應是存活的骨皮質(zhì)外而形成的。而骨包殼則是在大塊死骨干的周圍被剝離的骨膜形成的。只要死骨存在，這種骨包殼越增生。死骨清除后，骨包殼經(jīng)過改建和塑型，可代替壞死的骨干，最后形成正常的皮質(zhì)骨,如何尋找死骨及死腔 1、觀察在骨增生改化區(qū)無骨紋結構區(qū)，有病灶 2、在骨改化區(qū)尋找骨破壞區(qū) 3、在破壞區(qū)內(nèi)尋找死骨 4、在骨膜反應周圍尋找病灶 5、在軟組織腫脹

5、處尋找病灶,（六）慢性骨髓炎治愈標志,死骨、死腔的消失標明慢性骨髓炎的愈合。,第三節(jié) 慢性骨膿腫,骨內(nèi)存在著限局性化膿病變，稱為慢性骨膿腫 1、膿腫周圍有完整的包膜，內(nèi)有膿液，為急性期 2、另一種是病變周圍有程度不同的新生骨包饒，內(nèi)有肉芽組織和膿液，為慢性期 X線表現(xiàn) 1、常見于管狀骨的松質(zhì)骨內(nèi)，如股骨、脛骨兩端，股骨頭頸部，橈骨下端和尺骨上端 2、一般病灶較小，多在1-3cm之內(nèi)，圖形或多葉狀骨破壞區(qū)稱為Brodie膿腫 3、膿腫周圍可見較厚的硬化區(qū)，稱為硬化帶，靠近病灶密度較高，逐漸向松質(zhì)骨內(nèi)移行變淡 4、偶見巨大骨膿腫，可出現(xiàn)巨大骨破壞區(qū)，骨膜反應，軟組織腫脹及瘺道形成,第四節(jié) 脊柱化膿性骨髓炎,多為血行感染，亦有因脊髓穿刺引起，臨床發(fā)病急，脊柱局部扣痛明顯 X線表現(xiàn) 1、椎體破壞，椎間隙變窄，椎旁膿腫形成 2、晚期，椎體內(nèi)可出現(xiàn)巨大骨橋 3、椎間隙變窄者，椎體邊緣可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，甚至椎體骨性融合 4、臨床發(fā)病急，骨質(zhì)破壞發(fā)展迅速，骨質(zhì)增生出現(xiàn)早，X線隨診觀察變化大，可與脊柱結核鑒別。,思考題,1、描繪急性化膿性骨髓炎感染及蔓延途徑？ 2、急性化膿性骨髓炎的早期X線表現(xiàn)有哪些？ 3、急性化膿性骨髓炎的X線表現(xiàn)？ 4