1、創(chuàng)傷失血性休克的救治,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽母睒?biāo)題,前言,全球每年死于創(chuàng)傷患者超過(guò)500萬(wàn)人,預(yù)計(jì)至2020年,將超過(guò)800萬(wàn)人 我國(guó)每年死于創(chuàng)傷70余萬(wàn)人,傷者數(shù)百萬(wàn)人,創(chuàng)傷已漸成為我國(guó)第4位死因 嚴(yán)重創(chuàng)傷救治關(guān)鍵是時(shí)效性整體性結(jié)合,提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存活率是全世界共同面臨挑戰(zhàn),急性失血性休克具嚴(yán)重危害性,約3040%創(chuàng)傷患者死于創(chuàng)傷大量出血休克,急性失血性休克是臨床常見(jiàn)急危重癥,是危及生命緊急狀態(tài),也是休克最常見(jiàn)類(lèi)型。,創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰,創(chuàng)傷數(shù)天至數(shù)周 (感染、ARDS、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥),創(chuàng)傷數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) (血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折?,及時(shí)快速控制出血、糾正失血性休克對(duì)預(yù)防MODS,降

2、低死亡率至關(guān)重要,創(chuàng)傷死亡三角,完善術(shù)前準(zhǔn)備、備皮、術(shù)前針、醫(yī)生陪同進(jìn)入手術(shù)室,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治流程圖,緊急處置及病因治療,積極糾正低血容量休克病因是治療基本措施。 對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血休克病人,應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血。 迅速利用包括超聲和cT手段在內(nèi)各種必要方法,檢查與評(píng)估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血休克病人,如何第一時(shí)間判斷休克,休克指數(shù)法 SI=脈率/收縮壓(mmHg) 正常值:約0.58 1.0輕度休克,血容量減少1030% 1.5中度休克,血容量減少3050% 2.0重度休克,血容量減少5070%,用于粗略估計(jì)失血量及休克程度分級(jí)?？焖倥袛嗖∏?提高診療效率,失血量綜合評(píng)估法

3、,限制性液體復(fù)蘇概念,指在出血控制前,通過(guò)限制液體輸注速度和輸液量，使血壓維持在相對(duì)較低水平(即允許性低血壓），直至徹底止血。目的是尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)。 1918年首次由 Cannon等發(fā)表在JAMA一篇文獻(xiàn)中。 適用人群:出血尚未控制,生命體征不穩(wěn)定的創(chuàng)傷失血患者。,可允許性低血壓復(fù)蘇,可允許性低壓是一種延遲或限制復(fù)蘇,臨床和實(shí)驗(yàn)已證明可增加灌注,減少出血,降低死亡率 2016年指南:在大出血控制之前建議將收縮壓維持在80-90mmHg。對(duì)合并嚴(yán)重顱腦損傷GCs8失血性休克患者,應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓至少80mmHg以上,容量復(fù)蘇策略-可允許性低血壓復(fù)蘇,治療目標(biāo)： 非控制性出血： 收縮壓80-9

4、0mmHg,確定止血后復(fù)蘇。 合并嚴(yán)重顱腦損傷GCs8失血性休克患者,應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓至少80mmHg，以維持腦血流灌注，不引起明顯腦水腫和外周失血。,建議對(duì)活動(dòng)性出血患者，使用限制性液體復(fù)蘇策略， 直至確定已完成早期出血控制,活動(dòng)性 出血患者,盡快輸液補(bǔ)液治療,NICE嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始管理指南（2016.4）,復(fù)蘇液體選擇-血及血液制品,輸血指征： Hb95g/L)。,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī),晶體能否選擇?,口推薦等滲晶體液對(duì)低血壓創(chuàng)傷患者復(fù)蘇 如醋酸林格、復(fù)方電解質(zhì)溶液 口避免大量使用0.9%生理鹽水 口嚴(yán)重顱腦外傷者,避免低滲溶液如乳酸林格氏液 口因?qū)χ寡胁涣加绊?建議限制使用膠體 1.201

5、6歐洲指南-創(chuàng)傷大出血與凝血病 2趙曉東 急診創(chuàng)傷救治發(fā)展歷程與展望中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2017.37（1）,液體復(fù)蘇主要評(píng)價(jià)指標(biāo),1 傳統(tǒng):血壓、心率、休克指數(shù)、尿量、全身臨床表現(xiàn)等。 休克本質(zhì)在于微循環(huán)障礙,單純血壓不能準(zhǔn)確反映器官灌注和代謝狀況,2.血乳酸(BL) 正常值:1-2mmo/L 血乳酸水平與低血容量休克患者預(yù)后密切相關(guān),持續(xù)高水平血乳酸(4mmo/L)預(yù)示預(yù)后不佳,液體復(fù)蘇主要評(píng)價(jià)指標(biāo),液體復(fù)蘇主要評(píng)價(jià)指標(biāo),3 堿缺失 反映全身組織酸中毒程度 分三度:輕度(-2-5mmol/),中度(-6-14mmol/),重度(-15mmol/) 與創(chuàng)傷后前24小時(shí)晶體和血液補(bǔ)充量相關(guān) 增加提示可

6、能有進(jìn)行性出血 堿缺失與患者預(yù)后密切相關(guān):堿缺失值越低,MoDs發(fā)生率、死亡率和凝血障礙機(jī)率越高,住院時(shí)間越長(zhǎng)。,創(chuàng)傷性凝血病,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑,在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的以凝血功能障礙為主的臨床綜合征。,創(chuàng)傷性凝血病主要原因,失血 血小板和凝血因子消耗、稀釋 纖維維蛋白溶解增強(qiáng) 血小板和凝血因子功能不全 膠體損害凝血作用 低體溫 低鈣血癥,盡早實(shí)施抗纖溶措施-氨甲環(huán)酸,2011年對(duì) CRASH2研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷后3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸能夠明顯降低大出血導(dǎo)致病死率,而創(chuàng)傷3后使用則可增加出血導(dǎo)致的病死率增加。 2016指南推薦:首劑1g至少10min,后續(xù)1g至少持續(xù)8h,急性失血性休克液體復(fù)蘇搶救流程,進(jìn)一步復(fù)蘇及支持,小結(jié),限制性液體復(fù)蘇:早期使用血制品 非控制性出血:收縮壓8090mmHg 合并嚴(yán)重顱腦損傷GCS8失血性休克,維持M