1、一例敗血癥患者的護理查房,一例敗血癥患者的護理查房,2016-09-29,一例敗血癥患者的護理查房,目錄,病史介紹及相關檢查,護理目標及措施,治療方案,知識拓展,一例敗血癥患者的護理查房,病史摘要,患者吳鳳，女，52歲 因“發(fā)熱25天，心悸2天“，收入我科。 患者于7月27日開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測，無頭昏頭痛、咳嗽咳痰、畏寒乏力、腹痛腹瀉、胸悶心悸等癥狀，未予重視，持續(xù)三日后患者自行口服消炎藥（具體不詳）后，發(fā)熱情況可控制，但停藥后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，并多為夜間發(fā)熱，白天體溫降至正常，8月6日出現(xiàn)口唇皰疹，患者均未做特殊處理，持續(xù)至今，今日為求進一步診治來我院門診，行胸片檢查未見異常，

2、門診以”發(fā)熱待查“收入我科治療。患者發(fā)病以來食欲稍差，精神尚可，睡眠正常，體重未監(jiān)測，大便便秘，小便尿黃色。,一例敗血癥患者的護理查房,首次病程,生命體征,1,既往史,2,初步診斷,3,無特殊病史，無煙酒史，否認肝炎、結核病等傳染病史，無過敏史,體溫36.5，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓107/80mmHg,心悸待查：病毒性心肌炎？ 發(fā)熱待查：上呼吸道感染？,一例敗血癥患者的護理查房,診療計劃,8月20日，患者入院，完善相關輔助檢查：三大常規(guī)、血生化、風濕、血培養(yǎng)、心電圖、血培養(yǎng)、心電圖、結核抗體、胸部CT、腹部彩超明確發(fā)熱原因 治療：抗病毒、營養(yǎng)心肌等,一例敗血癥患者的護理查房,實驗

3、室檢查,治療：患者夜間仍有發(fā)熱、腰痛，最高38 ，有腎功能損害，進一步進行尿培養(yǎng)、心臟彩超等明確發(fā)熱原因，治療不變。,一例敗血癥患者的護理查房,實驗室檢查,治療：患者夜間仍有發(fā)熱，肺炎支原體衣原體IgM 弱陽性，提示感染，給予阿奇霉素抗感染治療，腎功能不全不排除合并自身免疫性疾病，給予查ENA全套及免疫全套。,一例敗血癥患者的護理查房,實驗室檢查,治療：考慮菌血癥，予以告病危。夜間仍有發(fā)熱，未能明確感染灶，根據(jù)血培養(yǎng)結果使用青霉素類抗生素，加強補液治療治療，患者腎功能不全請腎內科會診，加用護腎藥物口服。,一例敗血癥患者的護理查房,實驗室檢查,治療：患者仍有發(fā)熱，最高體溫37.8，有下降趨勢，藥

4、敏結果提示青霉素類抗生素對溶血性鏈球菌有效，繼續(xù)使用該抗生素。,治療：患者體溫未高于37.5，提示病情好轉，擬停用抗生素，復查血培養(yǎng)。腎功能較前進展，加用降肌酐藥物。,一例敗血癥患者的護理查房,實驗室檢查,治療：患者體溫再次升至38.5，感染未控制，換用替拉考寧治療，繼續(xù)補液、護腎治療。,治療：患者仍有發(fā)熱情況，治療效果欠佳，請藥學部會診，考慮結蹄組織疾病，繼續(xù)給予抗球菌治療，聯(lián)合應用莫西沙星抗炎治療。,一例敗血癥患者的護理查房,出院診斷： 1、菌血癥 2、支原體感染 3、慢性腎衰竭,一例敗血癥患者的護理查房,知識拓展,敗血癥(septicemia)是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長繁

5、殖并產生大量毒素和代謝產物引起嚴重毒血癥（ toxemia)的全身性感染綜合癥。病原菌通常指細菌，也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥介質的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。,一例敗血癥患者的護理查房,相關概念,菌血癥(bacteriemia) 少量細菌入血而未引起明顯毒血癥者稱為菌血癥，一般無明顯毒性癥狀。,全身炎癥反應綜合征（SIRS) 各種損害因素：中毒，感染，創(chuàng)傷，缺氧等 (1)體溫38或36；(2)心率90次/分；(3)呼吸20次/分或二氧化碳分壓4.3kPa(32mmHg)；(4)白細胞計數(shù)121

6、09/L或未成熟細胞10%等。 （符合兩條或兩條以上）,膿毒血癥（sepsis)機體對微生物及其毒素所產生的全身反應，稱膿毒血癥。,一例敗血癥患者的護理查房,菌血癥 敗血癥 膿毒敗血癥 感染性休克 多器官功能障礙綜合征(MODS),輕 嚴重 危及生命 幾乎不可逆轉,一例敗血癥患者的護理查房,15,菌血癥多是細菌由局部病灶入血，全身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。外界的細菌經由體表的入口或是感染的入口進入血液系統(tǒng)后，在人體血液內繁殖并隨血流在全身播散，后果是很嚴重的。 出現(xiàn)菌血癥的患者往往發(fā)生急性的多個器官的轉移性感染，并出現(xiàn)各種急性感染癥狀。 主要發(fā)生在炎癥的早期階段，肝、脾和骨髓的巨噬細胞可

7、組成防線，以清除細菌。,菌血癥,一例敗血癥患者的護理查房,(1)人體因素：機體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。 各種原因引起的中性粒細胞缺乏或減少。 腎上腺皮質激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細胞毒類藥物的應用，以及各種大手術的開展。 氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應用，靜脈導管的留置。 嚴重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。,(2)病原菌因素 革蘭陽性細菌生長過程中可分泌針對機體靶細胞有毒性作用的蛋白質物質，即外毒素。 金葡菌可產生多種酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血漿凝固酶、-溶血素養(yǎng)素、殺白細胞素、腸毒素(A-E)。(超級細菌) 細胞因子

8、：腫瘤壞死因子、白細胞介素1、干擾素、炎癥介質、心血管調節(jié)肽等。,一、病因,一例敗血癥患者的護理查房,病原學,(1)革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌。 (2)革蘭陰性桿菌：常見的細菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、變形桿菌及不動桿菌等。 (3)厭氧菌：占敗血癥病原的5%7%，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細菌及消化鏈狀菌為多見。 (4)真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、隱球菌等。 (5)其他細菌。,一例敗血癥患者的護理查房,（一）敗血癥共同表現(xiàn)： (1)、毒血癥狀；常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌肉及關節(jié)疼痛、軟弱無

9、力，脈搏、呼吸加快?？捎形改c道癥狀，嚴重敗血癥出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及DIC等。,(2)、皮疹；以瘀點最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結膜等處，數(shù)量不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。 (3)、關節(jié)損害；多見革蘭陽性球菌和產堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)等大關節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，少數(shù)有關節(jié)腔積液或積膿。,(4)、肝脾大；常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。 (5)、原發(fā)病灶；常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染

10、等。 (6)、遷徙性病灶。多見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。,二、臨床表現(xiàn),一例敗血癥患者的護理查房,（二）常見敗血癥臨床特點,（1）革蘭陽性細菌敗血癥 以金葡菌敗血癥為代表，多見于嚴重癰、急性蜂窩組織炎、骨與關節(jié)化膿證，以及大面積燒傷時。臨床主要表現(xiàn)為：發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈弛張熱或稽留熱型。,（2）革蘭陰性桿菌敗血癥 病前患者一般情況較差，多有嚴重原發(fā)疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預。致病菌常為：大腸埃細菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等。細菌內毒素及其誘導產生的細胞因子和炎癥介質引起一系列放大反應導致臨床中毒癥狀。休克發(fā)生率較高、發(fā)生早、持續(xù)時間長；臨床以寒戰(zhàn)開始，間歇發(fā)熱，可體溫

11、不升或低于正常。,一例敗血癥患者的護理查房,（二）常見敗血癥臨床特點,（4）真菌敗血癥 常繼發(fā)于嚴重基礎疾病的后期，多見于老年、體弱、久病者。常見致病真菌為白色念珠菌及熱帶念珠菌等。常累及肺、脾、心內膜等，臨床表現(xiàn)與革蘭陰性細菌敗血癥相似，死亡率達2040.,（3）厭氧菌敗血癥 厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為褥瘡潰瘍與壞組。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常高于38C；約30可發(fā)生感染性休克或 DIC；部分出現(xiàn)黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉移性化膿病灶。,一例敗血癥患者的護理查房,（三）特殊類型的敗血癥, 特殊類型的敗血癥： 1、老年人敗血癥：致病菌以革蘭陰性桿菌為多見，肺部感染后發(fā)生敗血癥

12、者較青年為多。 2、新生兒敗血癥：多由母親產道感染，吸入感染羊水、臍帶或皮膚等感染而入侵。主要病原菌為大腸埃希菌、B組溶血性鏈球菌、金葡菌等。 3、燒傷后敗血癥。 4、醫(yī)院內感染敗血癥：近年來發(fā)病數(shù)明顯增多,可占敗血癥總數(shù)的30%-60%。 5、輸液引起的敗血癥：常與液體污染及留置導管有關。一般輸液污染以肺炎克雷伯桿菌和聚團腸桿菌為多見。,一例敗血癥患者的護理查房,三、檢查,（一）一般檢查：血象； （二）病原學檢查：以血培養(yǎng)最為重要。每次采血量新生兒和嬰兒為5ml，年長兒和成人為10ml，反復多次.同時還有骨髓培養(yǎng)和體液培養(yǎng)。 （三）其他檢查,一例敗血癥患者的護理查房,四、診斷,符合檢查項客觀

13、指標中的2項或2項以上者可認為是以前稱謂的敗血性綜合征即現(xiàn)在的系統(tǒng)性炎癥應答綜合征：體溫38或脈搏 90次/分；呼吸率20次/分鐘或動脈二氧化碳分壓（PaCO2）12000/l或10%，典型的白細胞計數(shù)是起初下降明顯，然后在26小時升至15000/l，并且未成熟型明顯增加。,一例敗血癥患者的護理查房,(一)病原治療 1、病原治療原則： 早期病原治療 經驗性治療 降階梯治療 聯(lián)合用藥,2、 常見敗血癥的病原治療： 革蘭陽性細菌敗血癥：a.社區(qū)獲得性多不產青霉素酶的金葡菌或溶血性鏈球菌，可選普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或頭孢一代;b.醫(yī)院感染性葡萄球菌敗血癥90%以上為MRSA,用萬古霉素

14、、去甲萬古霉素、替考拉寧、斯沃。 革蘭陰性細菌敗血癥：多數(shù)耐藥，以第三代頭孢菌素為主，或與氨基糖苷類或亞胺培南聯(lián)合治療。 厭氧菌敗血癥：替硝唑、奧硝唑，頭孢西丁等。 真菌敗血癥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B等 3、劑量與療程：一般2周左右，或體溫正常、感染癥狀體征消失5-10天，合并感染性心內膜炎者4-6周。,（二）去除感染病灶 （三）其他治療,五、治療,一例敗血癥患者的護理查房,護理問題,體溫升高、體液流失:與感染有關,1,有醫(yī)院感染的危險,3,焦慮,2,有皮膚破損的危險,4,一例敗血癥患者的護理查房,護理目標,體溫維持正常并保持穩(wěn)定,A,保持皮膚清潔干燥，保證足夠的營養(yǎng)

15、攝入,C,做好基礎護理，保持病室環(huán)境清潔，避免醫(yī)院感染的發(fā)生,D,使患者心情放松，保持樂觀態(tài)度積極配合治療,B,一例敗血癥患者的護理查房,護理措施-病情觀察,體溫,體溫的觀察：隨時掌握體溫變化，可為診斷提供依據(jù)，及時測量并記錄體溫，衣服、被蓋適中，出汗后及時更換衣服，避免影響機體散熱，發(fā)熱時遵醫(yī)囑及時予以處理，降溫時速度不宜過快，以防驟然降溫而至體溫不升或引起虛脫。,A,補液,注意補充體液：反復的發(fā)熱退熱會導致患者體液大量流失，做好健康宣教，補充體內流失水分。,B,一例敗血癥患者的護理查房,護理措施,用藥護理,C,抗生素的應用：抗生素的應用是治療敗血癥的主要方法，早期常選用廣譜抗生素。高效、速

16、效、足量、早期、聯(lián)合靜脈用藥是治療原則?？股貞F(xiàn)配現(xiàn)用，護理人員應遵醫(yī)囑按時、定量使用。,皮膚護理,D,注意保護血管，治療期間用藥時間相對較長，避免反復穿刺可進行外周靜脈置管，每天做好留置針的護理。做好皮膚護理，應穿寬抗柔軟棉制品衣服，保持床鋪平整干燥，由于長時間出汗，容易潮濕，要保持床單位清潔干燥，經常翻身，避免骨突部位皮膚受壓防止壓瘡。 仔細觀察皮疹的性質，范圍，分布及轉歸，遵醫(yī)囑使用皮疹藥物。剪短指甲，防止自己抓傷皮膚引起感染。,一例敗血癥患者的護理查房,護理措施,心理護理,E,觀察心理狀態(tài) 由于病情危重，隨時有生命危險，病情發(fā)展迅速，但病情表現(xiàn)多樣，病情隱匿，對疾病的治療效果持悲觀的

17、態(tài)度，因此，醫(yī)護人員應耐心詳細解釋患者所患疾病及治療過程及預后，增強患者對疾病康復的信心，以取得配合。疾病初期未內快速確定病種，檢查相對較多，加之并發(fā)癥多，治療時間長，住院費用高，存在后遺癥可能，患者顧慮多并對治療效果擔憂，應及時做好健康宣教及人文關懷。,一例敗血癥患者的護理查房,護理措施,對患者進行保護性隔離，接觸患者前后洗手，有感染及其他傳染病的人員禁止與患者接觸，患者床單位附近可備快速手消。,預防醫(yī)院感染,F,保證各種營養(yǎng)成分的供給，宜多食富含優(yōu)質蛋白質、多種維生素和含微量元素鐵較多的蛋類、牛奶、豆類、新鮮、蔬菜和水果、海產品、干果等。,飲食護理,G,一例敗血癥患者的護理查房,正確地采集

18、標本,正確地采集微生物標本,報告快速,結果正確,指導治療,一例敗血癥患者的護理查房,一、血培養(yǎng)概念:,采集患者的血液或無菌體液標本,送至微生物實驗室培養(yǎng)檢測. 檢測原本無菌的血液及體液中是否有細菌存在. 如有細菌,則極有可能為致病的細菌. 進一步進行鑒定/藥敏試驗.,一例敗血癥患者的護理查房,二、血培養(yǎng)檢測的意義,根據(jù)培養(yǎng)結果： 選擇正確的抗感染治療方案 調整經驗治療方案 判斷感染性疾病的類型 評價療效及預后 正確采取感染控制措施 是否隔離 減少院內感染 監(jiān)測敏感事件 （如：生物恐怖）,血液及無菌體液是最有意義的病原學檢測標本。,一例敗血癥患者的護理查房,完整的血培養(yǎng)過程,醫(yī)師開出醫(yī)囑 護理人員收集送檢樣本 實驗室檢測、分離并鑒定導致血流感染的微生物 三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結果,一例敗血癥患者的護理查房,常用的血培養(yǎng)瓶,采集標本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復至室溫使用。 采集標本后：盡快送微生物室，如無法及時送檢，應置于室溫，不能置 于冰箱或溫箱，以免影響檢出。,一例敗血癥患者的護理查房,血培養(yǎng)標本采集和處理不當?shù)脑?血標本采集后放冰箱 血標本采集后放置時間過長 采血量少或過多 采血時機不