1、腰椎滑脫護(hù)理查房,脊柱外科 曾璠,查房目的： 1、解決該患者難點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題。 2、通過(guò)對(duì)所查患者相關(guān)知識(shí)的討論培養(yǎng)護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序解決護(hù)理問(wèn)題的能力，針對(duì)病情有重點(diǎn)的進(jìn)行觀察與護(hù)理，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、提高護(hù)理效果，總結(jié)、分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的目的。,目錄,病史介紹 病理生理 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施 功能鍛煉 出院指導(dǎo),病史介紹,6床 朱紹香 患者女性，54歲，因腰背部疼痛伴雙下肢麻木2年，加重1周于2014年9月20號(hào)步行入院，既往有高血壓病史，入院時(shí)四測(cè)正常。予完善相關(guān)檢查，于9月22日在全麻下行腰4椎體提拉復(fù)位，椎管減壓，椎間植骨融合，USS內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后予消腫，活血化瘀，促進(jìn)切口愈合及對(duì)癥治療，主訴雙

2、下肢感覺(jué)脹痛，于10月4號(hào)拆線，10月5號(hào)出院，主訴稍感雙下肢麻木。 ?？茩z查：腰背部生理彎曲加深，下腰部腰3/4，腰4/5椎旁2cm處壓痛，叩擊痛，向下肢放射，腰椎活動(dòng)度正常前屈受限，四肢肌力，皮膚感覺(jué)正常，生理反射存在，病理癥未引出，雙Laseque50度 輔助檢查:MRI示：1，腰4椎體向前1-2度滑脫。2，腰椎間盤(pán)退行性病變,病理生理,病理生理,腰椎滑脫：也稱退變性腰椎滑脫。本病多發(fā)生于50-60歲的老年人，由于椎間盤(pán)退行性變，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂，周?chē)g帶松弛，椎間隙不穩(wěn)，椎關(guān)節(jié)上一椎體后移。因而出現(xiàn)腰痛或腰腿痛等臨床癥狀。 簡(jiǎn)單地說(shuō)腰椎滑脫是指一個(gè)椎體在另一椎體上向前或向后移位。腰椎滑脫

3、一般為前滑脫。后滑脫好發(fā)于腰5和腰4椎體，約占95%，其中腰5椎體發(fā)生率為8290%，其他腰椎少見(jiàn)。 1，病因病理： 椎間盤(pán)退行性變,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂,周?chē)g帶松弛,椎間隙不穩(wěn),小關(guān)節(jié)增生變大及軟組織黃韌帶肥厚向中線靠近,棘突根部變寬向椎管內(nèi)突.椎板增厚變硬而不規(guī)則,椎板間隙變小,有時(shí)相互重疊呈瓦狀改變. 一般認(rèn)為,第四腰椎的活動(dòng)范圍最大,第五腰椎次之,故第四至第五腰椎之間發(fā)病者最多.女性月經(jīng)期的內(nèi)分泌改變可使韌帶松弛,在已經(jīng)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上又增加不穩(wěn)定因素,故女性第四至第五腰椎發(fā)生退行性前滑脫者較多。,2，分度 臨床上一般按Meyerding法分度： I度-滑脫100%（腰椎脫離）,護(hù)理問(wèn)題護(hù)理

4、措施,1疼痛 與疾病本身有關(guān)，與手術(shù)切口有關(guān)-給予解釋安慰，分散病人注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥，有神經(jīng)根粘連可能 ，麻醉消失后囑病人進(jìn)行直腿抬高，給予病人軸線翻身，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。 2潛在的感染 傷口，肺部，尿路感染-保持引流裝置通暢無(wú)菌，觀察引流液顏色、質(zhì)量，輔助醫(yī)生切口換藥及保持傷口干燥、整潔，合理應(yīng)用抗生素。 3便秘-胃腸消化功能降低 術(shù)后給予高蛋白，高熱量，高維生素，易消化飲食。告知患者家屬定時(shí)按摩患者腹部，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，保持口腔清潔。 4焦慮-與疼痛擔(dān)心疾病的愈合有關(guān) 5自理能力缺陷-與手術(shù)有關(guān) 6知識(shí)缺乏 -與相關(guān)疾病知識(shí)宣教,術(shù)前護(hù)理: 心理護(hù)理：病人病情較重，

5、病程長(zhǎng)，易出現(xiàn)焦慮、悲觀情緒，對(duì)手術(shù)持懷疑態(tài)度，擔(dān)心術(shù)后肢體康復(fù)程度，勞動(dòng)能力是否喪失，針對(duì)病人不同的心理特點(diǎn)，給病人以關(guān)心、理解和安慰。告訴病人術(shù)后可達(dá)到良好的功能恢復(fù)，使病人增加戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療和護(hù)理。 常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前備皮，指導(dǎo)病人做好個(gè)人衛(wèi)生，術(shù)前保證充足睡眠，術(shù)前一天晚上22：00后開(kāi)始禁飲禁食。病人進(jìn)入手術(shù)室后鋪好麻醉床，準(zhǔn)備好搶救物品。 術(shù)后：1，術(shù)后患者平臥6h，以壓迫幫助止血，此后每2h軸線翻身1次，角度4560為宜，翻身時(shí)，保持脊柱呈一水平位，防止脊柱扭曲移位造成內(nèi)固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。正確放置引流管設(shè)置，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，一般應(yīng)常規(guī)放置引流管2448h。妥

6、善固定床邊，防止受壓、扭曲。并觀察引流液的數(shù)量、顏色、性質(zhì)、如發(fā)現(xiàn)引流量多且色淡紅、稀薄，應(yīng)考慮可能有腦脊液漏，將病人置頭低足高位。應(yīng)注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚，防止壓瘡 2，觀察脊髓神經(jīng)功能：由于手術(shù)中可能牽拉或挫傷脊髓，或因血腫直接壓迫，均會(huì)造成脊髓損傷，因此，術(shù)后3d要密切觀察雙下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)、括約肌功能，若有神經(jīng)刺激癥狀，應(yīng)及時(shí)查明原因，給予必要的處理。,3，由于手術(shù)時(shí)，麻醉滯后的副作用和術(shù)中對(duì)脊髓神經(jīng)的牽拉損傷，患者常在術(shù)后13d表現(xiàn)腹脹，多在術(shù)后35d恢復(fù)正常，開(kāi)始排氣或排便?；颊叽似陂g應(yīng)采取少量多餐方式，進(jìn)清淡易消化的飲食，少吃甜食及豆奶類食物，多吃含豐富纖維素易消化的食

7、物。適當(dāng)?shù)母共堪茨?、熱敷促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于排便。對(duì)于腹脹嚴(yán)重的患者，可用新斯的明在“足三里”穴位封閉。小便困難者用新斯的明“三陰交”局封效果較佳。 床上活動(dòng)：術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當(dāng)，逐漸增加直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。 并發(fā)癥護(hù)理：術(shù)后主要并發(fā)癥為尿潴留，為病人不習(xí)慣床上小便而致。因此，術(shù)前2 天指導(dǎo)病人練習(xí)用便盆臥床小便。 康復(fù)期功能鍛煉：術(shù)后第5周病人帶腰圍下地不負(fù)重行走活動(dòng)量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，不可太疲勞，循序漸進(jìn)，同時(shí)腰部固定要牢固。,功能鍛煉 功能鍛煉是促進(jìn)患者脊柱功能恢復(fù)不可缺少的治療護(hù)理

8、方法，主要采取以下措施。盡早進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練。因?yàn)槭中g(shù)對(duì)神經(jīng)根剝離造成創(chuàng)傷，傷口出血、血腫機(jī)化等因素致術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)根粘連。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，它可保持神經(jīng)根不間斷地上下移位、促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、利于水腫消退、預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連，其訓(xùn)練方法為在拔除引流管后（術(shù)后23天)指導(dǎo)協(xié)助患者練習(xí)直腿抬高。1，抬高的幅度：從40開(kāi)始，逐漸增大，直到抬高90為止。2，訓(xùn)練的頻率：一般術(shù)后23天，練習(xí)2次d，510min次；術(shù)后48天，3次d，1015min次，兩腿可交替進(jìn)行3，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重疼痛。4，訓(xùn)練時(shí)一定要伸直膝關(guān)節(jié)，對(duì)不正確的姿勢(shì)要及時(shí)糾正

9、。,5，有些患者不能堅(jiān)持鍛煉，這時(shí)護(hù)士不能強(qiáng)行完成計(jì)劃，要耐心鼓勵(lì)，可適當(dāng)減少鍛煉次數(shù)和強(qiáng)度。根據(jù)病情和患者耐受情況進(jìn)行腰背肌鍛煉。，內(nèi)固定術(shù)后一般需臥床休息68周，才進(jìn)行系統(tǒng)的腰背肌鍛煉，要注意防止早期鍛煉不當(dāng)引起螺釘斷裂。2，對(duì)于身體狀況好、無(wú)其他合并癥、采用DRFS內(nèi)固定系統(tǒng)的患者，術(shù)后4周即開(kāi)始指導(dǎo)患者鍛煉。3，鍛煉時(shí)遵循“循序漸進(jìn)，持之以恒”的原則，先從5點(diǎn)式開(kāi)始，1周后再進(jìn)行3點(diǎn)式、飛燕式的訓(xùn)練，24次d?；顒?dòng)量根據(jù)患者耐受能力而定，以患者不感到疲勞為原則。 4 強(qiáng)化患者出院后的行為 由于術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，出院后仍需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)鍛煉，因此出院前要做好以下指導(dǎo)，使患者出院后自覺(jué)按醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的內(nèi)容和方法進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。出院后繼續(xù)臥床休息，1個(gè)月后方可帶腰圍下地活動(dòng)。腰圍保護(hù)3個(gè)月。半年內(nèi)避免彎腰、挑擔(dān)、扛物等重體力活動(dòng)。繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌鍛煉，根據(jù)自己的體力增加強(qiáng)度，做到持之以恒。3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如有不適隨時(shí)復(fù)診。,手術(shù)后日常生活應(yīng)注意事項(xiàng)：,手術(shù)后日常生活應(yīng)注意事項(xiàng)： 1. 避免伸張、扭轉(zhuǎn)、彎曲或搖動(dòng)背部肌肉，以免扭傷腰部。 2. 用長(zhǎng)柄掃把、拖把做清潔工作，勿彎腰。 3. 刷