1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)神經(jīng)病學(xué),南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 徐麗君,1,第一章 神經(jīng)病學(xué)總論 第一節(jié) 運動系統(tǒng),神經(jīng)運動系統(tǒng)組成： 、上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） 、錐體外系統(tǒng) 、小腦系統(tǒng) 、下運動神經(jīng)元,2,上運動神經(jīng)元：,中央前回的錐體細胞 內(nèi)囊 腦干 皮質(zhì)腦干束 脊髓 皮質(zhì)脊髓束,3,4,病理反射,正常情況下不出現(xiàn) 中樞神經(jīng)損害時才發(fā)生的異常反射 1歲以內(nèi)為正常的原始保護反射，可呈陽性 深昏迷、深麻醉、深睡眠、大量鎮(zhèn)靜藥可呈陽性 巴彬斯基征（Babinski征）： 最重要的錐體束受損害的體征 陽性表現(xiàn)：拇趾背屈，其它各趾呈扇形展開 其它常用的錐體束征：（巴彬斯基等位征） 、查多克(Chadd

2、ock)征：竹簽從外踝下方向前劃致足背外 、奧本海姆(Oppenheim)征：拇示指沿脛骨前自上而下加壓推移 、戈登(Gordon)征：用手擠壓腓腸肌,5,上運動神經(jīng)元-定位,皮質(zhì) 破壞性病變單癱 （上肢，下肢或面部癱瘓） 剌激性病變局限性陣發(fā)性抽搐 （杰克遜癲癇） 內(nèi)囊 “三偏”征 (對側(cè)偏癱,偏感覺障礙,偏盲) 腦干交叉性癱瘓 （病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍癱瘓、對側(cè)中樞性肢癱）,6,上運動神經(jīng)元損害-定位,Weber征 病灶側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓、 對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)癱瘓 對側(cè)上下肢中樞性癱瘓 Millard-Gubler征 病灶側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱瘓 對側(cè)舌下神經(jīng)癱瘓 對側(cè)上下肢上運動神經(jīng)元癱瘓,7,上運

3、動神經(jīng)元-定位,脊髓-截癱(病損平面以下呈痙攣性癱瘓) 上頸段中樞性四肢癱瘓 頸膨大（C5T1） 上肢周圍性癱瘓、下肢中樞性癱瘓 胸段雙下肢中樞性癱瘓 腰膨大（L1S2）雙下肢周圍性癱瘓 脊髓半側(cè)損害Brown-Sequard綜合征： 病側(cè)肢體中樞性癱瘓 病側(cè)肢體深感覺障礙 對側(cè)肢體的痛溫覺障礙,8,上運動神經(jīng)元損害-定位,脊髓節(jié)段與脊錐體的關(guān)系 脊髓節(jié)段的位置比相應(yīng)的脊椎高 頸髓節(jié)段平頸椎骨 上胸髓節(jié)段較相應(yīng)胸椎高1節(jié)椎骨 中胸髓節(jié)段較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨 下胸髓節(jié)段較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨 腰髓節(jié)段相當(dāng)于胸椎10-12水平 骶髓節(jié)段相當(dāng)于胸椎12和腰椎1,9,下運動神經(jīng)元,指脊髓前角細胞、腦神經(jīng)

4、運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突 損害表現(xiàn)：下運動神經(jīng)元癱瘓 （周圍性癱瘓、弛緩性癱瘓） 特點：肌力下降 肌張力降低 腱反射減弱或消失 肌肉萎縮 無病理反射 肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位,10,下運動神經(jīng)元-定位,脊髓前角細胞弛緩性癱瘓無感覺障礙 肌束震顫 節(jié)段性 前根： 癱瘓分布呈節(jié)段性 無感覺障礙 神經(jīng)叢：一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓 +感覺障礙 +植物神經(jīng)功能障礙 周圍神經(jīng)： 對稱性 四肢遠端肌肉癱瘓和萎縮， 手套襪型感覺障礙,11,錐體外系損害（肌張力+不隨意運動）,錐體束以外所有的運動神經(jīng)核和運動傳導(dǎo) 臨床表現(xiàn) 肌張力增強：折刀樣強直，錐體束病損 鉛管樣強直，伸肌和屈肌都增強 齒輪

5、樣強直，鉛管樣強直+震顫 震顫 靜止性震顫：肌肉沒有收縮時產(chǎn)生的震顫 位置性震顫：維持某種姿勢時發(fā)生的震顫 動作性震顫：肢體運動中震顫 舞蹈樣動作 手足徐動 偏側(cè)投擲運動 肌張力障礙痙攣性斜頸，扭轉(zhuǎn)痙攣,12,小腦半球與小腦蚓部損害的癥狀鑒別,體征 蚓部 半球 共濟失調(diào)部位 軀干 病側(cè)肢體 雙下肢 上比下重、遠比近重、精比粗重 眼震 常無 粗大，注視病灶側(cè)明顯 意向性震顫 無/不明顯 明顯 全小腦共濟失調(diào) 蚓部癥狀+半球癥狀,13,問題,肌張力障礙的臨床表現(xiàn)是一組肌群的 A. 伸肌和屈肌張力呈鉛管樣增強 B. 伸肌和屈肌張力呈斷續(xù)停頓樣增強 C. 低張力伴無目的急速多變的不自主動作 D. 促動

6、和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮，出現(xiàn)不自主運動 和異常姿勢 E. 促動和拮抗協(xié)調(diào)收縮，出現(xiàn)不自主運動和異 常姿勢,14,問題,男，70歲，突然暈倒入院，發(fā)現(xiàn)左上下肢癱瘓，腱反射亢進，左眼裂以下面癱，伸舌偏左，左側(cè)偏身深、淺感覺消失，雙眼左側(cè)半視野缺失，瞳孔對光反射存在。 病變部位？,15,第二節(jié) 感覺系統(tǒng), 特殊感覺 嗅覺、視覺、聽覺、 味覺、前庭覺 普通感覺 淺感覺（來之皮膚和粘膜）： 痛覺、溫度覺和觸覺。 深感覺（來之肌腱、肌肉、骨 膜和關(guān)節(jié)）： 運動覺、位置覺、振動覺。 復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）： 實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺、重量覺,16,感覺障礙表現(xiàn),一、抑制性癥狀：感覺通路被破壞或機能受抑制

7、 感覺缺失或減退 完全性/分離性感覺缺失 二、刺激性癥狀：感覺通路受刺激或興奮性增高出現(xiàn) 感覺變化 感覺過敏：指輕微刺激引起強烈感覺 感覺倒錯：如冷刺激感覺為熱刺激。 感覺過度：刺激引起一種強烈定位不明確的感覺。 如丘腦痛。 感覺異常：沒有外界刺激而發(fā)生的感覺 如癢、蟻走、電擊、束帶感,17,疼痛： 、局部痛：病變部位的局部疼痛 。 、放射痛：神經(jīng)干、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)受病變刺激時， 局部疼痛外可擴展到受累神經(jīng)的支配區(qū)。 、擴散痛：疼痛由一個神經(jīng)分支擴散到另一個神經(jīng)分支。 、牽涉痛： 一種擴散性疼痛， 內(nèi)臟疾病時在相關(guān)的脊髓段支配的體表區(qū) 出現(xiàn)感覺過敏區(qū)、壓痛點或疼痛 、灼狀痛：周圍神經(jīng)不完全損

8、傷時 特殊的燒灼樣劇烈疼痛。,感覺障礙表現(xiàn),18,感覺系統(tǒng),面部三叉神經(jīng)感受覺核 后頭枕部頸部C2-4 上肢橈側(cè)C5-7 前臂及手的尺側(cè)C8-T1 上臂內(nèi)側(cè)T2 乳頭T4 臍T10 腹股溝T12-L1 股前L1-3 小腿前面L4-5 足底、小腿、股后S1-2 肛周S3-5 記住這些節(jié)段關(guān)系極有助于定位診斷,19,感覺系統(tǒng)定位診斷,20,感覺系統(tǒng)定位診斷,周圍神經(jīng)對稱性四肢遠端呈手套或襪子型感覺減退 后根節(jié)段性帶狀分布感覺缺失或減退+根痛 脊髓后角分離性感覺障礙 （痛溫覺障礙，深感覺和觸覺存在） 脊髓后索深感覺障礙（振動覺、位置覺缺失） 脊髓半切綜合征：同側(cè)深感覺障礙+對側(cè)痛溫覺障礙； 脊髓橫貫

9、性損害：病變平面以下深淺感覺障礙 +截癱或四肢癱 +大小便障礙,21,感覺系統(tǒng)定位診斷, 腦干交叉性感覺障礙； 丘腦對側(cè)偏身感覺障礙+自發(fā)性疼痛 內(nèi)囊 三偏 （對側(cè)偏感覺障礙+偏盲+偏癱） 皮質(zhì)中央后回 刺激病變對側(cè)局限性感覺性癲癇。 破壞病變對側(cè)單肢感覺障礙。,22,問題1,因外傷致脊髓左側(cè)T4節(jié)段半橫斷，損害平面以下會出現(xiàn) 右側(cè)痛溫覺缺失 右側(cè)粗觸角缺失 左側(cè)本體感覺缺失 右側(cè)本體感覺缺失 左側(cè)隨意運動缺失,23,問題2,上運動神經(jīng)元和感覺完好情況下，右上腹壁反射消失，提示： 右胸髓3-4節(jié)段損害 右胸髓5-6節(jié)段損害 右胸髓7-8節(jié)段損害 右胸髓9-10節(jié)段損害 右胸髓11-12節(jié)段損害

10、,24,問題3,無眩暈，無聽力障礙和肌力完好患者，出現(xiàn)右上肢指鼻不準(zhǔn)，右下肢跟膝脛試驗差，病損在 小腦蚓部 右側(cè)小腦半球 左側(cè)小腦半球 左側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核 右側(cè)腦橋前庭神經(jīng)核,25,第三節(jié) 腦神經(jīng),腦神經(jīng)有十二對： 嗅神經(jīng)、 視神經(jīng)、 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、 三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、 面神經(jīng)、 位聽神經(jīng)、 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、 副神經(jīng)、 舌下神經(jīng),僅受對側(cè)支配的神經(jīng)：舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核上部,26,腦神經(jīng)視神經(jīng),8 枕葉中樞對側(cè)同向性偏盲 +視覺失認,光反射存在,27,腦神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng),動眼神經(jīng) 動眼神經(jīng)核：分布上瞼提肌、上下內(nèi)直肌、下斜肌。 動眼神經(jīng)副核：支配瞳孔括約肌和睫狀肌瞳

11、孔 （外斜視，向上、內(nèi)、下運動受限，復(fù)視， 瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失） 滑車神經(jīng) 分布于上斜肌，使眼球向外下運動 （向外下運動減弱，復(fù)視） 外展神經(jīng) 分布于外直肌，使眼球向外側(cè)運動 （內(nèi)斜視、向外運動受限，復(fù)視）,28,腦神經(jīng)三叉神經(jīng),、疼痛：疼痛較劇烈。 、感覺障礙 周圍性三個支的分布區(qū)感覺減退 核性同心圓形分布（洋蔥皮樣感覺障礙） 傳導(dǎo)束性病灶對側(cè)面部感覺障礙， 常伴有其它感覺、運動障礙 、咀嚼肌癱瘓與萎縮張口時下頜偏向患側(cè) 、角膜反射減弱或消失 角膜反射弧： 角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核 兩側(cè)面神經(jīng)核眼輪匝肌,29,周圍性面癱與中樞性面癱鑒別診斷, 周圍性面癱瘓中樞性面癱瘓 神

12、經(jīng)元下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元 病灶同側(cè)對側(cè) 面癱全面肌癱眼裂以下面肌癱 味覺可有障礙正常 伴發(fā)癥狀不一定常有，如偏癱 電變性反應(yīng)有無,眼裂以上癱：皺額、皺眉、閉眼動作障礙 眼裂以下癱：鼻唇溝變淺、 口角偏向健側(cè) 鼓腮不能,30,腦神經(jīng)面神經(jīng),莖乳孔病變 周圍性面癱 鼓束支 伴舌前2/3味覺障礙 鐙骨肌支 伴聽覺過敏 膝狀神經(jīng)節(jié) 伴外耳皰疹 （Hunt綜合癥）,31,腦神經(jīng)舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng),真性球麻痹與假性球麻痹鑒別診斷 真性球麻痹 假性球麻痹 神經(jīng)元下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元 病灶、 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束 舌萎縮及纖顫有無 強哭、強笑無有 咽反射減弱或消失存在 下頜反射存在亢進 吸吮反射無陽性 掌

13、頦反射無陽性 ,臨床表現(xiàn)：、聲嘶或失音；、吞咽困難；、飲水嗆咳 、軟腭麻痹及咽反射消失；、懸壅垂偏向健側(cè),32,問題1,位于延髓內(nèi)的腦神經(jīng)核是 滑車神經(jīng)核 三叉神經(jīng)核 面神經(jīng)核 展神經(jīng)核 疑核,只受對側(cè)大腦運動皮層支配的腦神經(jīng)運動核為 三叉神經(jīng)運動核 迷走神經(jīng)背運動核 疑核 舌下神經(jīng)核 動眼神經(jīng)核,33,第二章周圍神經(jīng)病特發(fā)性面神經(jīng)炎(面神經(jīng)炎、bell麻痹),1、臨床表現(xiàn) 急性起病，數(shù)小時或13天內(nèi)達到高峰； 病初可有麻痹側(cè)耳后或下頜角后疼痛； 典型表現(xiàn)一側(cè)周圍性面癱 不能皺額、蹙眉，閉眼。 鼻唇溝淺，口角歪向健側(cè)，吹口哨漏氣。 貝爾現(xiàn)象：閉眼時癱瘓側(cè)眼球轉(zhuǎn)向上外方，露出白色鞏膜；,莖乳孔病

14、變 周圍性面癱 鼓束支 伴舌前2/3味覺障礙 鐙骨肌支伴聽覺過敏 膝狀神經(jīng)節(jié)伴外耳皰疹（Hunt綜合癥）,34,特發(fā)性面神經(jīng)炎,2、鑒別診斷 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性疾?。?多為雙側(cè)性周圍性面癱； 對稱性肢體癱瘓； 腦脊液蛋白-細胞分離；,3、治療 糖皮質(zhì)激素 抗病毒：帶狀皰疹引起 維生素B：維生素B1 、維生素B12 理療：紅外線照射或超短波透熱療法； 護理：眼裂不能閉合者要用眼罩、眼膏。,35,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,定義 原因不明、三叉神經(jīng)分布區(qū)、短暫、反復(fù)發(fā)作的劇痛。 臨床表現(xiàn) 劇痛部位：三叉神經(jīng)分布區(qū)（二、三多見）； 突發(fā)突止：間歇期完全正常，病程為周期性。 “觸發(fā)點”或“扳機點”： 痛性

15、抽搐：疼痛可引起反射性面肌抽搐， 口角遷向患側(cè)， 并有面紅、流淚、和流涎。 無三叉神經(jīng)損害體征。,36,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,鑒別診斷 繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛： 持續(xù)性疼痛+三叉神經(jīng)麻痹陽性體征 神經(jīng)系統(tǒng)其它病變所致（CT/MRI證實） 牙痛：牙齦區(qū)持續(xù)性鈍痛， 進冷、熱食物可加劇。 鼻竇炎：局部持續(xù)性鈍痛， 炎癥改變， 鼻腔X線檢查可鑒別。,37,原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,治療 藥物治療卡馬西平（首選） 封閉治療服藥無效、不宜手術(shù) 射頻熱凝術(shù)選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，而不損害觸覺纖維。 手術(shù)治療 周圍支切斷術(shù)、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊髓束切斷術(shù)及三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù),38,急性炎癥性脫髓鞘性

16、多發(fā)性神經(jīng)病 吉蘭巴雷綜合征臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 病前14周上呼吸道或消化道感染，免疫接種史。 運動障礙（明顯）：四肢對稱性弛緩性癱瘓， 嚴(yán)重者累及肋間肌及膈肌致呼吸肌麻痹。 感覺障礙（可無）：手套、襪子型感覺減退。 顱神經(jīng)損害；以雙側(cè)面癱常見。 自主神經(jīng)癥狀：大小便無障礙。 腦脊液：蛋白-細胞分離現(xiàn)象，第三周最明顯。,定義：周圍神經(jīng)、廣泛炎癥性節(jié)段脫髓鞘、 自身免疫病。,39,吉蘭巴雷綜合征：治療,1、血漿交換療法、大劑量免疫球蛋白、 皮質(zhì)類固醇（爭議） 2、呼吸肌麻痹處理（挽救生命的關(guān)鍵）： 保持呼吸道通暢：吸痰、拍背 氣管切開: 氧分壓90mmHg 氧飽和度下降 肺活量降低20-25ml/

17、Kg 呼吸機輔助呼吸：,40,問題1,患者,男,18歲, 早晨起床洗臉照鏡子時出現(xiàn)右眼不能閉合, 口角左歪, 流涎, 四肢活動良好 1.最可能的診斷是: A.腮腺炎 B.面神經(jīng)炎 C.動眼神經(jīng)麻痹 D.格林巴利綜合征 E.腦腫瘤 2.急性期治療應(yīng)首選 A.電刺激 B.維生素 C.糖皮質(zhì)激素 D.抗生素 E.手術(shù),41,練習(xí)題2,11.女性,85歲,20年來反復(fù)發(fā)作右面部閃電樣疼痛。說話和鼻翼旁觸摸誘發(fā)疼痛。今年痛10月未緩解。 診斷為？ 若為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,應(yīng)具備的條件是 A.右角膜反射和右面部痛溫覺減退 B.右面部分離性感覺障礙 C.右角膜反射存在,右面部痛溫覺正常 D.右角膜反射存在,右

18、側(cè)咀嚼肌無力 E.右角膜反射減退,右側(cè)咀嚼肌無力,42,練習(xí)題3,若患者藥物止痛無效,又出現(xiàn)肺氣腫,不宜全身麻醉,選擇最佳治療方法為 A.三叉神經(jīng)顯微血管減壓 B.射頻熱凝術(shù) C.三叉神經(jīng)切斷 D.三叉神經(jīng)脊髓未切斷 E.枕下開顱三叉神經(jīng)減壓,43,問題4,男，26歲，感冒2周后雙下肢近端無力，查體：四肢肌力3級，四肢腱反射消失，手套樣襪子樣痛覺減退。五天后出現(xiàn)吞咽困難，嚴(yán)重呼吸麻痹。 其原因最可能是？ 腦脊液改變第幾周明顯？什么樣改變？ 首先治療是什么？ 四肢呈什么樣癱瘓？,44,第三章 脊髓病變 脊髓壓迫癥,病因 脊柱病變 外傷和結(jié)核（最常見）， 椎間盤突出和腫瘤（其次） 脊膜病變 硬膜外

19、膿腫、 硬膜外或下血腫、蛛網(wǎng)膜粘連等 脊髓和神經(jīng)根病變 腫瘤（最常見）， 脊髓內(nèi)血管畸形、出血、脊髓空洞（其次）,45,脊髓內(nèi)神經(jīng)纖維的排列特點： 脊髓丘腦束：骶、腰、胸、 頸段由外向內(nèi)排列。 薄束、楔束：頸、胸、腰、 骶段由外向內(nèi)排列。 對髓內(nèi)、髓外腫瘤鑒別有重要意義。 如：髓內(nèi)腫瘤痛溫覺障礙按自上向下發(fā)展。 髓外腫瘤 痛溫覺障礙自下向上發(fā)展,46,脊髓壓迫癥,臨床表現(xiàn) 急性壓迫癥脊髓橫貫性損害，常伴有脊髓休克； 慢性壓迫癥進行性， 刺激期部分受壓期脊髓癱瘓期 刺激期根痛（神經(jīng)根癥狀） “夜間痛、平臥痛” 咳嗽、噴嚏、負重等用力可誘發(fā)或加重 節(jié)段性的“束帶感” 部分受壓期脊髓半切綜合征（Br

20、own-Sequard) 病側(cè)肢體中樞性癱瘓+深感覺障礙 對側(cè)肢體的痛溫覺障礙 脊髓癱瘓期橫貫損害 受損以下運動+感覺+自主神經(jīng)障礙,47,急性脊髓炎,急性脊髓炎 脊髓急性非化膿性炎癥，引起脊髓橫貫性損害。 （雙下肢或四肢運動、感覺、自主神經(jīng)三大障礙） 迅速上升+波及延髓上升性脊髓炎 臨床表現(xiàn) 青壯年發(fā)病， 數(shù)天前有上呼吸道感染、疫苗接種史， 先有背部疼痛、腹痛、或胸部束帶感， 數(shù)小時或數(shù)日發(fā)展為橫貫性損害。,48,急性脊髓炎,運動障礙 T35多見，雙下肢癱或四肢癱（累及頸髓）， 脊髓休克貌似下運動神經(jīng)元癱 (肌張力低，腱反射消失，病理反射陰性，尿潴留) 一般為34周，進入恢復(fù)期，出現(xiàn)痙攣性癱

21、。 感覺障礙：受累平面以下傳導(dǎo)束型感覺障礙，以痛溫覺明顯 自主神經(jīng)功能障礙 急性期出現(xiàn)尿潴留或充盈性尿失禁，大便失禁； 損害平面以下無或少汗 腦脊液檢查 壓力不高， 白細胞正?；蜉p度增高，以淋巴細胞為主， 蛋白含量可輕度增高 糖及氯化物正常,49,急性脊髓炎,3、鑒別診斷 急性硬膜外膿腫： 化膿或感染史+發(fā)熱或全身中毒+脊椎或椎旁腫痛 脊髓出血 突然劇烈背痛+迅速出現(xiàn)四肢癱和括約肌功能障礙+腦脊液血性+CT掃描出血部位高密度。 脊髓轉(zhuǎn)移性瘤 老年人+根疼+脊髓受壓癥狀+原發(fā)灶 4、治療 急性期糖皮質(zhì)激素 恢復(fù)期加強肢體鍛煉，促進肌力恢復(fù),50,脊髓病變鑒別,51,問題1,急性嚴(yán)重的錐體束損害的

22、斷聯(lián)休克表現(xiàn)為 A. 痙攣性癱,腱反射消失 B. 痙攣性癱,腱反射亢進 C. 馳緩性癱 腱反射亢進 D. 馳緩性癱 腱反射消失 E. 完全性癱 腱反射消失,52,問題2,成年男性，雙下肢麻木無力漸加重3月，背痛，咳嗽加劇，左T8以下痛溫覺消失，右下肢肌力3級，腱反射亢進，病理征陽性，右下肢足趾振動覺、位置覺消失。 可能的診斷為？ 髓內(nèi)髓外？ 損害表現(xiàn)為什么綜合征？,53,問題3,女性，30歲，進行性雙下肢癱瘓2天，大小便障礙，體溫正常，胸水平以下深淺感覺缺失和截癱。腦脊液：壓力正常，白細胞80X106/L，淋巴細胞80%，蛋白輕度增高，最可能的診斷？ 脊髓出血 急性脊髓炎 脊髓腫瘤 多發(fā)性硬化

23、 急性硬膜外膿仲,54,第四章顱腦損傷頭皮損傷,頭皮血腫 皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫 較小血腫1-2周自行吸收，巨大4-6周吸收 局部適當(dāng)加壓包扎，防血腫擴大 不采取穿刺抽吸，避免感染 頭皮裂傷 易引起失血性休克 壓迫止血、清創(chuàng)縫合 檢查有無骨折、碎骨片/異物、開放性損傷 清創(chuàng)縫合可放寬至24小時，因頭皮血供豐富 頭皮撕脫傷 易引起失血性/疼痛性休克 中厚皮片植皮，骨膜已撕脫外板上多處鉆孔后植皮,55,2020/8/31,56,顱骨骨折_臨床表現(xiàn)及處理, 顱前窩骨折熊貓眼、鼻漏、嗅視損傷 顱中窩骨折鼻漏、耳漏 顱神經(jīng)損害（2、3、4、5、6、7、8) 顱后窩骨折延遲(1-2D)乳突皮

24、下淤血（Battle) 延遲枕下部血腫 后組顱神經(jīng)（-）損傷,合并腦脊髓漏時處理： 不堵、不沖、不穿 防治顱內(nèi)感染 頭高臥床 免咳、噴、擤涕,凹限性骨折手術(shù)指征： 有腦疝者 壓迫重要部位 位于大靜脈處不宜手術(shù)或小心準(zhǔn)備 擇期、相對適應(yīng)征： 非功能區(qū)、無顱高壓、深度超1CM,57,腦損傷,腦震蕩 短暫性意識障礙+逆行性遺忘+醒后昏痛吐 +無陽性體征+CT正常 腦挫傷 較長意識障礙+顱高壓征+局灶征 生命體征改變+CT異常 腦干損傷 深持久意識障礙+腦干體征+MRI異常,58,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫 意識障礙中間清醒期+顱高壓+腦疝+CT血腫 幕上小腦幕切跡疝 （動眼神經(jīng)刺激瞳孔小，受壓時瞳孔大，后

25、期雙側(cè)瞳孔散大） 幕下枕骨大孔疝 硬膜下血腫 老年人+無明顯外傷+慢性顱高壓+局灶體征,59,顱內(nèi)血腫,CT 急性期呈高密度占位 亞、慢期呈等、混、低密度占位 硬膜外血腫梭形 硬膜下血腫新月形,60,顱內(nèi)血腫手術(shù)指征 1、意識障礙進行性加重； 2、進行性顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)腦疝； 3、局灶性損害體征； 4、CT明顯占位效應(yīng)， 幕上血腫40ml，幕下10ml，中線移10mm 5、非手術(shù)治療中病情惡化,顱內(nèi)血腫,61,問題1,頭皮裂傷，在未使用抗生素的情況下，清創(chuàng)縫合時間不得超過多少小時？ 開放性顱腦損傷首選緊急處理是？ 帽狀腱膜下巨大血腫，首選治療方法是？,（24小時）,62,問題2,男，28歲，枕

26、部著地，昏迷5分后清醒，并自己回家，后出現(xiàn)頭痛嘔吐，1小時后不省人事，淺昏迷，右枕部頭皮挫傷，左瞳孔4MM，右瞳孔2.5MM，對光反射存在。 最可能的診斷？ 最適當(dāng)?shù)臋z查方法？ CT可能表現(xiàn)為？ 引起淺昏迷，左瞳孔大的可能原因？ 若為顳部硬膜外出血，出現(xiàn)來源可能為？ 若傷后進行性昏迷可能診斷？ 急救措施是？,63,第五章 腦血管病腦血管供應(yīng),64,腦血管病,65,腦血管病,66,定義： 頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性供血不足， 導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙， 發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘-1小時，癥狀體征24小時內(nèi)恢復(fù)， 不留后遺癥， 反復(fù)發(fā)作。,腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）,67,頸內(nèi)動脈TIA

27、： 發(fā)作性偏癱或單癱、偏感覺障礙、偏盲（三偏） 失語（主側(cè)半球） 單眼一過性黑矇 椎-基底動脈TIA： 陣發(fā)性眩暈，惡心、嘔吐 跌倒反作 雙眼一過性黑矇 構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽障礙 復(fù)視、眼外肌麻痹 交叉癱、交叉感覺障礙 小腦共濟失調(diào),腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）,68,鑒別診斷： 局限性癲癇：抽搐或麻木持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分 腦電圖異常 腦內(nèi)局灶病變 Meniere?。纺岚＃?眩暈、惡心、嘔吐 持續(xù)時間24小時以上 伴有耳鳴 反復(fù)發(fā)作聽力下降,腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）,69,腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA ）,治療： 一、消除病因、減少及預(yù)防發(fā)作 1、三高癥處理 2、頸動

28、脈斑塊 （頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、切除術(shù)、血管內(nèi)成形術(shù)） 二、預(yù)防性治療 1、抗血小板聚集劑（三種制劑） 2、抗凝藥（頻繁發(fā)作者）,70,腦血栓形成,臨床類型 完全型：6小時內(nèi)達高峰，完全癱，病情重。 進展型：48小時內(nèi)漸進展，階梯式加重 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損： 癥狀一般持續(xù)24-72小時以上，三周內(nèi)恢復(fù)。 緩慢進展型：2周后仍進展,71,腦血栓形成,臨床表現(xiàn) 大腦中動脈梗塞： 主干閉塞三偏征（對側(cè)偏癱、偏感覺障礙、偏盲）。 優(yōu)勢半球失語。 大面積昏迷、死亡。 皮層支閉塞偏癱和偏感覺障礙以面部及上肢為重。 深穿支閉塞對側(cè)偏癱，可伴感覺障礙和偏盲。 大腦后動脈：同向性偏盲 椎基底動脈閉塞 主干閉塞

29、四肢癱、球麻痹、昏迷、死亡。 腦橋基底部閉塞閉鎖綜合征,72,73,腦血栓形成,治療方法 超早期溶栓： 適應(yīng)：時間窗3-小時內(nèi) 18-75歲 CT無改變 無出血或出血傾向 知情同意 藥： rt-PA 給藥途徑：靜脈、動脈介入 抗凝治療肝素、低分子肝素、華法林等 監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間 降纖治療降解纖維蛋白原，抑制血栓形成。 腦保護治療 抗血小板聚集阿斯匹林/氯吡格雷（預(yù)防治療）,74,腦栓塞,病因 心源性，非心源性，來源不明 診斷： 有栓子來源+其他同腦血栓形成 治療 與腦血栓的治療基本相同。 抗凝治療：肝素預(yù)防心源性栓塞 治療原發(fā)性疾病。 禁用抗凝藥顯示為出血性梗死、 腦脊液中有紅細胞、

30、 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腦栓塞。,75,腦出血定部位,基底節(jié)區(qū)出血：最常見。殼核丘腦尾、帶狀核 殼核出血：三偏+失語（優(yōu)勢半球）、凝視病灶 丘腦出血：上視障礙 丘腦出血穿破腦室：意識障礙、項強 腦葉出血：顱高壓+腦葉局灶征 腦橋出血： 少量出血：交叉癱、共濟失調(diào)偏癱、凝視癱瘓側(cè) 出血量大：昏迷、四肢遲緩性癱、 去大腦強直、 針尖瞳孔、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則。 小腦出血：暈+吐+痛+共濟失調(diào) 枕骨大孔疝,76,腦出血,治療 保持安靜，臥床休息，減少探視 保持呼吸道通暢、水電解質(zhì)平衡 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 控制高血壓：Hp200/120mmHg處理， 急性期后常規(guī)降壓。 治療并發(fā)癥：消化道出血

31、、癲癇。 外科治療：腦葉大量出血 殼核50ml，丘腦10ml惡化者， 小腦10ml/3cm， 顱高壓形成腦疝， 重癥腦室出血/大量破入腦室,77,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,典型表現(xiàn)： 劇烈活動中或活動后突然發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐， 腦膜刺激征（頸背或下肢痛）及血性腦脊液， 無神經(jīng)局灶缺損體征。 動眼神經(jīng)損害大腦后動脈或后交通動脈瘤 常見并發(fā)癥 再出血、腦血管痙攣、腦積水等 血管造影：確定病因（動脈廇、動靜脈畸形、 煙霧病、動脈硬化、腦廇卒中。 治療：止血藥+防血管痙攣，其他同腦出血。,78,79,對頻繁發(fā)作的短暫性腦缺血發(fā)作,應(yīng)該應(yīng)用的治療是 A.華法林 B.阿司匹林 C.噻氯匹啶 D.噻氯匹啶加

32、雙嘧達莫 E.尼莫地平,練習(xí)題1,80,急性期腦血栓形成患者用低分子右旋糖酐治療的原理是 A.抗凝 B.早期溶栓 C.擴張腦血管 D.降解纖維蛋白原 E.稀釋血液,練習(xí)題2,81,練習(xí)題3,高血壓病腦出血破裂的血管多為 A.大腦中動脈 B.大腦基底動脈 C.豆紋動脈 D.內(nèi)囊動脈 E.大腦前動脈,82,練習(xí)題4,52歲,男性糖尿病患者出現(xiàn)急性腦血管病時,根據(jù)MRI檢查圖像(圖A:T1加權(quán);圖 B:T2加權(quán)),可能的診斷為 A.大腦腦梗死 B.大腦腦出血 C.小腦腦梗死 D.小腦腦出血 E.腦干腦出血,83,第八章 顱內(nèi)高壓(正常壓力70-200mmH2O）,病因 腦組織增多： 腦體積增大、腦脊

33、液增多、腦血容量增加 顱內(nèi)占位性病變 顱腔變小 臨床表現(xiàn)三主征（頭痛、嘔吐、視乳頭水腫） 急性顱高壓（血壓高、脈緩、脈壓增大） 治療 脫水：甘露醇、利尿劑、白蛋白， 限水（1500-2000ML） 輔助治療：激素、冬眠低溫 去除病因：病灶切除、腦脊液分流,84,第九章 腦疝,小腦幕切跡疝 顱高壓+意識障礙+ Weber征（患側(cè)瞳孔大，對側(cè)偏癱） 枕骨大孔疝（小腦扁桃體嵌入枕骨大孔） 呼吸突停+意識障礙晚出+瞳孔忽大忽小+顱高壓征 大腦鐮下疝 處理 降顱內(nèi)壓+去除病因+姑息手術(shù) 姑息手術(shù)：側(cè)腦室體外引流術(shù) 腦脊液分流術(shù) 減壓術(shù)（外減壓、內(nèi)減壓）,85,男,4歲,以“發(fā)熱、腹瀉3天,抽搐、神志不清

34、4小時”為主訴入院。查體: BP90/60mmHg,P90/分,T39.5,神志不清,呼之不應(yīng),雙側(cè)曈孔不等大,頸強,心肺未見異常?；?zāi)┥已猈BC21109/L,N90%,L10%。 該患兒應(yīng)立即給予 A.糖皮質(zhì)激素 B.甘露醇 C.頭孢菌素 D.哥拉灌腸 E.多巴胺,練習(xí)題1,86,練習(xí)題2,男性,25歲,間斷左耳流膿5個月,兩個月來左外耳道干燥.近一個月來出現(xiàn)持續(xù)性頭痛,體溫38左右。入院前兩周頭痛加重,伴嘔吐。三小時前呼之不應(yīng),急診入院。入院查體,中度昏迷,瞳孔左:右=4:2,對光反應(yīng)消失, 右側(cè)肢體力弱以上肢為著,右側(cè)霍夫曼氏(+) 緊急處理措施首先是 A.止吐 B.抗感染 C.靜脈

35、輸入甘露醇 D.靜脈輸入抗癲癇藥物 E.靜脈輸入地塞米松,87,練習(xí)題3,應(yīng)盡快采取的檢查項目是 A.腰椎穿刺術(shù) B.血培養(yǎng) C.腦電圖 D.頭顱X線平片 E.頭顱CT,88,練習(xí)題4,最可能的臨床診斷為 A.自發(fā)性顱內(nèi)出血 B.腦栓塞 C.腦膿腫繼發(fā)腦病 D.腦腫瘤 E.急性梗阻性腦積水,89,6.腰椎穿刺的禁忌情況是 A.高熱 B.Kernling征陽性 C.Babinski征陽性 D.癲癇發(fā)作后 E.休克,練習(xí)題5,90,第十章帕金森病（震顫麻痹）,中樞神經(jīng)黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害 多巴胺減少乙酰膽堿相對增多 臨床表現(xiàn) ： 靜止性震顫（搓丸樣動作） 運動減少（小寫癥） 全身肌肉強

36、直（面具臉 鉛管樣肌張力增高 齒輪樣肌張力增高 開關(guān)現(xiàn)象 慌張步態(tài)）,91,帕金森病,鑒別診斷： 繼發(fā)性帕金森病（帕金森綜合征）： 原發(fā)病+帕金森癥狀 帕金森疊加綜合癥：小腦共濟失調(diào)+錐體系統(tǒng) +直位性低血壓,用藥原則 改善癥狀治療，長期治療； 盡量推遲用左旋多巴制劑金標(biāo)準(zhǔn)藥； 病情重、進展快、近65歲開始用左旋多巴 小劑量開始，漸加量，不突然停藥,92,帕金森病,4、治療：癥狀改善治療 1）抗膽堿脂酶藥安坦 禁用：青光眼、前列腺肥大 2）金剛烷胺 禁用：腎功能不良、癲癇 3）多巴胺替代劑左旋多巴 復(fù)方左旋多巴（美多巴、息寧） 禁用：嚴(yán)重內(nèi)臟疾病、青光眼、前列腺肥大 4）多巴胺受體激動劑溴隱停

37、 5）單胺氧化酶抑制劑,93,第十一章 偏頭痛,反復(fù)發(fā)生的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛。 發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙。 臨床表現(xiàn) 典型偏頭痛： 前驅(qū)期：明顯，持續(xù)10-40分 先兆：視覺先兆如閃光、暗點、幻覺等； 頭痛：一側(cè)眶后部或額顳部搏動性或鉆痛， 可波及另一側(cè)或全頭部； 伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲； 持續(xù)數(shù)小時至10余小時，睡眠后緩解。,94,偏頭痛,普通性偏頭痛（多見）： 前驅(qū)期：不明顯 先兆：可無，可為短暫而輕微的視物模糊； 頭痛：與典型偏頭痛相似，左右不定； 持續(xù)時間長，1-3天。 體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、輔助檢查均正常,95,偏頭痛,治療 發(fā)作時： 不很強烈頭痛消炎痛、甲滅酸 疼痛很強烈咖啡因麥角

38、胺 無效時-羥色胺受體激動劑（英明格） 預(yù)防治療： 1、發(fā)作頻繁可服用：苯噻啶、心得安、 尼莫地平、抗癲癇藥等 2、避免誘因：過勞、緊張， 過饑、過飽、飲酒、激發(fā)食物。,96,第十二章 癲癇,癲癇：神經(jīng)元異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的 大腦功能失調(diào)的慢性疾病。 特點：突然、反復(fù)發(fā)作。 常見癥狀：抽搐、意識障礙 分類 原發(fā)性癲癇（特發(fā)性、隱源性）： 無結(jié)構(gòu)及代謝異常， 與遺傳有關(guān)， 藥物療效較好。 癥狀性癲癇：各種原因均可。,97,癲癇,臨床表現(xiàn) 部分性發(fā)作（異常放電源于一側(cè)腦部） 單純部分性發(fā)作（無意識障礙）： 部分運動性發(fā)作Jackson癲癇 感覺發(fā)作視幻覺（枕葉）、 嗅幻覺（鈞回） 眩暈

39、發(fā)作（顳葉）、肢麻（對側(cè)中央后回） 精神發(fā)作發(fā)作性精神異常、錯覺、復(fù)雜幻覺 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）顳葉癲癇（顳葉） 有自動癥 全面發(fā)作（異常放電源為兩側(cè)腦部） 強直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）：意識喪失，全身抽搐， 強直期、痙攣期、驚厥后期 失神發(fā)作：意識短暫中斷315秒， 腦電圖規(guī)律對稱3周/秒棘慢波,98,癲癇,診斷三步曲 A是否為癲癇：目睹發(fā)生過程、確切的病史 腦電圖（診斷首選有力證據(jù)） B判斷發(fā)作類型： C查找病因：頭顱MRI或CT查找癲癇,鑒別診斷：癔?。傩园l(fā)作） 有精神誘因，人在場時明顯 持續(xù)時間長 形式多樣 無舌咬傷，尿失禁，瞳孔無改變。 EEG（-）,99,癲癇治療,開始治療：診斷明確、1次/年以上 選藥：強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉（首先）、卡馬西平 苯妥英鈉、苯巴比妥 失神發(fā)作乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉 部分發(fā)作卡馬西平（首選）、苯妥英鈉、 苯巴比妥 復(fù)雜部分發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉、 撲米酮、丙戊酸鈉 劑量： 小劑量、單藥 合并用藥：逐漸加減，緩慢停藥 （突停易引起癲癇持續(xù)狀態(tài)） 避：結(jié)構(gòu)、毒副相似的藥物,100,癲癇癲癇持續(xù)狀態(tài),定義：強