1、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制,宿州眼球事件,2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚春科技貿(mào)易有限公司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除。根據(jù)調(diào)查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術(shù)室布局、流程、環(huán)境、設(shè)施等不符合開展無菌手術(shù)的基本要求；手術(shù)器械未清洗干凈，手術(shù)包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)器械不能 做到,一用一滅菌；進口的人工晶體未經(jīng)注冊。感染防控意識淡薄，防控知識欠缺,深圳市婦兒醫(yī)院院

2、感事件,1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計手術(shù)292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實，工作不到位；戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片剪刀的消毒液近兩周,尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定；深圳市某公司JL強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念

3、不清，導(dǎo)致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑。,外科手術(shù)必然會帶來手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達到一定程度時，會發(fā)生手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，手術(shù)部位感染的危險因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、營養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時間、備皮方式及時間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)針對危險因素，加強外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。,美國手術(shù)部位感染現(xiàn)狀,發(fā)生率 每年3千萬例手

4、術(shù)中，據(jù)估計其中2.6%會發(fā)生手術(shù)部位感染 據(jù)報道，某些手術(shù)的發(fā)生率會上升到11% 治療費用 每年用于治療手術(shù)部位感染的費用超過15美元 死亡率 每年直接導(dǎo)致20,000人死亡 間接導(dǎo)致70,000人死亡 40%60%的手術(shù)部位的感染是可以預(yù)防的,外科手術(shù)切口的分類,根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。 （一）清潔切口。手術(shù)未進入感染炎癥區(qū)，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 （二）清潔-污染切口。手術(shù)進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。,三）污染切口。手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸

5、道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。 （四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。,手術(shù)部位感染的類型,切口淺部組織感染 切口深部組織感染 間隙器官感染,切口淺部組織感染,切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一： 1. 切口淺部組織有化膿性液體。 2. 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。 3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。,切口淺部組織感染,下列情形不屬于切口淺部組織感染： 1.針眼處膿點（僅限于縫線通過

6、處的輕微炎癥和少許分泌物）。 2.外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。 3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的、度燒傷創(chuàng)面。,切口深部組織感染,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一： 1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。 2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。 3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。 同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引

7、流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。,器官/腔隙感染,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一： 1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。 2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。 3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,手術(shù)部位感染的影響因素,手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險因素,不恰當(dāng)?shù)钠餍禍缇?不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防 不恰當(dāng)?shù)钠つw準備 手術(shù)室通風(fēng) 手術(shù)室人員流動過多 手術(shù)時間 再次手術(shù) 手術(shù)再探查 組織受壓過重（牽引器）,美國醫(yī)院預(yù)防手術(shù)部位感

8、染的措施,根據(jù)指南預(yù)防性使用藥物 術(shù)前0.51小時使用抗生素 24小時停用抗生素 正確選擇抗生素品種 正確的脫毛方法 手術(shù)期間給患者保暖 圍手術(shù)期血糖控制正常水平 縮短術(shù)前住院時間 強制性向公眾報告感染率,2847例選擇性清潔或清潔污染切口,預(yù)防用藥的責(zé)任人及職責(zé),床位主管醫(yī)生為控制切口感染的責(zé)任人，術(shù)前抗菌藥物使用由床位主管醫(yī)生確定并下醫(yī)囑術(shù)前 病區(qū)護士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做好藥物過敏試驗備好所有的抗菌藥物及相關(guān)的稀釋液，由手術(shù)醫(yī)生帶進手術(shù)室 手術(shù)室護士于切開皮膚前30分鐘（麻醉誘導(dǎo)時）執(zhí)行醫(yī)囑，給病人輸注抗菌藥物，30分鐘內(nèi)輸完，以確保在皮膚切開暴露時血液中抗菌藥物處于最高濃度（氨基糖苷類、萬古、喹

9、諾酮類等藥物的滴速應(yīng)適當(dāng)放慢）,預(yù)防藥物的基本原則,類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重的后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等 異物植入手術(shù)如人工關(guān)節(jié)置換 高齡或免疫缺陷者等高危人群,關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切口感染率的關(guān)系,結(jié)論:只有當(dāng)毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮，而且在術(shù)前即刻備皮。,術(shù)前患者的準備,擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部為位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù) 不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾，如果需要去除毛發(fā)，可以用脫毛或剪毛的方法 充分控制所有糖尿

10、病病人的血糖水平，尤其避免術(shù)后高血糖 鼓勵戒煙，指導(dǎo)病人在手術(shù)前戒煙,在 手術(shù)前晚上，要求病人沐浴 在手術(shù)野消毒前，徹底清洗切口及周圍的皮膚 用適當(dāng)?shù)臍⒕鷦┫酒つw，切口皮膚消毒是以切口為中心，以同心圓的方式向周圍擴大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大，以備延長切口、做新切口或放置引流管 術(shù)前住院時間應(yīng)盡可能短，但須允許對病人進行足夠的術(shù)前準備 應(yīng)重視病人全身癥狀的改善,手術(shù)中,1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。 （2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。 （3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。 （4）若手術(shù)時間超過3小時，或者

11、手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。,）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。 （6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。 （7）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體。 （8）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。,手術(shù)后,（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進行手衛(wèi)生。 （2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。 （3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。 （4）外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。,WHO關(guān)于手術(shù)部位感染預(yù)防方法,已證明有效的方法 講究手