1、腫瘤學,臨床醫(yī)學院 葛秀君,第一章 腫瘤學概論,定義,腫瘤：機體中正常細胞在不同的始動與促進因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。 特點：不因病因（致癌因素）消除而停止增生； 不受生理調節(jié)，具有相對的自主性和持續(xù) 性生長； 破壞正常組織與器官。,流行病學,惡性腫瘤的危害性日益突出 男性第二位死因；女性第三位死因 發(fā)病率： 新發(fā)病例200萬/年；死亡約150萬/年，60以上為消化系統(tǒng)癌癥。 我國最常見的惡性腫瘤： 地域差異 城市：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌與乳癌。 農(nóng)村：胃癌、肝癌、肺癌、食道癌與腸癌。 性別差異 男性：肺癌、胃癌、結直腸癌與前列腺癌 女性：乳腺癌、結直腸癌、宮頸癌和

2、肺癌,我國腫瘤發(fā)病的地域差異,鼻咽癌廣東； 食管癌河南、河北、四川； 胃癌山東； 肝癌江蘇、廣西； 肺癌云南； 宮頸癌山西、陜西； 腸癌浙江嘉善。 據(jù)70和90年代人口死因回顧抽樣調查,腫瘤的分類（形態(tài)學和生物學行為）,良性腫瘤（命名：組織來源瘤） 癌：來源于上皮組織（組織來源癌） 惡性腫瘤 肉瘤：來源于間葉組織（組織來源肉瘤） 胚胎性腫瘤常稱為母細胞瘤：神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤 某些惡性腫瘤仍引用瘤或病的傳統(tǒng)名稱：惡性淋巴瘤、精原細胞瘤、白血病、霍奇金病等 交界性/臨界性腫瘤：少數(shù)腫瘤在形態(tài)上屬良性，但常浸潤性生長，切除后易復發(fā)，甚至出現(xiàn)轉移，從生物學上顯示出良性和惡性之間的類型。如：包膜不

3、完整的纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。,腫瘤的病因,尚未完全了解 目前觀點：環(huán)境與宿主內外因素交互作用的結果。,環(huán)境因素,化學因素 物理因素 生物因素 80以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關,化學因素,烷化劑：有機農(nóng)藥、硫芥、乙酯雜螨醇肺癌、造血器官腫瘤。 多環(huán)芳香烴類化合物：3,4苯并芘皮膚癌、肺癌。 氨基偶氮類：染料類膀胱癌、肝癌 亞硝胺類：食道癌、胃癌、肝癌 真菌毒素和植物毒素：黃曲霉素肝癌、腎、胃、結腸腺癌 其他：金屬（鎳、鉻、砷）肺癌；氯乙烯肝血管肉瘤；二氯二苯、三氮乙烷（DDT）、苯肝癌,物理因素,電離輻射：X線防護不當皮膚癌、白血病；吸入放射性污染粉塵骨肉瘤、甲狀腺腫瘤 紫外線：

4、皮膚癌，尤其是易感個體（著色性干皮病） 其他：燒傷深疤痕、皮膚慢性潰瘍（皮膚鱗癌）、石棉纖維（肺癌）、滑石粉（胃癌）,生物因素,DNA腫瘤病毒 病毒 RNA腫瘤病毒 EB病毒鼻咽癌、伯基特淋巴瘤 單純皰疹病毒、乳頭狀瘤病毒宮頸癌 乙肝病毒、丙肝病毒肝癌 寄生蟲 埃及血吸蟲膀胱癌；華枝睪吸蟲肝癌；日本血吸蟲大腸癌,機體因素,遺傳因素 遺傳易感性：缺陷基因BRCA-1 乳腺癌；突變APC基因腸道腺瘤病 腫瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌） 內分泌因素：乳癌雌激素、催乳素；子宮內膜癌雌激素。 免疫因素 先天免疫缺陷：丙種球蛋白缺乏癥白血病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤 后天免疫缺陷：獲得性自身免疫性疾?。ò滩。?/p>

5、；免疫抑制劑（器官移植）,正常細胞,DNA損傷,DNA修復失敗,體細胞基因組突變,活化促進生長的癌基因,滅活腫瘤抑制基因,改變凋亡調節(jié)基因,細胞生長失控,細胞凋亡減少,克隆性擴增,侵襲和轉移,腫瘤的演進,惡性腫瘤,血管形成,免疫逃逸,附加突變,遺傳性DNA突變見于： DNA修復有關基因 細胞生長或凋亡基因,獲得性（環(huán)境性）DNA 損傷因素： 化學物 電離輻射 病毒,總結,1.從遺傳的角度上，腫瘤是一種基因?。?2.腫瘤的形成是瘤細胞單克隆性擴增的結果； 3.環(huán)境和遺傳的致癌因素引起遺傳物質的改變主要靶基因原癌基因和腫瘤抑制基因； 4.腫瘤的發(fā)生不是單個基因突變的結果，而是一個長期的，分階段的、

6、多種基因突變積累的過程； 5.機體免疫監(jiān)視體系在防止腫瘤發(fā)生上起重要作用，腫瘤的發(fā)生是免疫監(jiān)視功能喪失的結果。,惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程,致癌因素 促癌因素 癌前期 原位癌 浸潤癌,腫瘤細胞增殖周期,周期中的檢測點分布在G1-S-G2間期。 P53-P21-CDK-chclin途徑是DNA修復的經(jīng)典途徑,包括G1、S、G2、M和G0 細胞周期的核心是CDK的調控機制，cyclin是調控CDK活性的主要成份。,腫瘤細胞的分化,與腫瘤的惡性程度有關，分為高分化（I級）、中分化（II級） 、低分化（III級）三類。 表現(xiàn)在形態(tài)上和功能上。與腫瘤惡性程度相關的 病理形態(tài)：細胞排列紊亂、核分裂多、細胞大小

7、不一、染色不均、不規(guī)則巨核等 組織化學改變：核酸增多、酶的改變（活性增高或減少）、糖原減少,腫瘤的異型性,腫瘤組織無論在細胞形態(tài)和組織結構上，都與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。 異型性反應了腫瘤組織的成熟程度（分化程度）,分化程度 異型性 惡性程度 高 小 低 中 較大 中 低 大 高 未分化 顯著 很高,腫瘤轉移,轉移方式分為：直接蔓延、淋巴道轉移（區(qū)域或跳躍式）、種植性轉移和血道轉移（門脈系統(tǒng)、體循環(huán)靜脈系統(tǒng)、動脈系統(tǒng)、椎旁靜脈系統(tǒng)） 淋巴道轉移是癌最常見的轉移途徑 血道轉移是肉瘤最常見的轉移途徑，癌晚期也發(fā)生血道轉移，最常見于肝和肺轉移,臨床表現(xiàn)的特點,取決于腫瘤

8、的性質、組織、所在部位和發(fā)展程度。 一般早期無明顯癥狀，但內分泌腫瘤和重要部位的腫瘤除外。 表現(xiàn)不一，但有共同的特點。,局部表現(xiàn) 腫塊：體表或淺在的、深部或內臟的；生長快慢；淋巴轉移 疼痛：疼痛性質不一；常難以忍受；尤以夜間明顯。 潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤。 梗阻：空腔臟器的梗阻（膽道、胃腸道、支氣管） 浸潤與轉移：惡性腫瘤局部浸潤、區(qū)域淋巴轉移、骨轉移、癌性/血性胸腹水等。,良性腫瘤：外生性和膨脹性生長 惡性腫瘤：侵潤性生長,惡性腫瘤在肝內轉移灶的典型表現(xiàn),惡性腫瘤在肺內轉移灶,全身癥狀 非特異性：如貧血、低熱、消瘦、乏力等，晚期出現(xiàn)惡病質 腫瘤功能亢進或低下繼發(fā)：腎上腺嗜鉻細胞瘤、甲狀旁腺

9、瘤、顱內腫瘤,診斷,目的：確定有無腫瘤、明確腫瘤的性質（范圍、程度）。 診斷方法與步驟： 病史 體格檢查 實驗室檢查 影像學檢查/內鏡檢查 病理形態(tài)學檢查 目前缺乏理想的特異性強的早期診斷方法，結合上述的綜合診斷是當前早期診斷的有效方法。,診斷病史,年齡：兒童胚胎性腫瘤/白血病、青少年肉瘤、中老年癌 病程：良性病程長（出血、感染、惡變例外）；惡性病程短 個人史和過去史 癌前期病變或相關疾患的病史（乙/丙肝；EB病毒感染、乳頭狀瘤病毒、萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、粘膜白斑、腸道腺瘤性息肉） 行為與環(huán)境（吸煙、長期飲酒、飲食習慣、職業(yè)性接觸或暴露等） 家族多發(fā)史或遺傳史（胃癌、大腸癌、食道癌、

10、乳癌、鼻咽癌等）,診斷體格檢查,全身檢查：包括一般全身檢查、腫瘤轉移多 見部位的檢查和肝、直腸指檢等 局部檢查： 腫塊的部位：鑒別（炎癥、增生、畸形或腫瘤）；不同（部位）組織好發(fā)腫瘤不一。 腫瘤的性狀： 區(qū)域淋巴結或轉移灶的檢查：乳腺癌腋下/鎖骨下淋巴；咽部腫瘤頸深部淋巴；肛管/陰道腫瘤腹股溝淋巴,實驗室檢查,常規(guī)檢查：血、尿、糞便三大常規(guī) 腫瘤標記物檢查 基因診斷,腫瘤標記物檢查,定義：反應腫瘤特征且能被臨床檢測的物質，包括蛋白質、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。 有較高的特異性和敏感性，但仍存在一定的相對意義。 臨床意義: 對無癥狀人群篩查或發(fā)現(xiàn)可疑病例 對原發(fā)灶不明的轉移

11、性病例原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)及探查 腫瘤臨床分期腫瘤轉移 有助于腫瘤的鑒別診斷、判斷腫瘤惡性程度、估計預后及隨訪（腫瘤復發(fā)與轉移的監(jiān)測、療效的觀察）,常見腫瘤標記物的分類及應用,基因診斷,根據(jù)有無特定序列以確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在。這些特定的基因包括癌基因的激活或過度表達、抑癌基因的突變/丟失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復、錯配修復基因突變等 常用以檢測的癌基因和抑癌基因有： 癌基因：HER-2/neu、ras、myc 抑癌基因： p53、Rb、APC、DCC 意義：早期診斷、估計預后發(fā)現(xiàn)淋巴/血液轉移、判斷預后,影像學檢查,診斷 術前規(guī)劃 治療,影像學檢查X線檢查,透視與平片 造

12、影檢查 應用對比劑（鋇餐、鋇灌腸、碘劑） 器官造影：腎盂（靜脈、逆行輸尿管插管）造影、口服膽囊造影、膽道、胰管（內鏡下逆行） 血管造影：肝動脈、頸動脈、腹腔動脈 空氣造影：腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤 特殊X線顯影術（硒靜電、鉬靶X線）,影像學檢查,CT：顱內腫瘤、實質性臟器腫瘤、實質性腫塊及淋巴結 MRI：神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織 超聲顯像：判斷囊性、實質性腫塊、超聲引導活檢 放射性核素顯影（包括PET-CT）：甲狀腺腫瘤、肝臟腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤、大腸癌 內鏡檢查：診斷、活檢、治療、內鏡下逆行造影,內鏡檢查,診斷 治療 食管鏡、胃鏡、長頸、乙狀結腸鏡、氣管鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、陰道鏡、子宮鏡,病理

13、形態(tài)學診斷,臨床細胞學檢查：體液自然脫落細胞、粘膜細胞、細針穿刺涂片或超聲導向穿刺。 病理組織學檢查：根據(jù)腫瘤部位、大小和性質應用不同的取材方法（完整切除、穿刺活檢），對于色素性結節(jié)或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。,腫瘤分期,目的：合理制定治療方案、療效評價、判斷預后 常用分期方法：TNM分期法；具體標準由各專業(yè)組協(xié)定。 T：Tumor，表示腫瘤，根據(jù)一個特定腫瘤的體積，分為四級，分別用T1、T2、T3、T4表示，腫瘤越大，級別越高。,N：Lymph Node，表示淋巴結轉移的情況。 No：沒有淋巴結轉移。 N1：只有少數(shù)淋巴結轉移。 N2：很多淋巴結轉移。 M：Metastasis，

14、表示有無遠隔轉移。 Mo、M1、M2,腫瘤的預防分級,預防分級 具體方法 目的 一級預防 消除和減少可能的致癌因素， 減少癌癥的發(fā)生率 防止癌癥的發(fā)生 二級預防 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療 降低癌癥的死亡率 三級預防 診斷與治療后的康復、對癥治療 改善生活質量， 減輕痛苦、延長生命,癌痛現(xiàn)狀,據(jù)WHO統(tǒng)計：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴重的劇烈疼痛。 全球有350萬的癌痛患者得不到及時處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。 癌癥疼痛是一個世界性的普遍問題。,癌痛原因,治療原則：對于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。 后三種疼痛，止痛+輔助治療,癌癥疼痛的綜合治療,抗腫瘤

15、治療：手術，放療，化療 骨轉移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽 精神安慰和解釋 藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,癌癥三級止痛階梯治療方案,非嗎啡類嗎啡類強嗎啡類藥物以外的治療。 小劑量開始，視止痛效果漸增量。 口服為主，無效時直腸給藥，最后注射給藥 定期給藥：可保證疼痛的連續(xù)緩解。,治療,良性腫瘤及臨界性腫瘤：手術切除為主（徹底切除） 惡性腫瘤：綜合治療 I期: 手術治療為主 II期： 局部治療為主（手術、放療），輔以有效的全身化療。 III期：綜合治療（術前、術中、術后放療或化療） IV期：全身治療為主，輔以局部對癥治療,手術治療,根治性手術：

16、原發(fā)癌所在器官的部分或全部，周圍正常組織和區(qū)域淋巴結；阻斷腫瘤細胞沾污或擴散（不接觸技術、結扎回流靜脈） 擴大根治術：在根治范圍基礎上適當切除附件器官和區(qū)域淋巴結 對癥手術或姑息手術：以手術解除和減輕痛苦 其他：激光、超聲、冷凍,抗癌藥物療法（化療）,單獨化療（根治性化療） 治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病 長期緩解：顆粒細胞白血病、霍奇金病、腎母細胞瘤、乳癌等 選用公認的標準化療方案 足療程，足劑量 輔助化療（術前、術中、術后） 根治手術后用于消滅亞臨床微小轉移灶，是根治性治療的一部分。 術后盡早開始化療 應用標準方案 乳腺癌，成骨肉瘤，結腸癌，兒

17、童實體瘤等,其他化療方法,新輔助化療 手術或放射治療前的化療 增加手術切除率，減少手術損傷，消除亞臨床轉移灶，了解腫瘤對化療的反應 應用標準方案 適于部分頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤 姑息性化療 晚期癌癥病人減輕癥狀，延長生存，提高生存質量 非根治性治療，注意權衡化療利弊 非小細胞肺癌，胃癌，肝癌，結直腸癌，腎癌，惡黑，胰腺癌等,化療藥物分類,按作用原理 細胞毒素類：烷化劑類如環(huán)磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀 抗代謝類：FU、MTX 抗生素類：絲裂霉素、阿霉素、平陽霉素 生物堿類：VCR、VP-16、VM-26 激素類：三苯氧胺、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、強的松及地塞米松 其他：

18、甲基芐肼、羥基尿、順鉑等,抗腫瘤藥物的分類及作用機制,化療藥物給藥方式,靜脈：大劑量沖擊、中劑量間斷； 小劑量維持；聯(lián)合用藥 口服 肌肉 局部：瘤內、腔內注射；動脈內注入（TAI、 TAE）；局部灌洗、局部涂抹等,化療的副作用,白細胞、血小板減少 消化道反應 毛發(fā)脫落 血尿 免疫功能降低，感染等,分子靶向治療,根據(jù)惡性腫瘤演進的相應機制進行針對分子事件的干預阻斷與治療，近年來發(fā)展迅速，是新的分子靶向治療 美羅華：CD20陽性的B淋巴細胞淋巴瘤抗體 Hercptin（EGFR抗體）：Her2基因陽性表達的乳腺癌 格列衛(wèi)：針對CD117陽性的GIST、白血病 Angiostatin：抗血管生成,放

19、射治療,光子類：深度X線、射線、 放射治療源 各種同位素如鐳、60鈷 粒子類：粒子加速器（電子束、中子束） 治療方法： 外照射; 內照射 高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā) 性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤 腫瘤敏感性 中度敏感：鱗癌、基底細胞癌、宮頸鱗癌、 鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌 低度敏感：胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤 副反應：骨髓抑制、皮膚粘膜改變、胃腸反應,體內、外照射的區(qū)別,體內照射治療距離短； 體外照射只有少部分能量達到組織，體內照射則相反； 體外照射需選擇不同能量的射線和復靜照射技術； 體內照射某區(qū)劑量分布的均勻性運動比外照射差。,生物治療,非特異性免疫治療：接種卡介苗、

20、 免疫治療 麻疹疫苗；干擾素；IL2 特異性免疫治療：自身或異體瘤苗 腫瘤免疫核糖核酸 基因治療：細胞因子、基因工程腫瘤瘤苗、腫瘤藥物基因療法、調整細胞遺傳系統(tǒng)的基因療法,中醫(yī)中藥治療,配合化療、放療和手術后治療,隨診、隨訪,定期 三年、五年、10年生存率 影響轉歸和預后的因素：腫瘤的性質、治療的徹底性,第二節(jié) 常見體表腫瘤與腫塊,來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤 與非真性腫瘤的腫瘤樣腫塊鑒別,皮膚乳頭狀瘤,皮膚乳頭狀瘤：表皮乳頭樣結構的上皮增生， 易惡變?yōu)槠つw癌。 基底不平整；向表皮下延伸。 鑒別診斷 乳頭狀疣： 乳頭向外突出，基底平整， 病毒所致， 不向表皮下伸延。 非真性

21、腫瘤 老年性色素疣：斑塊樣高出皮面，黑色，基底 局部擴大增高、 平整，不向表皮下延伸。 出血破潰則有 惡變可能。,皮膚癌,皮膚基底細胞癌 鱗狀細胞癌 來源 皮膚或附件基底細胞； 繼發(fā)于慢性潰瘍/竇道/疤痕 外觀 質硬，色素增多；鼠咬樣潰瘍 早期潰瘍；表面菜花樣；邊緣隆 起不規(guī)則；底部不平；易出血 常伴感染、惡臭 生長速度 緩慢； 緩慢 生長方式 浸潤生長 可局部浸潤生長 轉移 很少血道/淋巴轉移 可以淋巴轉移 治療 早期手術 手術為主，區(qū)域淋巴結清掃 放射治療 敏感 敏感，但不易根治,痣與黑色素瘤,皮內痣 交界痣 混合痣 表皮下真皮層 基底細胞層 皮內痣交界痣混合存在 高出皮面，表面光滑 局部扁平，色素 可有汗毛 較深 少見惡變 局部外傷、感染后 易惡變。色素加深、變大，或有 易惡變 瘙癢、疼痛、潰瘍、出血時惡變 可能 黑色素瘤：高度惡性，發(fā)展迅速，易轉移。需廣泛徹底切除和區(qū)域淋巴結清掃。晚期切除難以根治者可行冷凍或免疫治療。,脂肪瘤,正常脂肪樣組織的瘤狀物；境界清楚，分葉狀，質軟假囊性感，無痛，生長緩慢。深部者可以惡變。 痛性脂肪瘤：多發(fā)脂肪瘤瘤體常較小，對稱性，有家族史，伴疼痛,纖維瘤及纖維瘤樣病變,纖維黃色瘤：多見于軀干、上肢。由