1、輸液過程中藥物外滲 和滲出的處理,肖惠萍,掌握滲出與外滲的概念,01,了解新型輔料的特性,02,掌握靜脈輸液常見并發(fā)癥的處理方法,03,學(xué)習(xí)目標(biāo),CONTENTS,藥物滲出/外滲的概念,靜脈輸液并發(fā)癥的預(yù)防,新型敷料的特性,滲出與外滲的治療,藥物滲出/外滲的概念,滲出：是指輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。,外滲：是指輸液管理疏忽造成的腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。,國內(nèi)外文獻(xiàn)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%6%,藥物外滲/滲藥藥物外滲/滲出的概念物外滲/滲出出的概念藥物外滲/滲出的概念,滲出的標(biāo)準(zhǔn),滲出的發(fā)生應(yīng)被作為不利于病人的結(jié)果 對滲出的

2、發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計數(shù)字應(yīng)被妥善保留并易于查找 護(hù)士應(yīng)具備能夠識別和評估滲出的部位以及是否需要干預(yù)和治療的能力 所有與滲出有關(guān)患者輸液滲出的資料都應(yīng)記錄在患者的病歷中 應(yīng)該有統(tǒng)一的衡量表來評定滲出的分級及嚴(yán)重度,藥物滲出的分級,根據(jù)2011年INS的標(biāo)準(zhǔn)，將藥物滲出分為5級,滲出的實施細(xì)則,生理解剖 因素,1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相關(guān)制度和程序以作為預(yù)防和治療輸液滲出的指南 2.出現(xiàn)輸液滲出的癥狀時，應(yīng)立即停止輸液并拔除輸液通路 3.根據(jù)滲出的嚴(yán)重程度選擇治療方案 4.對于滲出的部位應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的觀察與評估，其中包括：活動、感覺、肢端血液循環(huán)情況等記錄在患者病歷中 5.滲出的目前情況以及

3、嚴(yán)重程度應(yīng)記錄在病歷中 6.當(dāng)運用滲出統(tǒng)一量表記錄新生兒或兒科患者時，應(yīng)同時記錄滲出面積所占體表面積的百分比,滲 出 實 施 細(xì) 則,滲出實施細(xì)則,生理解剖 因素,7.任何2級或2級以上的滲出都應(yīng)作為異常事件通知主管醫(yī)生或相關(guān)的醫(yī)療人員，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序填寫異常事件發(fā)生報告 8.關(guān)于滲出的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計都要歸總、分析，從而提出治療的改善方案 9.在相關(guān)的醫(yī)療制度和程序中，應(yīng)將滲出發(fā)生率作為評估治療結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)效果的手段,滲 出 實 施 細(xì) 則,滲出發(fā)生率,生理解剖 因素,滲 出 發(fā) 生 率,發(fā)生滲出的患者數(shù),靜脈管路的總數(shù),X,100%,=,滲出發(fā)生率%,外周靜

4、脈管路總數(shù)包括外周短、中、長導(dǎo)管和PICC等,外滲的標(biāo)準(zhǔn),護(hù)士應(yīng)該能夠識別和評估外滲，并提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施，使外滲的影響 降低到最低 外滲發(fā)生后必須立即終止輸液，并馬上采取干預(yù)措施，同時通知醫(yī)生 所有與外滲有關(guān)的情況應(yīng)記錄在患者的病歷中 應(yīng)制定預(yù)防輸液外滲方案來詳細(xì)說明護(hù)士輸注刺激性和腐蝕性藥物時所需技能,外滲的實施細(xì)則,生理解剖 因素,1.應(yīng)根據(jù)藥物使用說明、滲出液的性質(zhì)和滲出的嚴(yán)重程度實施治療 2.在醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序中應(yīng)建立干預(yù)與治療外滲的指南 3.如果發(fā)生腐蝕性藥物外滲，撤除輸液管路之前應(yīng)先確定治療方案 4.在撤除管路時，避免過重壓迫出血部位 5.應(yīng)持續(xù)觀察和評估外滲部位，其中包

5、括活動、感覺和肢端血運情況等，并記錄在患者的病歷中 6.當(dāng)腐蝕性藥物滲出后，肢體遠(yuǎn)端的部位不能再留置導(dǎo)管 7.在滲出標(biāo)準(zhǔn)量表中，外滲屬于第4級,外 滲 實 施 細(xì) 則,外滲的概念,生理解剖 因素,8.當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)量表記錄新生兒或兒科患者時，應(yīng)記錄外滲面積所占體表面積的百分比 9.所有外滲的發(fā)生都應(yīng)被看做是警惕事件的發(fā)生，要記錄和分析外滲的原因 10.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)的制度和程序，滲出都應(yīng)作為異常事件通知主管醫(yī)生或相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)人員，任何外滲的發(fā)生都應(yīng)被視為異常事件報告給醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)療人員，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的制度和程序填寫異常事件發(fā)生報告 11.關(guān)于外滲的發(fā)生率、程度、原因和處理措施的統(tǒng)計都要歸總、分

6、析，從而提出更好的解決方案 12.在相關(guān)的醫(yī)療制度和程序中，應(yīng)將外滲發(fā)生率作為評估治療結(jié)果和質(zhì)量改進(jìn)效果的手段,外 滲 實 施 細(xì) 則,藥物外滲和滲出的影響因素,A,生理解剖,影響因素,影響因素,生理解剖 因素,1.老年人血管硬化或脆性大，血流緩慢，藥物起始局部藥液濃度相對高，刺激作用增強。,2.小兒血管壁薄，血管腔細(xì)小，比成人更容易受到藥物的化學(xué)刺激,疾病因素,靜脈壓增高：如靜脈血栓、上腔靜脈壓迫綜合癥及乳癌術(shù)后,糖尿病：糖、脂肪代謝障礙，致外周血管病變,昏迷、休克、肺心病：微循環(huán)障礙，血管通透性增加,03,02,01,04,癌癥患者反復(fù)化療，血管脆性增加,藥物性質(zhì),藥物PH值：9或5,藥物

7、的滲透壓900mosm/L,藥物的濃度（稀釋程度）,藥物毒性作用及變態(tài)反應(yīng),常用溶液的PH,護(hù)理人員因素,專業(yè)知識缺乏，不了解藥物特性、使用方法等 臨床經(jīng)驗不足，對外滲判斷能力差。 被動輸液治療，輸液工具選擇不當(dāng)。 靜脈穿刺技術(shù)水平差，穿刺部位選擇不當(dāng) 責(zé)任心欠缺，巡視不到位 藥物外滲風(fēng)險宣教不到位,可致血管通透性增強的藥物,表阿霉素、紫杉醇、柔紅霉素、長春新堿等,1、血管收縮藥物：去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明、垂體后葉素等 2、陽離子藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀等 3、高滲性藥物：20%甘露醇、50%葡萄糖、TPN等 4、化療藥物：發(fā)泡性藥物和刺激性藥物 5、堿性溶液：碳酸氫鈉、硫賁妥鈉

8、等,鈣劑外滲,甘露醇外滲,去甲腎上腺素外滲,多巴胺外滲,化 療 藥 外 滲,并發(fā)癥的預(yù)防,藥物外滲的預(yù)防,重在預(yù)防！,靜脈血管直徑及血流量,判斷,禁忌癥,禁忌癥,頭靜脈 6mm 40 ml/min 貴要靜脈 8mm 95 ml/min 腋靜脈 16mm 333 ml/min 鎖骨下靜脈 19mm 800 ml/min 無名靜脈 19mm 800 ml/min 上腔靜脈 20-30mm 2L-2.5L/min,血管通路工具的選擇,判斷,禁忌癥,禁忌癥,2016版輸液指南 鋼針：只保留一天 留置針：6天 中長導(dǎo)管：14周 CVC: 鎖骨下靜脈置管714天，頸內(nèi)靜脈置管保留時間7天，股靜脈置管保留時

9、間7天 PICC：1年或更長時間 Port:長期,新型敷料的特性,新型敷料,現(xiàn)代傷口護(hù)理理論 濕潤性愈合：適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境,水膠體敷料,水膠體敷料 由親水性顆粒與疏水性聚合物組成， 有片狀、膏狀、粉狀 適應(yīng)癥 用于表淺的、中等深度的 傷口 小到中等量的滲液 有脫皮或基底肉芽新鮮的傷口,水膠體敷貼的應(yīng)用,水凝膠敷料,含有70%90%的水分 有凝膠狀和片狀 適應(yīng)癥 用于干性壞死或黃色腐肉傷口 肌腱暴露或骨膜暴露的傷口 也可用于填充竇道,水凝膠敷料的應(yīng)用,藻酸鹽敷料,藻酸鹽是從海藻中提煉的 是由柔軟的無紡織纖維組成的，分為條狀和片狀 藻酸鹽敷料吸收滲液是自身體重的1720倍 吸收傷口滲液后

10、形成凝膠，保持傷口濕潤，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 在水中幾乎不溶解，在組織中可溶解，具有生物降解、無毒的特性 海藻酸鈣有吸附細(xì)菌，阻擋細(xì)菌屏障 的作用,藻酸鹽敷料,適應(yīng)癥 部分到全層的傷口 中到大量滲液的傷口 坑洞或竇道 可用于感染傷口 凝血功能欠佳的傷口,并發(fā)癥的預(yù)防,銀離子敷料 無機銀鹽 有機銀鹽 納米晶體鹽 具有廣普抗菌效果 適用于傷口局部感染的預(yù)防及治療 不適用于磁共振檢查的病人,治療,滲出的處理,立即停止此靜脈輸液，局部濕敷（50%的硫酸鎂或75%酒精） 芒硝或蘆薈外敷 （注意保護(hù)穿刺傷口） 水膠體敷料或痊愈妥薄片敷料：費用問題需告知 局部涂抹喜遼妥,外滲的處理,外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)泡性藥物外

11、滲后可出現(xiàn)皰疹及大水泡，隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍下方可見廣泛壞死 神經(jīng)損傷：如高滲液外滲造成尺、橈、正中神經(jīng)損傷 骨筋膜室綜合征 晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)攣縮，肌腱粘連等,藥物外滲的處理,外滲的緊急處理,01,停止輸入,02,接空注射器邊回抽邊拔針,03,評估滲出藥液性質(zhì)、滲出量、面積、局部表現(xiàn)及患者主訴,冷敷,用冰袋敷：46，每次20min 30min，每6h1次,原理：縮血管, 慢吸收,促滅活, 限損傷 減疼痛,適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。,冷敷,熱敷,熱敷,原理：擴血管，利循環(huán)，促吸收，減損傷,用于血管收縮劑、長春堿類、草酸泊類外滲,3941，

12、每次20minm 30min，每6h1次,只能改善早期缺血情況，不能用于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重缺血的外滲。,藥物治療,50%硫酸鎂濕敷：用于葡萄糖酸鈣、氯化鈣、氯化鉀、 20%甘露醇外滲，每次30min, 34次/d 酚妥拉明/山莨菪堿：用于血管收縮藥如多巴胺、間羥胺、垂體后葉素、 去甲腎上腺素外滲；可用5mg酚妥拉明加生理鹽水20ml局部封閉，或用10mg山莨菪堿加生理鹽水1ml配成0.5%的稀釋液濕敷（每次30min, 34次/d ）。 0.5%利多卡因/1%普魯卡因：用于抗腫瘤藥或刺激性藥外滲時封閉治療。 霜劑：喜療妥、皮炎平、燒傷膏 中藥：金黃散、雙柏散,馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷 將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。,用于：高滲性藥物外滲 用法：根據(jù)外滲部位的大小取新鮮仙人掌，去刺，洗凈、搗爛，用紗布包好外敷，1-2次/天。,其他方法,水泡的處理（小水泡直徑1cm） 對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和熱敷 保持局部清潔并抬高局部肢體 每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）,水泡處理