1、1,直腸粘膜內脫垂,血管肛腸 吉又清,2,定義,直腸黏膜內脫垂是指直腸壁下段黏膜與肌層間結締組織過于松弛，黏膜層下移，其臨床表現為排便困難、排出不通暢、排便無力、便后不盡感、肛門直腸下墜感、大便次數增多，嚴重者有下蹲排便時黏膜自肛門脫出，伴便柱變細，部分病人需手助排便。一般是由長期腹壓增高（如便秘；婦女妊娠、分娩等因素）導致，多數是形成了“便秘脫垂便秘”的惡性循環(huán)。,3,臨床表現,早期便后有黏膜自肛門脫出，并可自行縮回；以后漸漸不能自行回復，需用手上托能復位，常有少許黏液自肛門流出，排便后有下墜感和排便不盡感，排便次數增多；再后在咳嗽，噴嚏，走路，久站或稍一用力即可脫出，脫出后局部有發(fā)脹感，也

2、可感到腰骶部脹痛，脫出的黏膜有黏液分泌，黏膜常受刺激可發(fā)生充血，水腫，糜爛和潰瘍，分泌可夾雜血性黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。由于肛括約肌松弛，很少發(fā)生嵌頓，一但嵌頓發(fā)生，病人即感到局部劇痛，腫物不能用手托復位，脫出肛管很快出現腫脹，充血和紫紺，黏膜皺襞消失，如不及時治療，可發(fā)生絞窄和壞死。未脫出時，體檢可見肛口呈散開狀，指檢往往發(fā)現肛括約肌松弛，收縮力減弱。,4,分類,（一）部分脫垂（不完全脫垂） 脫出部僅為直腸下端粘膜，故又稱粘膜脫垂。脫出長度為23cm，一般不超過7cm，粘膜皺壁呈放射狀，脫垂部為兩層粘膜組成。脫垂的粘膜和肛門之間無溝狀隙。,5,（二）完全脫垂 為直腸的全層脫出，嚴重者

3、直腸，肛管均可翻出至肛門外。脫出長度常超過10cm，甚至20cm，呈寶塔形，粘膜皺壁呈環(huán)狀排列，脫垂部為兩層折疊的腸壁組成，觸之較厚，兩層腸壁間有腹膜間隙。 發(fā)病緩慢。早期僅在排糞時有腫塊自肛門脫出，便后可自行縮回。隨著病情的發(fā)展，因肛提肌及肛管括約肌缺乏收縮力，則需用手幫助回復。嚴重者在咳嗽，噴嚏，用力或行走時亦可脫出，且不易回復。如未能及時復位，脫垂腸段可發(fā)生水腫，絞窄，甚至有壞死的危險。此外常有大便排不盡與肛門部下墜，酸脹感，有的可出現下腹脹痛，尿頻等現象。嵌頓時疼痛劇烈。,6,外科治療,PPH肛門行套疊粘膜環(huán)切術 理論根據是切除多余的直腸粘膜組織，使脫垂下移的直腸粘膜組織向上懸吊，吻合

4、口形成瘢痕及吻合釘形成的無菌性炎癥,可使直腸粘膜牢固的固定在直腸壁肌層，使直腸恢復正常解剖位置，糞便易通過直腸乃至從肛門排出。同時切斷直腸上動脈的分支，使痔核血流量減少，起到“斷流”作用，從而也達到治療痔瘡的目的。 本手術的關鍵在于荷包，荷包的縫合高度應在齒線上方4cm左右，過高此操作困難，且手術效果差治療不完全，術后仍可有排便困難現象。過低易傷及痔靜脈叢，易造成出血及術后疼痛。關于荷包縫合原認為以雙荷包為佳，單荷包縫合完全能達到治療目的，且并不能增加粘膜切除長度，并有可能帶來一些問題，如血腫、出血、操作困難等。荷包縫合的深度應在粘膜下肌層。過淺可能會因牽拉而撕脫粘膜或粘膜切除后，被環(huán)行縫合的

5、粘膜層一旦受到張力即會撕裂、出血，過深會出現直腸全層切割。,7,8,點狀結扎術 黏膜點狀結扎術通過多處縫扎黏膜將松弛黏膜部分阻斷血液供應，使壞死脫落，同時與直腸肌層形成纖維性粘連，起支持固定作用。本方法易于掌握，療效確切，療程較短，避免了經腹、經骶部等手術的痛苦，且費用低。注意要點：(1)鉗夾黏膜時，切勿夾住肌層，但需緊貼肌層，鉗夾應適中，過少線結易滑脫，過多壞死脫落時可能并發(fā)繼發(fā)性大出血；(2)縫扎線結間隙不宜過于稀疏，以05cm 為宜；(3)術后需禁食，控制排便，注意保持大便通暢。,9,10,RPH自動痔瘡套扎術 套扎治療的全過程實現了自動化， 省時， 省力 ， 實用， 簡便； 單人即可完

6、成操作， 無需麻醉， 無需住院， 價格便宜； 痛苦輕微， 并發(fā)癥罕見； 術后不遺留瘢痕， 不破壞直腸與肛管的正常結構和外觀， 為后續(xù)治療帶來極大的便利。,11,12,護理要點,術前心理護理:術前充分了解患者的病史、尤其對年齡在60歲以上的病人要作好重點的宣教工作。多數患者對手術都有恐懼心理,年齡大的表現更為突出。向患者耐心解釋病情及手術方法和意義有利于增強其抗病信心。 指導患者合理應用或停用緩瀉劑,如果需用緩瀉劑,必 須禁用含大黃、芒硝等瀉下藥。 術前清潔灌腸對手術的成功有重要作用。手術前一天晚灌腸兩次,每一次灌腸的體位各不相同,第一次灌腸采取右側臥位,第二次采用左側臥位,每次均用溫鹽水400

7、500ml,手術當天再次清潔灌腸,方法同前。為減少灌腸引起的直腸粘膜充血、水腫,采用粗導尿管插入直腸內,避免粗灌腸器頭對粘膜的損傷。 術后并發(fā)癥的觀察:觀察肛門口的疼痛及清潔,指導和幫助患者用溫鹽水清拭肛門口,減輕肛門局部的干燥和不適。注意觀察排便的時間和排便后肛門的情況。術后早期,大便帶少量鮮血是正常的,如果出血量一次超過20ml,就應該引起注意,一方面向患者解釋出血的原因,另一方面向醫(yī)生匯報,并囑患者停止進食。連續(xù)觀察2448小時,如無再次出血,可進食流質飲食;如繼續(xù)出血,必須進行血化驗檢查,根據化驗結果考慮是否輸血。鼓勵患者術后2天開始離床活動,增加腸蠕動,減輕腹脹。 留置導尿管的護理:

8、手術后常規(guī)留置導尿管2天,2天后均拔除導尿管,避免引起尿路感染。,13,直腸脫垂與直腸粘膜內脫垂的區(qū)別,1、直腸脫垂是肛門直腸周圍的支持組織有先天性缺陷、發(fā)育不良或衰退，不能給直腸以充分的支持，使直腸向下移位而脫出肛門。這里要注意兩點，一是直腸脫垂的病因有先天性因素，二是表現為直腸或直腸黏膜脫出到肛門外，呈皺襞樣脫出，因此在臨床上以小兒、和體弱者為主要發(fā)病對象，我所見過的最長的直腸脫垂有15cm長。 2、直腸黏膜內脫垂的原因屬于直腸本身的一種退行性改變，與直腸周圍的支持組織沒有明顯的關系。由于屬于退行性改變，故隨著年齡的增長直腸黏膜逐漸失去彈性而松弛、下垂，但松弛、下垂的黏膜也只是堵塞腸腔而不脫出于肛門外，所以直腸黏膜內脫垂多見于40歲以上的人群.據我們觀察，女性直腸黏膜內脫垂的現象要多于男