1、預(yù)防性抗菌素與外科部位感染控制,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 朱理瑋,E. Patchen Dellinger. What Is the Ideal Time for Administration of Antimicrobial Prophylaxis for a Surgical Procedure?JAnn of Surg 2008,247(6):927-928,手術(shù)部位感染 surgical site infection (SSI),手術(shù)后操作入路中任何部位的感染,SSI的后果,Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725,嚴(yán)重手術(shù)部

2、位感染,病人的災(zāi)難醫(yī)生的夢魘,美國NNIS已經(jīng)采用目標(biāo)性監(jiān)測,NNIS System,AUR,ICU,HRN,Surgical Patient,抗菌藥物應(yīng)用 和耐藥性 Antimicrobial Use and Resistance,成人與兒童ICU Intensive Care Unit (Adult/Pediatric),高危新生兒 High Risk Nursery (NICU),危險度調(diào)整的 手術(shù)部位感染 Risk adjusted SSIs by Procedures,公共健康意義重大,SSI 在非腹部手術(shù)發(fā)生率為 2-5% ，腹部手術(shù)的發(fā)生率可高達(dá) 20% SSI 病人 入住ICU

3、 的機(jī)會增加60% 再次入院的機(jī)會是未感染者的5倍 死亡率是未感染者的2倍,SSI:40%60% 可以預(yù)防,手術(shù)切口的感染率,清潔傷口1-2% 清潔有植入物 60%,Am J Surg 1994;167:15S-19S,無抗菌素覆蓋的手術(shù)部位感染率,手術(shù)部位 傷口感染率 (%) 結(jié)、直腸 40 闌尾炎, 正常/發(fā)炎/壞疽 14/16/56 胃、十二指腸, 未限定 27 十二指腸潰瘍, 擇期/梗阻/穿孔 5/16/18 胃潰瘍 23 胃癌 31 上消化道出血 49 膽囊切除術(shù) 15 血管 13 頭頸 45,Annu Rev Med 1993;44:385-93,SSI 監(jiān)控 NNIS 風(fēng)險指數(shù),

4、ASA：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分級系統(tǒng),NNIS 評分和傷口分類 預(yù)測手術(shù)部位感染風(fēng)險的對比,NNIS System, 1986-1999,0,4,8,12,16,1986-90,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,目標(biāo),Years,每100次手術(shù)的感染率,Horan/NNIS/CDC,危險度分級的手術(shù)部位感染率,美國拯救十萬生命運(yùn)動,始于2004年12月14日 目的是在2006年6月前挽救十萬條生命 3000所醫(yī)院參與該活動 6種干預(yù)措施 針對SSI 到2005年3月，減少死亡65,000例,SSI 風(fēng)險因素,年齡 肥胖 糖尿病 營養(yǎng)不良 術(shù)前住

5、院時長 遠(yuǎn)處感染 吸煙,手術(shù)區(qū)剃毛 手術(shù)時間 手術(shù)技術(shù) 安放引流 預(yù)防性抗菌素使用不妥,新近確定: 高血糖、低體溫和組織缺氧,預(yù)防SSI干預(yù)方法,根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物 正確脫毛方法 縮短術(shù)前住院時間 維持結(jié)腸直腸手術(shù)患者的正常體溫 血糖控制 氧療,抗菌素：預(yù)防/治療,預(yù)防 在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥 治療 在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥,預(yù)防性抗菌素,Antibiotics given for the purpose of preventing infection when infection is not present but the risk of post-operati

6、ve infection is present,“預(yù)防性”：防患于未然,結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防性抗感染藥物研究的歷史,1961: Burke 通過動物實(shí)驗(yàn)證明時間對于預(yù)防皮膚感染的重要性。1 1969: Polk and Lopez-Mayor 證明使用預(yù)防性抗菌劑可顯著減低病人傷口和腹腔感染 的發(fā)生率.2 1970s: Key Veterans Affairs 試驗(yàn)顯示在擇期結(jié)腸手術(shù)中抗菌素預(yù)防組較安慰劑組有 利的結(jié)果 抗菌素治療組病人傷口感染率為 9% ，相對應(yīng)的安慰劑組為35% 3 69名使用新霉素-紅霉素準(zhǔn)備的病人無一感染，而接受機(jī)械腸道準(zhǔn)備的16名病人3例出現(xiàn)感染。4 1981: Baum

7、 and colleagues 建議在擇期結(jié)腸手術(shù)抗菌素預(yù)防試驗(yàn)中刪除“無治療”對照組 5 1998: Song and Glenny 回顧了 1984 -1995年間的147個試驗(yàn)結(jié)果6,4. Nichols RL, et al. Ann Surg. 1973;178:453459. 5. Baum ML, et al. N Engl J Med. 1981;305 :795799. 6. Song F, et al. Br J Surg. 1998;85:12321241.,1. Burke JF. Surgery. 1961;50:161167. 2. Polk HC Jr, et al

8、. Surgery. 1 969;66:97103. 3. Clarke JS, et al. Ann Surg. 1977;186:251258.,青霉素注射時間與葡萄球菌病灶的關(guān)系Timing of penicillin injection and the size of staphylococcal lesion in guinea pig,平均24小時損害灶直徑 (mm),損害灶青霉素注射時間,未處理葡萄球菌的損害灶,葡萄球菌損害灶 +青霉素,殺滅葡萄球菌的損害灶,Burke JF. Surgery 1961;1:161-8,預(yù)防性抗菌素和結(jié)直腸手術(shù) Antibiotic Prophy

9、laxis in CRS,year,Baum ML et al. N Engl J Med. 1981;305:795799.,細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,細(xì)菌數(shù),log CFU/ml,手術(shù)過程,抗生素,細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound,血漿,血腫,22,細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學(xué)Kinetics of bacte

10、rial growth after its seeding into a surgical wound,抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時間和手術(shù)切口感染的危險性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,切開前時間,切開后時間,予以抗生素,切開,預(yù)防性抗菌素使用的時間和手術(shù)傷口感染率,早期: 切皮前2-24 小時 手術(shù)前:切皮前0-2 小時 圍手術(shù)期: 切皮后 3 小

11、時內(nèi) 手術(shù)后: 切皮3小時以上,NEJM 1992;326:281-6,結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導(dǎo)開始時投藥,切口切開后，局部抗生素分布受阻 必須在切口切開前給藥！,ABX,抗菌素投藥基本點(diǎn),外科抗生素預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防性抗生素對那些病人有用? 什么時候開始用藥? 抗生素種類選擇? 使用單次還是多次? 采用怎樣的給藥途徑？,預(yù)防性抗菌素使用,Dr. Maxwell Finland RI Med J 1960;43:499-504,“the routine use of prophylaxis in clean operations is unnecessary and unde

12、sirable” 清潔手術(shù)常規(guī)預(yù)防是多余并且讓人失望的,預(yù)防性抗菌素使用指征,可染傷口(Clean-contaminated wound) 污染傷口（Contaminated wound） 清潔傷口（Clean wound）但存在感染風(fēng)險，需植入假體，心臟手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)，血管外科手術(shù),預(yù)防性抗菌素應(yīng)用于存在術(shù)后感染風(fēng)險或雖然感染風(fēng)險不高但感染將導(dǎo)致較嚴(yán)重后果的病人,預(yù)防和治療性抗菌素使用的目的,清潔手術(shù)：防止可能的外源污染 可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量 污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌,預(yù)防性抗菌素顯示有效,胃腸道手術(shù) (包括闌尾炎) 口咽部手術(shù) 腹部和肢體血管手術(shù) 心臟手術(shù) 婦產(chǎn)科手

13、術(shù) 骨科假體植入術(shù) 開顱手術(shù) 某些“清潔”手術(shù),理想的投藥時間？,目前還沒有明確的證據(jù)指明最佳的給藥時機(jī) 有研究顯示切皮前75-45分鐘給藥，SSI發(fā)生率最低，并且不建議在切皮前30分鐘內(nèi)給藥。 影響給藥時間的因素 所選藥物的代謝動力學(xué)特性 手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間 病人的循環(huán)動力學(xué)狀態(tài) 止血帶的使用 剖宮產(chǎn),抗菌素投藥的時間,Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg. 2005;140:174-182.0,抗生素的選擇,有效 安全 殺菌劑 半衰期長 相對窄譜 廉價,建議使用抗菌素,建議使用抗菌素,維持給藥,沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好 傷口關(guān)閉后給藥

14、沒有益處 多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥 沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管 手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可考慮重復(fù)給藥,延長抗菌素使用的后果,藥品消耗增加 抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加 耐藥抗菌素種類增加 脆弱芽孢桿菌腸炎 MRSA 定植,外科手術(shù)預(yù)防性抗菌素,在開刀前1個小時之內(nèi)投藥 按最新臨床指南選藥 術(shù)后24小時內(nèi)停藥。,控制SSI的其他措施備皮,手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系 備皮方法剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛0.6% 備皮時間術(shù)前24小時前 20% 術(shù)前24小時內(nèi) 7.1% 術(shù)前即刻 3.1% 方法/時間術(shù)前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,控制SSI的其他措施溫度控制,200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者 對照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理 (保持34.7 的平均溫度直到送入PACU) 處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.6) 結(jié)果 對照組- SSI： 19% (18/96) 處理組 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,SSIs 和葡萄糖水平,Zerr KJ et al. The Annals of Thoracic