1、自體小靜脈移植在斷指（趾）再植中應用的臨床研究工作報告,廣西北海市人民醫(yī)院 陸春 董桂甫 廖集海 陳國榮 陳才儒 朱金榮 凌宏量李云峰 蘭天露,一、 起止時間： 1999年10月至2003年6月。 二、 任務來源： 在年月獲承擔經(jīng)廣西區(qū)科委立項的自體小靜脈移植在斷指（趾）再植中應用的臨床研究科研項目，為計劃內(nèi)項目，合同編號：（）。,研究目的和意義： 隨著社會生產(chǎn)力的發(fā)展，有動脈、靜脈損傷的指（趾）離斷傷病人越來越多，以往對這類損傷不能再植，只好做指（趾）再造或殘端修整。 再造指（趾）技術復雜，手術風險性大，增加患者的痛苦，而且再造指（趾）外形、功能恢復不夠理想。,近年來，隨著顯微外科技術的發(fā)展

2、，手術操作更為精細和準確，大大提高了手術效果，肢體創(chuàng)傷修復的許多手術方案和手術操作發(fā)生了變革，創(chuàng)傷的修復提高到一個新的階段。,指（趾）離斷傷有動脈、靜脈缺損不能再植的修復由做殘端修整到目前做指（趾）再造，或是自體小靜脈移植修復動脈、靜脈缺損斷指（趾）再植，取得了良好的效果，也上了一個新臺階。,自體小靜脈移植修復指動脈、靜脈缺損斷指（趾）再植效果最好。 它風險小、無增加患者痛苦，再植后指（趾）外形、功能恢復滿意，成功率高。是一種理想方法。,我院是北海市的最大醫(yī)院。我科是北海市骨科專業(yè)的領頭科室，病人來源多。我科從80年代開展動物實驗及臨床斷指再植以來，顯微外科技術取得了長足的進步，具有臨床科研經(jīng)

3、驗豐富的醫(yī)護人員。,近年來曾一次獲區(qū)衛(wèi)生廳級科研成果進步獎及多次獲市級科研成果進步獎，配備有顯微手術放大鏡、顯微手術器械。我科已具備開展自體小靜脈移植修復指（趾）動脈、靜脈缺損斷指（趾）再植臨床研究的條件。,通過對該項目的整個過程和結果進行觀察、總結，評價自體小靜脈移植治療斷指（趾）的效果，以及對再植后指（趾）外形、功能變化的影響，探索了解有動脈、靜脈缺損的指（趾）離斷傷病人治療有一個較理想的治療方法。,該項目的開展使有動脈、靜脈缺損的斷指病人再植后： 保存原有的指（趾）的外形， 感覺、運動功能恢復良好， 恢復患者的勞動能力， 減少殘廢人員發(fā)生，,使大批傷員的身心健康更好地恢復，為社會及家庭減

4、輕負擔，同時提高了患者的生活質量，它將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。,四、前期工作： 開題之前，我科成立有本項目負責人為領導的實驗小組，進行動物實驗，主要是強化顯微技術訓練，使項目小組醫(yī)護人員獲得了初步的經(jīng)驗。 設計科研課題。,開始選擇病人，進行臨床預做試驗，收集積累原始資料，為曰后的課題展開及順利進展鋪平了道路。 前期的工作所采取的研究方法與本次研究所采取的研究方法完全一致。,五、研究方法： 臨床資料： 1、一般資料：手指完全離斷17例，17指。其中男15例，女2例，年齡1150歲，平均30.5歲。受傷指別：拇指7指，食指8指，中指1指，無名指1指。,致傷原因：機器夾斷傷4傷，汽車門夾斷傷1

5、例，鋼絲繩絞斷傷2例，皮帶絞斷傷2例，電鋸鋸斷傷5例，刀砍斷傷3例，為傷后手指殘端外敷中草藥引起較長動脈血栓。,手術方法： 患者急診手術，徹底清創(chuàng)，指骨適當縮短約0.5cm克氏針內(nèi)固定指骨，吻合手指肌腱，在10倍顯微手術放大鏡下修整指動脈、靜脈、神經(jīng)，見指動脈缺損及部分靜脈有缺損，其中缺損長度動脈620mm，靜脈820mm，,切取同側前臂皮下直徑為1mm左右小靜脈血管移植修復17指動脈共23條，4指靜脈6條。移植小靜脈血管長度修復動脈610mm14條，1115mm6條，20mm3條，靜脈810mm3條，1115mm1條，1620mm2條,移植修復指動脈采用倒置吻合，移植修復指靜脈采用順向吻合。

6、用10-0或11-0無創(chuàng)傷縫線采用端對端吻合法直接吻合，全部血管吻合均一次吻合成功。動脈、靜脈吻合比例：1：1.52，之后吻合指神經(jīng)，縫合手指皮膚。,手術后治療： 術后一周絕對床休息，患肢抬高15，保持溫度在2832之間。 應用抗菌素預防感染。 同時應用低分子右旋糖酐及復方丹參注射劑改善微循環(huán)。 應用罌粟堿或妥拉蘇林擴張微血管，預防血栓形成，,治療觀察：再植后觀察傷指的血循環(huán)、感覺、運動及外形恢復情況： 再植術后第七天觀察手指17例17指皮膚顏色紅潤，皮膚溫度正常，指端甲床毛細血管血液充盈反應良好。,再植術后1214天傷口拆線，傷口愈合良好，觀察手指的外表形態(tài)基本恢復正常。 手術6周后拆除內(nèi)固

7、定克氏針，檢查再植手指皮膚、感覺恢復良好，手指功能恢復良好，如夾筆寫字、拿碗物等日常基本生活動作完成良好。,結果： 再植 17指均成活，成活率100%。 17例中均進行隨訪，隨訪時間：3 24個月，按斷指再植功能評定標準評定，優(yōu) 8指，良 9指，優(yōu)良率100%。,討論 一、隨著社會生產(chǎn)力的進步，交通、機械建筑、家具及裝修行業(yè)迅速發(fā)展。因非銳器傷致手指離斷逐步成為常見的原因，本組病例14例，占82.4%。這種斷指傷以拇指、食指為最常見。,這類斷指，因損傷過程中受到壓砸、捻挫、旋轉撕拉的作用，斷指斷端傷情復雜，軟組織挫傷常較嚴重，血管、神經(jīng)常伴有一定的挫傷、牽拉傷或是缺損，指骨也常常伴有粉碎性骨折

8、，再植難度大。,清創(chuàng)去除指骨過多，會使再植后的手指外形過度縮短，影響美觀，同時又影響手指功能，失去再植的意義。 要是斷指端靠近關節(jié)，便要作指指骨關節(jié)融合，這樣再植后手指的功能恢復就更差。,如果盡量保留指骨，再植手指時吻合手指血管引起張力過大容易發(fā)生血管栓塞或是指動脈、靜脈出現(xiàn)缺損不能再植，影響手指再植的成活率，,為此我們對這部分損傷斷指，清創(chuàng)時適當縮短指骨約0.5cm后再植，有指動脈、靜脈缺損斷指采用取同側前臂皮下小靜脈血管移植修復指動脈、靜脈缺損、這樣再植斷指，能盡量保留再植手指的長度、外形，減少對手指功能的影響。,二、非銳器傷斷指再植成功的基礎， 要徹底清除失活的組織和異物，預防感染。清創(chuàng)

9、時注意如下幾點： 斷指的清創(chuàng)必須在顯微鏡下進行，這樣清創(chuàng)比較精確。血管清創(chuàng)一定要徹底，不可姑息。,血管要清創(chuàng)到正常內(nèi)膜以上才能做血管吻合。血管缺損，可作血管移植，切忌在張力下吻合。如果血管清創(chuàng)不徹底，吻合質量再高也難免要失敗。血管徹底清創(chuàng)，是非銳器傷斷指再植成活的基礎。,小血管移植的長度判斷要比較準確，因為移植血管太短，吻合口張力大，易損傷內(nèi)膜，移植血管過長，則易形成彎曲，血流速度延緩，二者均易引起血管栓塞導致再植失敗。,血管吻合力求精確無誤，利用靜脈修復動脈缺損應倒置，修復靜脈缺損應順向，以免有靜脈瓣阻擋血流。血管口徑相差較大時，將小血管剪成斜面或角口形，擴大血管口徑。,移植的靜脈小血管痙攣

10、，可用罌粟堿溶液敷或血管外膜下注射。 5.移植血管周圍應有健康組織床，皮膚縫合時應避免張力。,三、人體皮下淺表小靜脈來源豐富，取材容易，應用方便，抗感染力強，手術損傷小，切取后對供區(qū)影響不大。以前臂掌側皮下小靜脈較常用。切取靜脈時要注意：,1.無創(chuàng)傷操作：不論切取靜脈長短，都應采用開放式切開皮膚，避免將其外膜和周圍結締組織剝離過多而造成血管損傷，遇有分支，全部切斷用細絲結扎，整個解剖過程均用銳性切剪分離。,2.切斷兩端后要分別標記清楚遠近端，以備橋接動脈時倒置。 3.淺靜脈切下后常規(guī)不需作機械擴張，用肝素生理鹽水沖洗管腔，再用濕生理鹽水紗布包裹加以保護備用。,本組 17例病人共 17指，移植修

11、復動脈、靜脈小血管缺損共 29條，長度在 6 20mm之間，術后隨訪手指血循環(huán)良好，移植靜脈長度與血管通暢程度無關，移植小血管的通暢率與手術操作精細程度有關系。,周圍血管內(nèi)對缺氧異常敏感，術中應盡量減少靜脈離體時間，提高成功率 。 本組移植 29條皮下小靜脈修復指動脈、靜脈缺損，最短6mm，最長20mm，血管吻合均為一次吻合成功，缺血時間最短半小時，最長2小時。,所以我們認為：自體小靜脈移植在斷指（趾）再植中應用有助于提高斷指再植的成功率，值得推廣應用。,病例一： 楊世華，男，30歲。 診 斷：1左拇指近節(jié)離斷傷。2左拇指開放性骨折。 手術日期：1999年7月13日。 手術名稱：自體前臂皮下小

12、靜脈移植修復指動脈缺損拇指再植術。（尺、橈側指動脈 各10mm),病例二： 王益清，男，24歲。 診 斷： 1右拇指離斷傷，2右食指皮膚電鋸切割傷。 手術日期：1999年9月11日。 手術名稱：清創(chuàng)縫合、前臂皮下小靜脈移植修復指動、靜脈缺損拇指再植術。（尺、橈側指動脈為6mm、8mm，指背靜脈8mm),病例三： 曹瓊堅，男，42歲。 診 斷：1左手食指離斷傷。2左手掌電鋸傷：（1）中、無名、小指指神經(jīng)、指動脈斷裂。（2）中指深、淺屈指肌腱、無名指淺屈指肌腱斷離。,手術日期：1999年9月20日。 手術名稱：清創(chuàng)縫合，血管、神經(jīng)、肌腱吻合，左前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損食指再植術。（尺、橈指

13、動脈各10mm),病例四： 梁傳海，男，18歲。 診 斷： 左中指離斷傷。 手術日期：1999年12月20日。 手術名稱：左前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損中指再植術。 （尺、橈指動脈為12mm、9mm),病例五： 歐小虎，男，16歲。 診 斷：左拇指離斷傷。 手術日期：2000年2月24日。 手術名稱：左前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損拇指再植術。（尺側指動脈10mm),病例六： 吳正紅，男，24歲。 診 斷：1左食指中節(jié)離斷傷。2左拇指皮膚電鋸傷。 手術日期：2000年5月31日。 手術名稱：清創(chuàng)縫合，左前臂皮下小靜脈移植修復指動脈、靜脈缺損食指再植術。 （尺側指動脈10mm，腹側指靜脈9

14、mm),病例七： 勞堅強，男，37歲。 診 斷：1右食指離斷傷。2右中指近節(jié)指骨、第三掌骨頭開放性骨折，伸指肌腱斷裂。 手術日期：2000年5月11日。,手術名稱：清創(chuàng)縫合，右前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損食指再植術，右中指、第三掌骨頭骨折復位內(nèi)固定，中指伸指肌腱吻合術。（尺、橈指動脈為10mm、9mm),病例八： 郭松椿，男，50歲。 診 斷：雙側拇指末節(jié)機器夾傷，雙側拇指末節(jié)離斷傷。 手術日期：2002年11月3日。 手術名稱：左拇指再植，右前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損右拇指再植術。 （尺側指動脈20mm),病例九： 李婷，女，11歲。 診 斷：右食指中節(jié)絞榨離斷傷 手術日期：200

15、3年11月21日。 手術名稱：右食指清創(chuàng)，右前臂皮下小靜脈移植修復指動脈、靜脈缺損右食指再植術 。（尺側指動脈20mm，指背靜脈18mm、20mm),病例十： 王文波，男，22歲。 診 斷：左食指近節(jié)離斷傷 手術日期：2003年2月1日。 手術名稱：左食指清創(chuàng)，左前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損斷指再植術 。（尺側指動脈20mm),病例十一： 蘇振發(fā)，男，20歲。 診 斷：左手電鋸傷：食、小指近節(jié)斷離，中指皮膚挫裂傷，環(huán)指中節(jié)不全離斷。,手術日期：2003年4月21日。 手術名稱：清創(chuàng)縫合，環(huán)指再植，左前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損小指斷指移植食指斷指再植術。（橈側指動脈13mm）,病例十二

16、： 余建山，男，30歲。 診 斷：右食指離斷傷。 手術日期：2003年5月17日。 手術名稱：右前臂皮下小靜脈移植修復指動脈缺損食指再植術 （尺側指動脈10mm),病例十三： 馮顯泉，男，19歲。 診 斷：右手電鋸傷：（1）右拇指離斷傷；（2）右食指離斷傷；（3）右中、無名指軟組織裂傷。,手術日期：2003年5月29日。 手術名稱：右手清創(chuàng)，右食指再植，右拇指靜脈移植修復指動脈缺損拇指再植術。 （尺側指動脈10mm),病例十四： 李輝，男，31歲。 診 斷：1右食指離斷傷。2右中指近節(jié)皮膚軟組織挫裂傷。 手術日期：1999年9月20日。 手術名稱：清創(chuàng)縫合，右前臂皮下小靜脈移植修復指動脈、靜脈缺損右食指再植術。 （尺、橈側指動脈為12mm、15mm，指背靜脈8mm、14mm),病例十五： 劉美業(yè)，女，38歲。 診 斷：1、右橈骨遠端閉合性粉碎性骨折；2、右無名指離斷傷；3、右遠側橈尺關節(jié)脫位。,手術日期：2001年1月