1、右美托咪定臨床應(yīng)用,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院麻醉科 徐四七,前言,快速康復(fù)外科,舒適化醫(yī)療,促進(jìn)患者快速恢復(fù) 圍術(shù)期并發(fā)癥 死亡率,今后的醫(yī)療服務(wù)，毫無疑問會向舒適化的方向來發(fā)展，而這方面的發(fā)展，麻醉科毫無疑問將是主導(dǎo)學(xué)科。于布為,麻醉科是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，亦發(fā)揮重要作用,平衡麻醉-理想的麻醉狀態(tài),聯(lián)合用藥 按照藥代動力學(xué)用藥 揚(yáng)長避短 -發(fā)揮每種藥的優(yōu)勢 -避免每種藥的缺點(diǎn) -發(fā)揮最佳麻醉效果,針對不同手術(shù)操作，區(qū)別麻醉的不同方法來選擇藥物，使臨床麻醉在安全有效的前提下，能夠保證對患者生理功能的干擾減到最小，使患者在自然舒適、近似睡眠的情況下接受麻醉手術(shù)。,關(guān)注點(diǎn),近年來有關(guān)2腎上腺素能受體(

2、2-AR)激動劑 在臨床麻醉中的應(yīng)用越來越關(guān)注。,概述,右美托咪定（dexmedetomidine，DEX) 高選擇性2腎上腺素能受體(2-AR)激動劑 2000年3月美國FDA批準(zhǔn)用于ICU鎮(zhèn)靜 2009年5月中國上市,概述,1,2,優(yōu)秀的鎮(zhèn)靜作用,有效抑制應(yīng)激反應(yīng),3,鎮(zhèn)痛作用（封頂效應(yīng)）,概述,途徑3,途徑2,途徑1,途徑4,與嗎啡相比在心臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中一思鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好，拔管時間更短,28例心臟手術(shù)術(shù)后隨機(jī)對照開放性研究，患者隨機(jī)分為兩組，分別接受右美托咪定或嗎啡的治療。結(jié)果：右美托咪定鎮(zhèn)靜和疼痛水平、額外的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛劑需求量及拔管時間的表現(xiàn)具有明顯的優(yōu)勢。,DEX對肝臟的保護(hù)作

3、用,DEX對心臟的保護(hù)作用,DEX對腦的保護(hù)作用,常用鎮(zhèn)靜藥理機(jī)制及適應(yīng)癥,常用鎮(zhèn)靜藥藥代動力學(xué)的比較,藥理特性,t1/2: 6min t1/2: 2hr 時量相關(guān)半衰期（CSHT，t1/2cs） 輸注時間延長， CSHT 持續(xù)輸注10min， t1/2cs：4min 藥物清除 持續(xù)輸注8hr， t1/2cs：250min,藥效動力學(xué)指標(biāo),起效時間：10-15min 作用高峰：25-30min 起效比較緩慢 輸注過程不宜頻繁更換輸注速率 不適合用于時間很短的手術(shù),X,X,a2A,?,?,a2A,a2A,a2A,a2A,Anxiolysis,a2B,a2B,a2B,Physiology of 2

4、 Adrenoceptors,2-Receptor Subtypes,藥理作用,藥理作用,藥理作用,唾液腺分泌 腸蠕動,腎素-血管緊張素 抗利尿激素 心房利鈉肽,DEX,去甲腎上腺素 胰島素 皮質(zhì)醇,泌尿系統(tǒng),胃腸道系統(tǒng),內(nèi)分泌系統(tǒng),DEX作用部位及效應(yīng),腦橋藍(lán)斑核-鎮(zhèn)靜效應(yīng) 脊髓后角-鎮(zhèn)痛效應(yīng) 中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)-抗交感活性,DEX的不良反應(yīng)及處理,高血壓,心動過緩,低血壓,口干,劑量 速度,劑量 速度,劑量 速度,降壓藥,阿托品,升壓藥,DEX慎用于,高齡患者 低血容量 傳導(dǎo)阻滯 糖尿病和慢性高血壓 肝腎功能不全 使用血管擴(kuò)張的藥物或心肌抑制的藥物 18歲以下的青少年和產(chǎn)婦,參與臨床試驗(yàn),

5、體會,DEX1.0g/kg（10min），維持期可持續(xù)泵注右美托咪定0.20.7gkg-1h-1，可出現(xiàn)明顯的心率減慢，血壓升高，如時間過長，影響全麻患者的蘇醒。但術(shù)后躁動、寒顫、疼痛的發(fā)生率明顯降低。,臨床應(yīng)用,全麻 誘導(dǎo),手術(shù)結(jié)束前40min，iv，DEX 0.8g/kg(10min),30min停鎮(zhèn)痛藥 和肌松藥,全麻 維持,全麻 蘇醒,DEX 0.20.4gkg-1h-1,誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注0.51.0 g/kg DEX(10-15min）,臨床應(yīng)用,靜脈持續(xù)泵注 0.20.7gkg-1h-1 DEX,滿意鎮(zhèn)靜 緊張/焦慮,心動過緩 低血壓 呼吸抑制（平面過高）,臨床應(yīng)用,靜脈DEX0

6、.51.0 g/kg (10-15min）持續(xù)泵注 0.20.7gkg-1h-1,心動過緩 高血壓,滿意鎮(zhèn)靜 減輕不適反應(yīng),臨床應(yīng)用,靜脈持續(xù)泵注 0.20.7gkg-1h-1，不宜超過 72h,滿意鎮(zhèn)靜 減輕不適反應(yīng) 配合治療,臨床應(yīng)用,靜脈DEX0.51.0 g/kg (10-15min）持續(xù)泵注 0.20.7gkg-1h-1,滿意的麻醉效果,臨床應(yīng)用,存在爭議，慎用,可用，但屬說明書以外用法,臨床應(yīng)用,劑量，尤其是肝功能損害者,目前我科主要應(yīng)用于,全身麻醉氣管插管、全麻維持、全麻結(jié)束時平穩(wěn)拔管 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)/纖支鏡引導(dǎo)清醒氣管插管 全麻中節(jié)儉麻醉藥物的用量，減少不良反應(yīng) 心胸外科手術(shù)麻

7、醉 椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉輔助用藥,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,全麻誘導(dǎo) 改良快速順序麻醉誘導(dǎo)前靜脈持續(xù)泵注0.5g/kg（1015min），可使麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，特別是插管反應(yīng)減少，其他全麻藥劑量減少。,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,全麻維持 全麻維持期可持續(xù)泵注右美托咪定0.4gkg-1h-1，手術(shù)結(jié)束前45min-1h（個體化）停止右美托咪定的輸注，蘇醒期患者躁動發(fā)生率減少，不明顯影響患者蘇醒時間。,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,小兒手術(shù)中的臨床應(yīng)用 小兒腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)時間短，故我們選擇在麻醉誘導(dǎo)后給予右美托咪定0.2-0.3g/kg滴注（大概1-2min），術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，心率下降不

8、明顯，蘇醒期躁動明顯減少，術(shù)畢患兒安靜淺睡。（該給藥方法僅供參考）。,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,老年高齡患者的臨床應(yīng)用 老年患者心、肺功能較差，常合并其他疾病，應(yīng)用DEX時應(yīng)小劑量0.3-0.5g/kg輸注，時間可相應(yīng)延長（15-20min），術(shù)中靜脈持續(xù) 0.4gkg-1h-1，手術(shù)結(jié)束前45min-1h（個體化）停止DEX輸注，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，心率降低，有助于心肌氧供需平衡，減少心、腦血管意外的發(fā)生。,病例一,男性，78歲，54kg 術(shù)前生化、血常規(guī)、ECG、肺功能（輕度限制性通氣功能障礙）及血?dú)夥治龌菊?擬在全麻下行胃癌根治術(shù),麻醉誘導(dǎo),右美托咪定：0.5 g/kg泵入，10m

9、in后改為維持量: 0.2 g/kg/h 咪達(dá)唑侖：0.05 mg 依托咪酯0.3mg/kg 芬太尼： 0.05mg 維庫溴銨 5mg 維庫溴銨：1 mg 咪達(dá)唑侖0.05mg 芬太尼0.15mg,2min,血流動力學(xué)平穩(wěn)，插管反應(yīng)輕,麻醉維持,瑞芬太尼：400 g/h 丙泊酚：200mg/h 順式阿曲庫銨：5mg/h持續(xù)泵注維持，手術(shù)結(jié)束前30min停止,拔管,手術(shù)結(jié)束前1h停DEX 手術(shù)結(jié)束后約15min拔除氣管導(dǎo)管 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，無躁動，可喚醒的安靜合作狀態(tài),病例二,女性，46歲，58kg 術(shù)前檢查正常，ASA級，心功能級 擬在全麻下行腹式全子宮切除術(shù),麻醉誘導(dǎo),右美托咪定：0.5

10、g/kg泵入，10min后改為維持量: 0.4 g/kg/h 瑞芬太尼（血漿TCI：2ng/ml）泵入，10min后予以2%利多卡因4ml環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表麻 咪達(dá)唑侖： 0.02mg 順阿曲庫銨：0.2mg/kg 依托咪酯： 0.35mg/kg,嗆咳發(fā)生率 舒適度高 滿意度高,麻醉維持,瑞芬太尼（血漿TCI：2ng/ml）持續(xù)至縫皮 丙泊酚：300mg/h持續(xù)至縫皮 間斷追加順阿曲庫銨（0.5-0.1）mg/kg 手術(shù)結(jié)束前1h給予舒芬太尼0.4 g/kg，地佐辛0.1mg/kg,拔管,手術(shù)結(jié)束前30min停DEX 手術(shù)結(jié)束后約6min拔除氣管導(dǎo)管 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，無術(shù)中知曉，無躁動，可喚

11、醒的安靜合作狀態(tài),術(shù)后隨訪,術(shù)后1d，VAS：2分（靜息狀態(tài)下）；VAS：3-4分（運(yùn)動狀態(tài)下），未發(fā)生惡心、嘔吐 術(shù)后2d， VAS：3分（靜息狀態(tài)下）；VAS：4分（運(yùn)動狀態(tài)下），出現(xiàn)惡心、嘔吐，腸道恢復(fù)排氣功能,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,區(qū)域阻滯時的臨床應(yīng)用 右美托咪定0.5g/kg（10-15min）后給予0.4gkg-1h-1，手術(shù)結(jié)束前30min停藥，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜和一定的鎮(zhèn)痛作用，亦可減輕止血帶所引起的不適反應(yīng)。,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用 該方法在國外較常用，可增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，但應(yīng)用DEX后，患者回PACU或病房，常有低血壓、低心率。另外由于國內(nèi)術(shù)后監(jiān)測水平的限制其在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，我科將右美托咪定用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，劑量為2-4g/h取得較好的臨床效果。,術(shù)后疼痛 評估量表,鎮(zhèn)痛泵配置,藥物,術(shù)后訪視,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,右美托咪定在我科的臨床應(yīng)用,右美托咪定用于腔鏡甲狀腺患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果觀察,給藥方法,右美托咪定用法用量對照表,當(dāng)維持量設(shè)定為0.4ug/kg/h時 每小時泵入藥量的毫升數(shù)=病人的公斤體重/10,注意事項,給予負(fù)荷量時血管收縮，短暫高血壓 一定要泵注，負(fù)荷量不要太快 慎用于以下會出現(xiàn)血壓、心率下降的患者