1、,上消化道穿孔護(hù)理查房,上消化道穿孔,一 上消化道定義及解剖 二 上消化道穿孔的定義、原因 三 病歷分析 四 護(hù)理診斷及措施 五 消化道穿孔的鑒別診斷,上消化道的定義,定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。,上消化道解剖圖,下消化道的定義是什么呢？,上消化道穿孔的定義,消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為消化道穿孔。,上消化道穿孔圖片,上消化道穿孔的原因,一 有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因） 二 在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時。 三 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。 四 服用某些藥物：利血平、激素等,

2、上消化道穿孔,小思考：,為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位,十二指腸解剖圖,十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，粘膜面較光 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。,十二指腸穿孔圖片,病史特點,一、現(xiàn)病史： 患者于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)右下腹劇烈疼痛，隨后出現(xiàn)全腹部持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈持續(xù)加重，予以腹部立位平片示：隔下氣體。腹部CT示：腹腔大量積氣積液 ,考慮空腔臟器穿孔。門診擬“上消化道穿孔”收入我科，既往有腸梗阻手術(shù)史，并數(shù)次發(fā)作黏連性腸梗阻來我院住院保守治療。T：36。5、BP：105/70mmhg P:64次/分 R：18次/分查體：全腹腹肌緊，有壓痛

3、，腸鳴音減弱。,病例報告： 患者：俞XX，男，49歲，診斷：上消化道穿孔，入院時間2014-12-23,術(shù)前診斷：1、上消化道穿孔 2、彌漫性腹膜炎 3、感染性休克 4、黏連性腸梗阻 患者定于12月23號在全麻下行剖腹探查術(shù) 術(shù)前予以禁食禁水、予以胃腸減壓,術(shù)前評估,1、健康史：了解病人的年齡、性別、職業(yè)及飲食習(xí)慣等；了解病人發(fā)病過程、治療及用藥情況，特別是非甾體類抗炎藥加阿司匹林、消炎痛，以及腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽等。了解病人既往是否有潰瘍病史及胃手術(shù)病史等。 2、身體狀況：了解病人是否有上消化道癥狀；了解病人腹痛的性質(zhì)、程度、是否周期性發(fā)作；是否有嘔血、黑便等癥狀；是否有腹部刺激征、程度

4、及范圍。病人的生命體征是否平穩(wěn)、有無感染或休克的表現(xiàn)。便血前后是否有心悸、頭暈、目眩、甚至?xí)炟?。病人是否有惡心、嘔吐及發(fā)生的時間，了解嘔吐物的性質(zhì)。病人是否有水、電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)不良。 3、心理-社會狀況：了解病人對疾病的態(tài)度；情緒是否穩(wěn)定；對疾病、檢查、治療及護(hù)理是否配合；對醫(yī)院環(huán)境是否適應(yīng)；對手術(shù)是否接受及程度；是否了解康復(fù)知識及掌握程度。了解家屬及親友的心理狀態(tài)；家庭經(jīng)濟(jì)承受能力等。,術(shù)后評估,（1）了解病人麻醉方式，手術(shù)方法，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及性質(zhì)，放置引流管位置、數(shù)量、目的、麻醉及手術(shù)經(jīng)過是否順利。 （2）了解生命體征、切口、胃腸減壓及引流情況；腸蠕動恢復(fù)及進(jìn)食情況；是否發(fā)生并發(fā)癥

5、。 （3）了解病人術(shù)后各種不適的心理反應(yīng)。病人和家屬是否配合術(shù)后治療、護(hù)理、飲食、活動及相關(guān)的康復(fù)知識的掌握情況。,主要護(hù)理診斷,1.疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強(qiáng)烈刺激有關(guān)。 2.體液不足：與消化道穿孔后消化液大量丟失以及禁食水有關(guān)。 3.焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。 4.舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān) 5.潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫與消化道穿孔后并發(fā)腹膜炎，消化道出血有關(guān)。出血、感染、吻合口破裂或瘺、術(shù)后梗阻、傾倒綜合征等,【護(hù)理目標(biāo)】,1、病人恐懼/焦慮減輕或緩解 2、疼痛減輕或緩解 3、營養(yǎng)狀況得到改善 4、體液維持平衡 5、并發(fā)癥得到預(yù)防、及時發(fā)

6、現(xiàn)與處理,（一）緩解疼痛 1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 1）、病人禁食期間，應(yīng)維持水、電解質(zhì)平衡；及時應(yīng)用抗生素；準(zhǔn)確記錄24小時出入水量，以便保證合理補(bǔ)液；若病人營養(yǎng)狀況差或貧血，應(yīng)補(bǔ)充血漿或全血，以利于吻合口和切口的愈合。 2）、病人拔除胃管當(dāng)日可飲少量水或米湯；第2天進(jìn)半量流質(zhì)飲食，若病人無腹痛、腹脹等不適，第3天進(jìn)全量流食，忌生、冷、硬及刺激性食物。進(jìn)食應(yīng)少量多餐，循序漸進(jìn)，每日5-6餐，逐漸減少進(jìn)餐次數(shù)并增加每次進(jìn)餐量，逐漸過渡為正常飲食。 2.體位：病人術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取低半臥位。臥床期間，協(xié)助病人翻身、若病人病情允許，鼓勵病人早期活動，活動量因人

7、而異。對年老體弱或病情較重者，活動量適當(dāng)減少。 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。,護(hù)理措施,（二）維持體液平衡 1.觀察病情變化：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量以及引流情況，記錄出入量，觀察和記錄引流物的量、顏色和性質(zhì)。病情平穩(wěn)后延長間隔時間，針對病人疼痛的性質(zhì)，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物。 2.靜脈輸液：根據(jù)出入量和醫(yī)囑，合理安排輸液的種類和輸液速度，以維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 3. 引流管的護(hù)理 妥善固定胃腸減壓管和引流管，保持通暢，尤其是胃管應(yīng)保持負(fù)壓狀態(tài)。觀察并記錄胃管和引流管引流液體的顏色、性質(zhì)和量。,（三

8、）心理護(hù)理 理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識，鼓勵病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問。同時，護(hù)士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。,（四）舒適度的改變 1 予舒適體位及環(huán)境。 2 指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒哟龠M(jìn)胃腸蠕動。,（五）預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫 1.按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。 2.保持胃腸減壓通暢：妥善固定，及時更換。保持引流通暢：確保有效的負(fù)壓，避免引流管受壓、扭曲和折疊。觀察和記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。,（六）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 （1） 術(shù)后胃出血：術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，24小

9、時后仍不停止，則為術(shù)后出血，多行非手術(shù)療法止血，包括禁食、應(yīng)用止血藥物和輸新鮮血。當(dāng)非手術(shù)療法不能止血或出血量大時，應(yīng)行手術(shù)止血。 （2）胃排空障礙：胃切除術(shù)后，病人出現(xiàn)上腹持續(xù)性飽脹、鈍痛、伴嘔吐含有食物和膽汁的胃液。X線上消化道造影檢查顯示：殘胃擴(kuò)張，無張力，蠕動波少而弱，胃腸吻合口通過欠佳。多數(shù)病人經(jīng)保守治療而好轉(zhuǎn)，包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動力藥物等。若病人經(jīng)保守治療，癥狀不改善，應(yīng)考慮可能合并機(jī)械性梗阻。 （3）吻合口破裂或瘺：術(shù)后早期并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后一周左右。貧血、水中、低蛋白血癥的病人更易發(fā)生。如病人出現(xiàn)高熱、脈速、腹痛及彌漫

10、性腹膜炎的表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 （4）十二指腸殘端破裂：是畢羅II式胃切除術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，發(fā)熱、腹膜刺激征及白細(xì)胞計數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液本。一旦診斷，應(yīng)立即手術(shù)治療。 （5）術(shù)后梗阻：包括吻合口跟組和輸入襻梗阻、輸出襻梗阻，后兩者見于畢羅II式胃切除術(shù)后。,1）輸入襻梗阻：有急、慢性兩種類型。急性輸入襻梗阻表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛、嘔吐伴上腹部壓痛，嘔吐物量少，多不含膽汁，上腹部有時可捫及包塊。急性完全輸入襻梗阻屬于閉襻性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄，病情不緩解者應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。慢性不完全性輸入襻性腸梗阻，也稱“輸入襻綜合征”，表現(xiàn)為餐后半小時左右上腹脹痛或絞痛

11、，伴大量嘔吐，嘔吐物為膽汁，幾乎不含食物，嘔吐后癥狀緩解消失。不完全輸入襻梗阻應(yīng)采取保守治療，包括：禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等方法。若無緩解，可行手術(shù)治療。 2）輸出襻梗阻：病人表現(xiàn)為上腹部飽脹、嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。鋇餐檢查可明確梗阻部位。若保守治療無效，應(yīng)行手術(shù)治療。 3）吻合口梗阻：吻合口過小或吻合口的胃壁或腸壁內(nèi)翻太多，或因術(shù)后吻合口炎癥水腫出現(xiàn)暫時性梗阻。若非手術(shù)治療無效，應(yīng)行手術(shù)解除梗阻。,健康教育,1. 遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服用藥物時間、方法、劑量及藥物副作用。避免服用對胃粘膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等藥物。 2. 告訴病人術(shù)后一年內(nèi)胃容量受限，飲食應(yīng)定時，定量，

12、少量多餐，營養(yǎng)豐富，逐步過渡為正常飲食。少食腌、熏制食品，避免進(jìn)食過冷、過硬、過燙、過辣及油煎炸的食物。 3. 告知病人注意休息、避免過勞，保持樂觀的情緒，同時勸告病人放棄喝酒、吸煙等對身體有危害性的不良習(xí)慣。 4. 告知病人及家屬有關(guān)手術(shù)后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的相關(guān)知識。 （1）傾倒綜合征：根據(jù)癥狀出現(xiàn)的早晚而分兩種類型。 1）早期傾倒綜合征：多于進(jìn)食后30分鐘內(nèi)，病人出現(xiàn)心悸、心動過速、出汗、無力、面色蒼白等表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。多數(shù)病人經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀能減輕或消失。處理方法：少量多餐，避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)食物，宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白飲食，進(jìn)餐時限制飲水

13、。進(jìn)餐后平臥10-20分鐘。飲食調(diào)整后癥狀不緩解，應(yīng)用生長抑素治療，手術(shù)治療應(yīng)慎重。,2）晚期傾倒綜合征：又稱低血糖綜合征。病人表現(xiàn)為餐后2-4小時出現(xiàn)頭暈、心慌、無力、出冷汗、脈細(xì)弱甚至?xí)炟?，也可?dǎo)致虛脫。處理方法：飲食調(diào)整、食物中加入果膠延緩碳水化合物吸收等措施，癥狀即可緩解。癥狀嚴(yán)重者，可應(yīng)用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射，每日三次，能改善癥狀。 （2）堿性反流性胃炎：病人表現(xiàn)為上腹或胸骨后燒灼痛、嘔吐膽汁樣液本及體重減輕。抑酸劑治療無效，較頑固。一般應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑、胃動力藥及膽汁酸結(jié)合藥物。癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 （3）潰瘍復(fù)發(fā)：病人再次出現(xiàn)潰瘍病癥狀、腹痛、出血等癥狀。可采

14、取保守治療，無效者可再次手術(shù)。 （4）營養(yǎng)性并發(fā)癥：病人表現(xiàn)為體重減輕、營養(yǎng)不良、貧血等癥狀。病人應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，給予高蛋白、低脂飲食，補(bǔ)充鐵劑和豐富的維生素。飲食調(diào)整結(jié)合藥物治療，營養(yǎng)狀況可改善。 （5）殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃部大切除術(shù)后5年以上，殘留胃發(fā)生的原發(fā)癌，好發(fā)于20-25年。病人表現(xiàn)為上腹部疼痛不適、進(jìn)食后飽脹、消瘦、貧血等癥狀，纖維胃鏡可明確診斷。,護(hù)理評價,1.病人疼痛癥狀緩解至消失。 2.病人的體液基本保持平衡，營養(yǎng)狀況得到改善 3.病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。 4.病人舒適度得到改善 5.潛在并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后得到及時處理。,小討論：,急性胰腺炎，急性膽囊炎，急性闌