1、泌 尿 系 統(tǒng) 梗 阻,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 程川,第一節(jié) 概 論,尿路梗阻在泌尿外科疾病中占很重要的地位，泌尿系的很多疾病在發(fā)展過(guò)程中可引起梗阻，如結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤等。 泌尿系功能是一個(gè)統(tǒng)一整體，在低壓狀態(tài)下，把尿單向性的由腎臟排到尿道外口，是調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的極重要手段之一。,一 梗 阻 分 類(lèi),按性質(zhì)分：機(jī)械性和動(dòng)力性 按發(fā)育分：先天性和后天性 按病程分：急性梗阻和慢性梗阻 按程度分：完全性和不完全性 按部位分：腎、輸尿管、膀胱頸、尿道,二 梗阻的病因,泌尿系結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤、炎癥等。 腎：腎輸尿管交界處狹窄、異位血管、纖維索帶、腎動(dòng)脈瘤 輸尿管：輸尿管異位開(kāi)口、囊腫、腔靜脈

2、后輸尿管；腔外壓迫、手術(shù)損傷等。,二 梗阻的病因,膀胱：膀胱頸部梗阻最常見(jiàn)、膀胱結(jié)石、腫瘤、神經(jīng)源性膀胱 尿道：尿道狹窄最常見(jiàn)：包括尿道口、包皮口狹窄；憩室、處女膜傘等,三 上 尿 路 梗 阻 病 理 生 理,A：基本病理改變是梗阻部位以上尿路擴(kuò)張最終導(dǎo)致腎積水 初期代償性改變：管壁增厚、收縮力增加 失代償性改變：管壁變薄、肌肉萎縮、張力減退、收縮力下降,B：腎功能的改變,腎血流量減少 腎小球?yàn)V過(guò)濾下降 尿濃縮功能下降 尿的酸化功能損害 尿稀釋功能不受影響,C： 腎內(nèi)尿液逆流情況,腎盂靜脈逆流：尿液經(jīng)腎盞穹隆部進(jìn)入鄰近靜脈，降低腎盂壓力 腎盂腎小管逆流：腎小管回吸收增強(qiáng) 腎盂淋巴逆流：腎積水時(shí)

3、主要靠此維持部分腎功能 腎盂間質(zhì)逆流：腎盂周?chē)鉂B尿性腹膜炎,D： 腎積水情況,急性完全性梗阻只引起輕度腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)很快萎縮腎增大不明顯 部分或間歇性梗阻腎盂擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮巨大腎積水功能喪失,E：泌尿系梗阻最危險(xiǎn)情況,梗阻最危險(xiǎn)情況是細(xì)菌直接進(jìn)入血液循環(huán) 有細(xì)菌的尿經(jīng)過(guò)腎盂穹隆血液循環(huán)菌血癥 有細(xì)菌的尿經(jīng)過(guò)變薄的尿路上皮血液循環(huán),四 ： 下尿路梗阻病理生理,主要改變?cè)诎螂祝?代償期：逼尿肌增厚，輸尿管壁內(nèi)段延長(zhǎng)、僵硬機(jī)械性梗阻輸尿管腎積水 失代償期：膀胱壁變薄、無(wú)張力擴(kuò)張輸尿管壁內(nèi)段縮短尿液返流加重腎積水及腎功能損害,附 返流分度,返流僅達(dá)下段輸尿管 返流至腎盂腎盞，但無(wú)擴(kuò)張 返流并輕或中

4、度腎盂擴(kuò)張，但無(wú)或輕度穹隆變鈍 腎盂腎盞中度擴(kuò)張或/和輸尿管迂曲，但多數(shù)腎盞維持乳頭狀態(tài) 腎盂腎盞重度擴(kuò)張，多數(shù)腎盞失去乳頭狀態(tài),第二節(jié) 腎 積 水,概念：尿液從腎臟排出受阻，造成腎內(nèi)壓力增高，腎盞腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱(chēng)為腎積水 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，如結(jié)石、損傷、結(jié)核、腫瘤、炎癥； 先天性病變引起的腎積水可長(zhǎng)期無(wú)癥狀,3： 診 斷,確定腎積水的存在：1、 查體可觸及腎區(qū)包塊，有波動(dòng)感； 2、 B超示腎集合部光點(diǎn)分離、液性暗區(qū) 查明腎積水的原因、梗阻部位、程度、有無(wú)感染、腎功能情況,4：治 療,病因治療：解除梗阻，去除病因，如結(jié)石取出、腎盂成形術(shù) 造瘺引流 腎切除術(shù),第三節(jié)

5、： 前列腺增生癥benign prostatic hyperplasia(BPH),是老年男性常見(jiàn)病，原來(lái)稱(chēng)良性肥大，一般35歲可有不同程度的增生，50歲出現(xiàn)臨床癥狀 前列腺增生是細(xì)胞增多，不是肥大,一、 病 因,尚不完全清楚 前列腺增生必須具備兩個(gè)條件： 老齡 有功能的睪丸的存在,存在的幾種病因?qū)W說(shuō)：,雙氫睪酮學(xué)說(shuō) 雌雄激素的協(xié)同作用 催乳素學(xué)說(shuō),二 、 病 理,前列腺體分為三部分： 移行帶（5%）：圍繞尿道精阜部位的腺體，是前列腺增生的起始部位 外周帶：是前列腺癌的發(fā)病部位 中央帶：射精管通過(guò)的部位,BPH所致下尿路癥狀的發(fā)生機(jī)制 前列腺增大流出道受阻是根本原因,前列腺增生引起排尿梗阻原因

6、：,平滑?。涸錾诎螂最i形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)，富含受體 腺瘤樣增大：向兩側(cè)和膀胱內(nèi)突出（活瓣作用），將外周的正常的腺體壓成假包膜 外科包膜；并使前列腺尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓變窄、精阜下移至外括約肌附近。 逼尿肌：代償性肥大小梁、小室改變，嚴(yán)重時(shí)形成憩室,增生的后果,逼尿肌無(wú)力殘余尿、充溢性尿失禁 輸尿管末端活瓣作用喪失加重腎積水 并發(fā)感染 并發(fā)結(jié)石,三、 臨 床 表 現(xiàn),A 尿頻：為早期癥狀，排尿次數(shù)增多而每次尿量減少，以夜間顯著。其原因： 早期因前列腺充血刺激所致 后期是因殘余尿增多，膀胱有效容量減少所致,B、進(jìn)行性排尿困難,排尿起始延緩（尿等待）排尿時(shí)間延長(zhǎng)射程不遠(yuǎn)尿線細(xì)而無(wú)力尿不盡感，需要增加腹壓

7、尿流中斷、尿后滴瀝最后尿潴留 夜間遺尿充溢性尿失禁,C、其他癥狀,血尿及膀胱刺激癥狀 腎功能損害癥狀：食欲不振、惡心、貧血、嗜睡、反應(yīng)遲鈍 腹內(nèi)壓長(zhǎng)期增高疝、痔瘡、脫肛等,四、 診 斷,典型病史 直腸指診：最簡(jiǎn)單、重要的診斷方法，可觸及前列腺大小、質(zhì)地韌有彈性、光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛、中央溝消失與否 B超檢查：大小、回聲；殘余尿量；腎積水情況 PSA（前列腺特異抗原）：鑒別前列腺癌 尿流率檢查及尿流動(dòng)力學(xué)檢查,尿流率檢查,四項(xiàng)指標(biāo)：最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間、尿量（必須150ml） 能對(duì)排尿功能作出客觀評(píng)價(jià) 最大尿流率15ml/s，排尿不暢 最大尿流率10ml/s，梗阻嚴(yán)重,五、 治 療,等待觀察 藥物治療：受體阻滯劑（坦索羅辛等）；5還原酶抑制劑（非那雄胺）；植物藥（舍尼通）；雌激素 手術(shù)治療：指征 殘余尿超過(guò)50ml；曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)急性尿潴留者；經(jīng)尿道電切；恥骨上前列腺切除術(shù)等；切除增生部分，并非整個(gè)前列腺,二十世紀(jì)70年代初，Caine等證實(shí)在下尿路組織結(jié)構(gòu)中， 腎上腺素受體主要分布于前列腺和膀胱頸的平滑肌細(xì)胞。,腎上腺素受體在下尿路的分布,4. 其他療法,激光 氣囊高壓擴(kuò)張 經(jīng)尿道高溫治療 體外高強(qiáng)度聚焦超聲 尿道網(wǎng)狀支架,第四節(jié) 急 性 尿 潴 留,病因： 機(jī)械性梗阻（BPH、尿道擴(kuò)張后）、 動(dòng)力性梗阻（麻醉、手術(shù)后）、