1、護理安全警示教育,護理安全警示教育,神經內科 杜 卿,護理安全警示教育,安全是一種責任,安全是一種責任，作為一名護理工作者， 病人的安全就是我們自身的安全，面對當 今醫(yī)患糾紛的熱浪，我們就在浪尖上！ 護理安全警示，心中長鳴。,護理安全警示，心中長鳴,護理安全警示教育,護理安全管理制度 不良事件防范及主動報告制度 引發(fā)護理不良事件的基本要素 常見不良事件案例分析 發(fā)生不良事件如何處理 小結,提 綱,護理安全警示教育,1嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行。護理部定期檢查考核。 2嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。 3毒、麻、

2、限、劇藥品做到安全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。 4內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。 5各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內 6供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發(fā)放。 7對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。 8對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。 9對心理狀況異常的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。 10病房內嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的電磁爐等電器，確保安全用電。 11制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案

3、。,一、護理安全管理制度,護理安全警示教育,二、不良事件防范及主動報告制度,一、定期對全院職工進行“醫(yī)療安全文化”新理念的宣傳與培訓，努力營造人人講安全，人人要安全的醫(yī)療文化氛圍。按照早預防、早報告、早處理，低損失的不良事件處理原則，建立一個有效、通暢、無障礙的不良事件報告系統(tǒng)。通過對不良事件的監(jiān)測和原因分析，從醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度上進行有針對地持續(xù)改進，防止或減少可預防性不良事件的發(fā)生。 二、鼓勵主動報告威脅患者安全的不良事件。對于發(fā)現(xiàn)并主動報告威脅患者安全的因素者，醫(yī)院將給予表揚獎勵；對于主動報告不良事件者，醫(yī)院及科室不得采取針對個人的處罰性措施；發(fā)生差錯、事故的科室或個人，如

4、不按規(guī)定報告，有意隱瞞事實，一經發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予相應處分，并與科室績效考核掛鉤。 三、相關科室要積極調查威脅患者安全的隱患，主動采取整改措施，防范不良事件的發(fā)生。,護理安全警示教育,四、發(fā)生差錯或事故，應及時報告科主任或護士長，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。科主任或護士長要及時組織討論和總結發(fā)生差錯、事故的原因、經過、后果等，并由本人及時填報不良事件報告表。 五、發(fā)生嚴重差錯或事故后，應及時指定專人對各種有關記錄及造成差錯事故的藥品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。 六、相關職能科室負責不良事件的搜集和監(jiān)測工作，對發(fā)生的不良事件，要和相關科室及時做好調

5、查處理工作，分析差錯事故發(fā)生的原因，做好非處罰性不良事件報告記錄工作。 七、每季度召開一次會議，針對不安全因素及不良事件進行整改，吸取教訓，提出防范措施，每年至少有二件系統(tǒng)改進案例。 八、不良事件類別： 1、藥物相關事件 醫(yī)囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件。 特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。,護理安全警示教育,2、檢查相關事件 影像、功能檢查等技術診查中，發(fā)生檢查部位錯誤，漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。 3、跌倒壓瘡事件 意外跌至地面或其它平面。 住院患者發(fā)生壓瘡。 4、手術相關事件 手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員

6、體內的事件。 麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化。 5、輸血相關事件 輸血事件：醫(yī)囑開具、備血、傳送及輸血不當引起的相關不良事件。 6、檢查檢驗相關事件 檢驗病理等技術診查中，丟失或弄錯標本，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件。,護理安全警示教育,7、醫(yī)療處置事件 病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。 診療質量事件：診斷（誤診、漏診和延遲診斷）、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录?呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。 管路事件：如管路堵塞、滑脫、自拔事件。 院內感染相關事件：可疑感染暴發(fā)事件。 患者約束事件：不

7、適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。 不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件。 8、臨床意外事件 燒燙傷事件：治療或手術后發(fā)生燒燙傷。 針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等不良事件。 醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。 非預期事件：非預期延長住院時間、重返ICU、猝死等。,護理安全警示教育,9、公共意外事件 公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它設施、有害物質外泄等相關事件。 治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。 傷害事件：如言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。 10、醫(yī)患溝通事件 患者不滿：患者或家屬對工作人員不滿。 醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致

8、的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤或溝通不良。 11、其他不良事件 非上列之異常事件。,護理安全警示教育,九、相關名詞解釋： 1、醫(yī)療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。 2、潛在不良事件是指由于不經意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。 3、無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。 4、輕度傷害：事件雖然造成傷害，但不需或僅需稍微的處理或觀察：如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。 5、中度傷害：需額外的探視、評估或觀察，但僅需要簡單的處理：如縫合

9、、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。 6、重度傷害：除需要額外的探視、評估或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別處理。 7、極重度傷害：造成病人永久殘障或永久功能障礙。,護理安全警示教育,二、引發(fā)護理不良事件的基本要素,違反操作規(guī)程,違反規(guī)章制度,責任心不強,其 它,技術、行為語言,告知不到位,護理不良事件,護理安全警示教育,三、常見不良事件案例分析,（一）違反操作規(guī)程案例分析 案例1 一患者做B超顯示有尿，但患者排不出，于早餐7點行導尿術，晨會8點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交班后護士長查找尿管和尿袋內無尿液的原因，發(fā)現(xiàn)導尿管的管道堵頭蓋未拔，拔出后尿液順利排出。 分

10、析原因： 1.護士導尿時未按操作規(guī)程進行操作 2.操作結束后，無尿液排出，應查找原因 3.患者1小時沒有尿液排出，應該報告醫(yī)生及時處理,護理安全警示教育,案例2 醫(yī)生為正輸糖水的病人補開一支KCL10ml液，護士抽吸鉀液后來到病床前，消毒瓶塞后將鉀液注入正在補液的吊瓶內，轉身離去。幾分鐘后病人表情淡漠、四肢軟癱、面色蒼白。經過搶救， 病人好轉。事后分析系護士將鉀液注入倒掛的液瓶后未搖勻液體，致瓶頸部高濃度鉀液輸入病人體內所致。 分析： 違反補鉀原則（補鉀不宜過濃，不超過 0.3%） 切記： 靜脈輸液時250ml液體加鉀不超過 7.5ml， 500ml液體加鉀不超過15ml。,護理安全警示教育,

11、案例3 主班護士處理醫(yī)囑時未及時將臨時輸液添加在輸液執(zhí)行單并告知責任護士，輸液完畢后責任護士給患者拔針。查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，向患者道歉做好解釋，重新給予輸液。 分析： 未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑處理流程 類似還有：盲目執(zhí)行錯誤醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑；錯抄、漏抄醫(yī)囑；憑主觀印象未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改；醫(yī)囑執(zhí)行時間不嚴格。,護理安全警示教育,（二）未嚴格執(zhí)行規(guī)章制度案例分析,案例 4 40床患者，男，60歲，因右側肢體無力1天入院，入院第二天，主班護士將1盒施慧達交給病人，家屬看說明書后問：血壓不高為什么還吃降壓藥。經查實：該藥是14床的。（ 40床的藥是阿司匹林） 分析： 查對制度不嚴 只喊床號、不喊姓名。在給

12、藥時，要求至少同時使用兩種查對的方法（不能僅以房號、床號作為查對的依據(jù)）。類似還有：只看藥品包裝、不看藥名；查藥名看字頭、不看字尾。,護理安全警示教育,案例5：（實習護士送錯標本事件） 患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家中神志不清，由“120”接急診室搶救，醫(yī)囑：急查血常規(guī)和血型，同時搶救室早已收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽取了血常規(guī)，標本未及時送檢，一實習護士匆忙之中取錯標本，將B患者的標本給A患者檢驗，因檢驗結果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，避免了一起差錯事件的發(fā)生。,護理安全警示教育,分析： 1.實習生未履行查對制度 未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目就匆

13、匆送走了標本。 2.帶教制度落實不到位 暴露出帶教工作中弊端，實習生脫離老師獨自操作，未做到“帶教老師放手不放眼”，違反中華人民共和國護士管理辦法第四章第十九條規(guī)定。,護理安全警示教育,案例6： 護士小張分別為3床（做交叉配血）、4床（做血常規(guī)）病人采集血標本，采血后貼錯標簽，檢驗人員查對時發(fā)現(xiàn) 分析： 小張違反臨床輸血制度：采血者持配血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者信息（床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、診斷）后方可采集血樣。（有兩人以上同時抽血時，一次只能拿一名患者的試管和輸血申請單）,護理安全警示教育,案例7 某醫(yī)院外科高干病房患者因心臟病復發(fā)猝死，患者住院第5天，二級護理，晚

14、9時家屬離開，9時30分護士巡視病人安好，次晨6時護士測量體溫時發(fā)現(xiàn)患者已死亡，家屬向醫(yī)院提出索賠。 分析： 1.未執(zhí)行護理分級制度，夜班護士未按時巡視病房 2.陪侍制度落實不到位，非無陪護病區(qū)必須留1名陪人,護理安全警示教育,案例8 3床患者突然嘔吐大量胃內容物，夜班護士小王急推搶救車、吸痰器到床旁，安裝吸痰器時發(fā)現(xiàn)搶救車內無吸痰管，因而延誤搶救時機。后查實，晚班護士小張使用完搶救車內吸痰管交班時未及時補充，小王接班時未清點搶救車內物品。 分析： 交接班制度落實不到位(交接班要求：交班者要為下一班做好必需物品的準備,接班者提前5-10分鐘到病房，完成各種物品清點交接。）,護理安全警示教育,（

15、三）護士責任心不強案例分析,案例9 一位手術后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，心電圖提示“心動過緩”,而體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。 分析： 醫(yī)生粗心不能否認，護士的責任心盡到了嗎？有個別護士每天測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。類似還有：大小便未問就隨便記錄；脈搏呼吸測量時間不足（測10秒6）。,護理安全警示教育,（四）宣教、告知不到位案例分析,案例10 某病區(qū)一位腿腳不靈活的老年患者在單獨入廁時不慎滑倒致左股骨頭骨折，

16、當時無家屬陪護，且病人腳穿拖鞋。家屬以病區(qū)地板光滑為由向醫(yī)院提出索賠。 分析： 1.護士告知不到位（未告知家屬病人活動時必須有人陪 護，并且穿合適的鞋）； 2.無防滑設施；,護理安全警示教育,案例11 某科室在給新生兒做疾病篩查之前需要捂腳 時（家屬用熱水袋熱敷）造成同一病室兩名新生 兒同時發(fā)生腳底燙傷。 分析： 操作告知不到位 對意識不清、老人、嬰幼兒、感覺障礙等患者熱療時，應告知溫度低于50度,護理安全警示教育,（五）護士技術行為不規(guī)范案例分析,案例12 護士小王為多人間病房的患者李某進行導尿時未用屏風遮擋，家屬以護士不尊重患者為由責罵小王，小王未道歉反與家屬發(fā)生爭吵，激化矛盾。 分析：

17、1.小王的行為損害病人的自尊，侵犯病人的隱私權； 2.態(tài)度生冷。,護理安全警示教育,案例13 門診輸液室值班護士小王給某患兒輸液時扎針3次失敗，其父很不客氣:“你到底會不會扎，給找個會扎的過來”！小王：“就我一人，嫌我不好自己找去爭執(zhí)不休，小王挨打。 分析： 1.低年資護士技術差 2.服務態(tài)度不好，解釋不到位,護理安全警示教育,案例14： 患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全住院治療，在住院過程中發(fā)生心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生液體外滲，由于患者皮膚干燥、彈性差，且局部水腫，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米的傷口。 分析： 護士操作不熟練。護士操作必須嚴謹細心，搶救過程中要穩(wěn)準、鎮(zhèn)定、有條不紊；（揭膠布時如遇膠布與皮膚粘貼太緊，不可強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭）,護理安全警示教育,護理人員配置不能滿足病人的需要 病人對醫(yī)療護理水平期望過高 病人自身素質差，有違醫(yī)行為 病人對醫(yī)療費用難以承受 突然停電、儀器故障等,（六）其 它,護理安全警示教育,四、思 考,在護理工作中發(fā)生了 不良事