1、.,超聲下麥默通手術技巧及要點,岳陽市一人民醫(yī)院乳腺中心,.,一、術前準備,.,術前準備-器械及檢查,成功完成的VAB必要條件： 麥默通機器一臺； 高頻超聲一臺, 探頭7.5MHz,5cm長（可更加清晰和準確地顯示病灶，監(jiān)視穿刺針的部位，方向）； 同時要求操作者對超聲有一定的基礎知識和操作經(jīng)驗。 常規(guī)檢查： 血常規(guī) 出凝血時間 胸片 心電圖 血壓等。,.,手術物品,手術包準備：直鉗，彎鉗，尖刀片，紗布，腔鏡套，1個盤子，量杯，洞巾等。 藥品準備：生理鹽水，腎上腺素，利多卡因，碘伏。 其他工具準備：5ml注射器，9號長針頭（上?？档氯R公司，黃色），無菌石蠟油/耦合劑，引流條，標本袋，棉墊，繃帶，

2、手套，腔鏡套2個,.,體位,患者取仰臥位，必要時側(cè)臥 患側(cè)手臂外展，暴露手術視野,.,定位,先探測乳腺病灶，以確定腫物的部位、大小、形狀、數(shù)量，并用標記筆標明。 確定切口位置，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌巾。,體位及切口選擇,超聲可見類圓形腫瘤影像,.,二、手術操作,.,麻醉,在超聲引導下，將0.75%-1%利多卡因按順序分別在預計切口位置，穿刺針道，病灶周圍注射。 麻藥注射方式: 1、把麻藥打在乳后間隙，起到神經(jīng)阻滯作用。 這種方法能始終保持超聲影像的清晰。 2、把麻藥打在腫物四周。 這種方法能把腫物與四周組織起到很好的分離作用，出血會較少，但會影響超聲影像的清晰度。,.,手術步驟,1、進行切割前使

3、用生理鹽水潤滑管路： 在Position模式下把內(nèi)旋刀前進到三分之二的位置，按VAC鍵用生理鹽水沖洗管道，直到看到兩條管道的水都能順利通到收集桶為止。 然后把刀槽口封閉等待手術。 2、病灶定位后在預穿刺點（穿刺點一般距離超聲頭邊緣1.52cm)，用尖刀切開皮膚2-3mm，刺入旋切刀頭。 3、經(jīng)“皮下隧道”將旋切刀“延伸”到腫塊底部，緊貼腫物底部。 4、在B超引導下，調(diào)整刀槽與目標病灶位置，在Position模式下按動前進后退鍵，最終確使目標病灶落在刀槽內(nèi)，然后開始Sample模式旋切。,腫瘤切除操作過程 （超聲下穿刺針位于腫瘤下方）,.,5、在Sample模式進行多次旋切、抽吸，直至超聲影像顯

4、示無殘留病灶，并觀察標本邊緣確認切除病灶，終止旋切。 6、然后回到Position模式把刀槽口封閉，退出體內(nèi)。 7、旋切過程可用真空抽吸清除內(nèi)部積血，最后證實無活動性出血，用無菌膠紙粘合皮膚切口。 8、再以彈性繃帶在病灶部位和針道部位進行加壓包扎3-6天,.,三、術后處理,.,術后處理,壓迫止血15分鐘放棉墊，包扎。（可放置引流條） 若放置引流條，24-48小時，返回醫(yī)院換藥。 繃帶包扎3-6天 2周內(nèi)，避免： 開車、拖地、抱小孩、性生活等劇烈或可能影響到傷口愈合的活動 6個月后復查彩超,.,四、并發(fā)癥及其防治,.,（一）術后出血、血腫及皮下瘀斑形成,出血是各種引導方式下麥默通手術最常見并發(fā)癥

5、，約占2-3%。 病人術后可出現(xiàn)切除區(qū)域出血，局部形成血腫及皮下瘀斑 形成原因： 病灶周圍有大的滋養(yǎng)血管損傷 術后加壓包扎移位或不緊 病灶切除后，殘腔內(nèi)有滲血殘留,.,預防措施,穿刺前用彩色多普勒探查病灶，了解周圍血管分布，術中避開血管操作。 在局麻藥里加入少量腎上腺素以收縮血管，控制出血。 病灶切除后，將殘腔內(nèi)的滲血完全擠出或在取樣狀態(tài)下用負壓將殘腔內(nèi)滲血完全吸凈，并給予局部加壓包扎。 同時切除多個腫瘤時，要對首先切除殘腔立即壓迫止血后才，再繼續(xù)進行下一個手術切除。 術后用彈力繃帶加壓包扎3-6天，要確保紗團壓在殘腔表面。 如果術中懷疑有較大血管損傷，可在穿刺口留置引流條，并延長加壓包扎的時

6、間。 旋切術后，可用小彎鉗將止血紗（強生產(chǎn)品1962）輕輕送入殘腔處，發(fā)揮止血作用。 在術前和術后可給予止血藥物。,.,16,處理措施,皮下瘀斑多可在術后2周左右自行吸收、消退。 要求患者術后2周內(nèi)避免劇烈運動。 小血腫形成后無需處理，可自行吸收（3-6個月）。 較大的血腫形成或有活動性出血，經(jīng)加壓包扎等措施無法止血的，必要時開放手術止血。,.,（二）皮膚損傷,形成原因： 腫瘤距離皮膚近； 操作不當； 預防措施及處理： 可在病灶和皮膚之間注入生理鹽水，增寬間隙，以免刀槽將皮膚卷入。 在進行旋切時，超聲探頭不要太過用力壓在腫物表面。 將刀頭旋轉(zhuǎn)至凹槽側(cè)對腫塊或側(cè)向?qū)δ[瘤切除。 將旋切刀頭取出時，

7、要確認機器處于“POSITION”狀態(tài)。 一旦皮膚損傷，可根據(jù)損傷情況，繼續(xù)完成操作后縫合皮膚。,.,（三）感染,麥默通手術切口較常規(guī)手術切口小，發(fā)生感染的幾率低，但在操作過程中應嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染發(fā)生。 根據(jù)病人的狀況（如高齡，患糖尿病等），手術創(chuàng)面的大小，可酌情術前30分鐘常規(guī)靜脈應用抗生素預防感染。,.,（四）氣胸,形成原因： 腫瘤位于乳腺深部，貼近胸大??； 操作不當； 預防措施及處理 穿刺槍與胸壁夾角必須小于30度，盡量平行于胸壁。 避免粗暴操作。 放棄麥默通手術，改為開放手術。,.,（五）惡性腫瘤的針道種植,目前沒有任何高級別循證醫(yī)學證據(jù)的文獻，指出麥默通手術會造成針道種植

8、。 對可疑惡性腫瘤進行穿刺活檢前，必須設計好穿刺點。確保穿刺點和針道包括在未來手術的切除范圍內(nèi)。 有保乳要求的，穿刺點盡量選在模擬的保乳手術切口上。,.,（六）乳腺外觀改變,麥默通術后病灶局部會遺留下一個近似柱狀的空腔，該處纖維組織和血管增生，繼而機化，瘢痕形成，局部會形成大小不一的凹陷和程度不一的硬化。 多在術后半年左右恢復正常。,.,（七）病灶殘留,形成原因： 一、操作者技術未過關。 二、病灶殘留多見于多病灶或直徑大于3.0厘米腫物的麥默通切除術，操作難度大 三、腫塊活動度較大 預防措施及處理： 一、慎重選擇適應證，盡量不選擇用麥默通切除直徑超過3.0厘米的腫物。 二、切除較大腫物時，應術

9、中全面采用B超影像評估是否已將病灶完整切除，做到影像學上的完整切除。,.,（八）疼痛,患者術后會有一定程度的疼痛，多由加壓包扎引起，中度止痛或鎮(zhèn)靜藥物可緩解。 術后三個月到半年內(nèi)可出現(xiàn)術區(qū)疼痛，可能為腫瘤周圍神經(jīng)由于手術損傷或血腫吸收引起，可通過熱敷、理療緩解。,.,經(jīng)驗總結,1、超聲探測病灶的最大徑，決定切口的位置和方向 為可能需要進行的第二次根治性開放手術做準備，并采用“最短距離”原則 2、對于深部病灶應考慮進針角度適當延長切口距病灶垂直皮膚距離 3、旋切刀的插入始終需要與超聲探頭長軸方向平行 4、在超聲動態(tài)監(jiān)測下將旋切刀插入病灶后方，使刀槽緊對腫物；如位置不佳，應重新調(diào)整；病灶切到一定程

10、度需根據(jù)腫物殘留的情況，調(diào)整刀頭的深度及刀頭的方向,.,經(jīng)驗總結,5、超聲引導非常重要，術前要用標記筆標明腫塊的位置及數(shù)量；默契的配合可縮短操作時間；隨時調(diào)整芯針位置，以能精確切除腫塊；術后要證實腫塊完全切除。 6、麻醉加用少量腎上腺素，可延長麻醉藥作用時間，減少術區(qū)及針道的出血；局麻藥物準確注射在目標病灶周圍或乳腺與胸大肌的間隙，可使局部疼痛控制在最低范圍，收到較好的麻醉效果。高血壓者慎用。 7、手術切口的選擇：多發(fā)性腫塊切除術中，穿刺點必須綜合考慮，以兼顧所有病灶。,.,經(jīng)驗總結,8、旋切刀凹槽對準腫塊；對較大的腫塊在腫瘤基底部逐步作扇形、旋轉(zhuǎn)、多方位切割，使切割平面從底部逐步上移；并且對切下來的標本仔細分辨與正常腺體的區(qū)別。標本槽組織取干凈。 9、對乳房深部腫塊，應避免刺入胸壁，在病灶前下緣挑起，盡量水平刺入。 10、切除質(zhì)地較硬病灶時，由于其質(zhì)地較硬，在切割時腫瘤常常移動，應加大旋切刀吸力，并用左手緊握B超探頭垂直固定探頭下病灶。 11、多個腫塊切除時，應首要考慮哪個病灶惡性風險最高，放在最后切除。 12、旋切過程中及拔除旋切刀前可用真空抽吸清除局部積血；調(diào)整旋切刀及刀