1、第二章 生長發(fā)育與健康評估從胎兒期到青春期是一個人生長發(fā)育最重要的階段。生長發(fā)育是小兒不同于成人重要的特點?！吧L”（growth）指小兒各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化，可測出其量的變化?！鞍l(fā)育”（development）指細胞、組織、器官的分化完善和功能的演進，為質(zhì)的改變。生長和發(fā)育緊密相連，不可分割。第一節(jié) 生長發(fā)育規(guī)律及影響因素一、生長發(fā)育規(guī)律（一）生長發(fā)育的連續(xù)性和階段性1、從胎兒期至青春期，小兒生長發(fā)育是不斷進行的。2、各年齡階段生長的速度不同。如體重和身高：1歲內(nèi)增長最快，為第一個生長發(fā)育高峰（出生時約3kg，1歲時是出生的3倍，之后減慢）；之后增長速度逐漸減慢，到青春期后又迅速加快

2、增長，為第二個生長發(fā)育高峰。（二）各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性各系統(tǒng)發(fā)育速度并不相同。1神經(jīng)系統(tǒng)（腦、硬腦膜、脊髓等）發(fā)育較早：腦發(fā)育最快的時期是在出生后第一年。2有些先快后慢，如淋巴系統(tǒng)（胸腺、淋巴結(jié)等）：咽部淋巴組織及扁桃體也是在幼兒期增長比較明顯，到了10歲以后逐漸減小，發(fā)病也減少；故小兒切除肥大的扁桃體手術在10歲以后可酌情決定。3生殖（睪丸、卵巢、輸卵管、前列腺等）系統(tǒng)發(fā)育較晚，于青春期開始發(fā)育。4其它系統(tǒng)的發(fā)育先慢后快，如心肝腎肌肉等，與體格生長平行。（三）生長發(fā)育的順序性1由上到下：運動發(fā)育的規(guī)律是先抬頭、后抬胸、再會坐立行。2由近到遠：先抬肩、伸臂，再雙手握物；先會控制腿，再控制腳

3、的活動。3由粗到細：先會用全手掌握持物品，再發(fā)展到能以手指捏取。4由簡單到復雜：先會畫直線，進而能畫圖、畫人。5由低級到高級：先會看、聽感覺事物，再發(fā)展到記憶、思維、分析、判斷事物。（四）生長發(fā)育的個體差異雖然有一定的規(guī)律，但是仍具有一定的個體差異性，受內(nèi)因（遺傳因素），外因（環(huán)境因素）兩個最基本的因素的影響。二、影響生長發(fā)育的因素遺傳特性和環(huán)境影響是確定小兒生長發(fā)育進程的兩個最基本因素。遺傳決定機體發(fā)育的可能范圍，環(huán)境則決定發(fā)育的速度及最終達到的程度。內(nèi)在遺傳因素和外在環(huán)境因素相互作用決定了每個兒童如何生長發(fā)育。（一）遺傳因素1、照鏡子發(fā)現(xiàn)：皮膚、身材、面部特征等與父母相似。2、性別對生長發(fā)

4、育的影響：青春初期，女孩體格生長劇增，體重、身高可能超過男孩，但是青春期末，其平均體重、身高低于同齡男孩，因為男孩青春期開始較晚，但延續(xù)時間長。女孩的骨化中心出現(xiàn)較早，骨骼較輕，骨盆較寬，肩距較窄，皮下脂肪豐滿，而肌肉卻不如男孩發(fā)達。（二）環(huán)境因素 1營養(yǎng)：合理的營養(yǎng)是小兒生長發(fā)育的物質(zhì)基礎年齡越小受營養(yǎng)的影響因素越大。（1）當各種營養(yǎng)素供給比例恰當，生活環(huán)境適宜，小兒生長潛力得到最好的發(fā)揮。（2）宮內(nèi)營養(yǎng)不良的胎兒，體格生長落后，腦的發(fā)育遲緩，生后營養(yǎng)不良首先導致體重不增，甚至下降，最終影響身高、體重的增長，也使機體的免疫力、內(nèi)分泌等功能低下，影響智力、心理和社會適應能力的發(fā)展。（3）攝入過

5、多的能量：肥胖對生長發(fā)育也造成嚴重影響。2孕母情況：胎兒受孕母生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒、健康狀態(tài)等影響。（1）健康狀況：感染風疹（先心、白內(nèi)障、耳聾）、帶狀皰疹、巨細胞病毒等，易導致胎兒先天畸形；（2）營養(yǎng)：孕母嚴重營養(yǎng)不良，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒體格和腦的發(fā)育遲緩；（3）孕母接受藥物（很多藥物上標有孕婦禁用）、放射線輻射、環(huán)境毒物污染，精神創(chuàng)傷等，可使胎兒發(fā)育受阻。母親的情緒變化也會影響腹內(nèi)胎兒的生長發(fā)育。孕婦心情愉快時，胎動規(guī)則；孕母情緒緊張焦慮時，胎動激烈。孕早期若孕婦受驚恐或過分憂慮，會影響腭骨形成，造成腭裂；孕母在孕中期經(jīng)常緊張，胎兒的體重大多低于正常。經(jīng)常焦慮的孕婦，所生的嬰兒好動易激

6、惹、好哭鬧。3生活環(huán)境良好的居住和衛(wèi)生條件促進小兒生長發(fā)育。如住在化工廠旁邊：空氣、水等受到污染。4疾?。?）急性感染如急性肺炎、急性腎小球腎炎，體重減輕。（2）長期慢性疾病可影響身高、體重，如先天性慢性疾病（先心、癲癇）。（3）內(nèi)分泌疾病常引起骨骼生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，如先天性甲狀腺低下（呆小癥）。2歲以內(nèi)的患兒，疾病痊愈后可出現(xiàn)追趕生長（catch up growth），原因不明。第二節(jié) 小兒體格生長發(fā)育及評價一、體格生長常用指標體格生長具有一定的規(guī)律性，年齡越小，增長越快，了解其發(fā)育的正常規(guī)律便于識別異常情況，從而可及時予以糾正。 （一）體重的增長Weight：為各器官、組織及體液的總

7、重量。體重在體格生長指標中最易波動，是反映小兒體格生長、尤其是營養(yǎng)狀況的最易獲得的敏感指標，也是臨床工作中計算藥量、輸液量的重要依據(jù)根據(jù)。體重增長的一律規(guī)律：（1）新生兒體重：出生體重與母親營養(yǎng)狀況、胎次、嬰兒性別等有關，我國95年調(diào)查結(jié)果顯示：足月新生兒出生體重男嬰平均為3.30.4kg，女嬰平均為3.20.4kg。生理性體重下降（physiological weight loss）：出生后第1周由于攝入不足、水分喪失及排除胎糞，體重可暫時下降39，約在出生后34天達到最低點，以后逐漸回升，常于710天恢復到出生時的水平。如體重下降超過10或者至第10天體重未恢復到出生時水平，則為病理狀態(tài)。

8、（2）1歲以內(nèi)體重增長規(guī)律，前半年每月增長約700克，后半年平均每月增長250克，因此，3個月小兒的體重為出生時的2倍6kg。1歲體重為出生的3倍約9kg。16個月體重出生體重（kg）+月齡0.7712個月體重出生體重(kg)+60.7+(月齡- 6) 0.25=6+月齡0.2512歲體重每月增長0.25kg，故為9+3=12kg210歲體重(每年平均增加2kg)=（年齡- 2）2+12=年齡2+8（或7）1012歲以后進入青春期，體重增加極快，不能按公式計算。（二）身高的增長身高（standing height）：頭頂?shù)阶愕椎娜黹L度。3歲以下小兒立位測量不準確，應仰臥位測量，稱身長。3歲以

9、后的小兒立位測量，稱身高。臥位與立位測量值相差12cm。例如：一朋友說，以前身高180cm，后聯(lián)系杠鈴壓縮到1.795cm，后測量僅1.78cm，其說：我早晨剛起床的時候量的是1.795cm。足月出生兒的身長約為50厘米。身長增長的規(guī)律也是年齡越小，增長越快。第一年增長最快，全年約增長25厘米，因此一歲時身長約為75厘米，一歲后增長減慢，全年增長10厘米，因此2歲小兒身長約85厘米，2歲以后增長更慢平均每年增長57厘米，故210歲小兒身長可按下列公式計算：(年齡2) 7+85=年齡7+70小兒身長是頭、脊柱及下肢的總和，但三者的發(fā)育速度是不平衡的，如新生兒頭長約占身長的1/4，成人則占1/8，

10、是因為長骨增長較快所致。對明顯的身材異常往往由甲低、生長激素缺乏、營養(yǎng)不良、佝僂病等引起。短期的疾病與營養(yǎng)波動不會明顯影響身高。（三）坐高的增長Sitting height：頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度。測量方法：3歲以下取仰臥位測量，稱頂臀長。一般3歲以上小兒測坐高使患兒坐于坐高計的坐盤，先使身軀前傾，骶部緊靠坐高計立柱或墻壁，然后坐直，大腿伸面與身軀成直角，與地面平行，大腿與橙面完全接觸。膝關節(jié)屈曲成直角，足尖向前，兩腳平放在地面上，然后測量。由于下肢增長速度隨年齡增加而加快，坐高占身高的百分數(shù)隨年齡而下降，由出生時的67降至6歲時的55。此百分比顯示了身材上下部的比例的改變，反映了身材的勻稱性。

11、任何影響下肢生長的疾病，如甲狀腺功能低下、軟骨營養(yǎng)不良，可使坐高與身高的比例停留在幼年狀態(tài)。（四）頭圍的增長Head circumference：經(jīng)眉弓及枕骨結(jié)節(jié)繞頭一周的長度。與腦和顱骨的發(fā)育密切相關。出生時約3234cm，1歲時約46cm，以后更慢，2歲時約48cm，215歲增長67cm。頭圍在2歲前最有價值。頭圍過小及過大均為病理情況，較小的頭圍常提示腦發(fā)育不良，頭圍增長超?？赡芴崾灸X積水（例如：無錫一個小孩，開始家人認為小孩頭大聰明，到8個月，頭圍約50cm，頭仍不能抬起，后診斷為腦積水。）（五）胸圍的增長：CC(Chest circumference)：胸圍的測量法：沿乳頭下緣水平繞

12、胸一周的長度。胸圍的大小與小兒的肺、胸廓發(fā)育密切相關。出生時，胸圍比頭圍約小1.5(12cm)厘米（小兒出生時，只要頭娩出，基本可以順利分娩），1歲時胸圍與頭圍相等，以后胸圍超過頭圍。1歲至青春前期，胸圍超過頭圍的厘米數(shù)約等于小兒歲數(shù)減1。（六）上臂圍的增長UAC(Upper armcircumference)上臂圍的測量法，使上肢放松下垂，在肱二頭肌最突出處進行測量，測量時軟尺只須緊挨皮膚即可，勿壓迫皮下組織。上臂圍是骨骼、肌肉和皮膚，皮下組織的發(fā)育水平，常用以評估小兒營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)良好及營養(yǎng)不良二者相比差別很大，主要用于早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。三、青春期體格生長特點青春期是小兒到成人的過渡期，受

13、性激素等因素的影響，體格生長出現(xiàn)生后的第二個高峰，有明顯的性別差異。女孩的身高增長高峰約早男孩2年，但每年身高的增長值小于男孩，因此女孩一般比同齡男孩矮。在青春期前的12年，無論女孩還是男孩，生長速度略有減慢。女孩在乳房發(fā)育后（911歲）、男孩在睪丸增大后（1113歲），身高開始加速增長，12年達第二生長發(fā)育高峰，女孩每年平均增高89cm，男孩平均每年增高910cm。在第二生長高峰期，身高增長值約為最終身高的15。青春期開始和持續(xù)的時間受多種因素的影響，個體差異性較大。PHV提前者，身高的停止增長較早。第三節(jié) 與體格生長有關的其它系統(tǒng)的發(fā)育一、骨骼的發(fā)育（一）頭顱骨的發(fā)育顱骨隨腦的發(fā)育而增長，

14、故其發(fā)育較面部骨骼（鼻骨、下頜骨）為早?？筛鶕?jù)頭圍大小，骨縫及前后囟閉合遲早來評價顱骨的發(fā)育。顱骨縫：出生時尚分離，約34個月時閉合。后囟：為頂骨與枕骨邊緣形成的三角間隙，出生時即已很小或閉合，最遲約68周閉合。前囟：為頂骨和額骨邊緣形成的菱形間隙，其對邊中點連線在出生時約1.52cm，后隨顱骨發(fā)育而增大，約6個月后逐漸骨化而變小，11.5歲時閉合。前囟檢查在兒科非常重要。前囟早閉或過小見于小頭畸形；前囟遲閉或過大見于佝僂病、先天性甲減；前囟飽滿常示顱內(nèi)壓增高，見于腦積水、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤等疾??；前囟凹陷見于極度消瘦或脫水者。面骨、鼻骨、下頜骨等的發(fā)育稍晚，12歲時隨牙齒的萌出、頻頻出現(xiàn)咀

15、嚼動作，面骨開始加速生長發(fā)育，鼻骨、面骨變長，下頜骨向前凸出，面部相對變長，整個頭顱的垂直直徑增加，使嬰兒期的顱骨較大、面部較短、圓胖臉型逐漸向兒童期面部增長的臉型發(fā)展。（二）脊柱的發(fā)育出生后第1年脊柱增長快于四肢，1歲以后則落后于四肢增長。新生兒時脊柱僅僅輕微后凸，3個月左右隨抬頭動作的發(fā)育出現(xiàn)頸椎前凸，此為脊柱的第1個彎曲。6個月會坐時出現(xiàn)胸椎后凸，為脊柱的第2個彎曲。1歲左右開始行走時出現(xiàn)腰椎前凸，此為第3個彎曲。（三）長骨的發(fā)育骨的發(fā)生有兩種方式：膜內(nèi)成骨與軟骨內(nèi)成骨。人體的頂骨、額骨和鎖骨等即以膜內(nèi)成骨方式發(fā)生。胎兒的大多數(shù)骨，如四肢骨、軀干骨及顱底骨等，均主要以軟骨內(nèi)成骨的方式發(fā)生

16、。最早形成骨組織的部位稱為骨化中心。在長骨的干、骺之間留下線性痕跡，稱為骺線。長骨的生長和成熟與體格生長有密切關系。長骨的生長主要依靠其干骺端軟骨骨化和骨膜下成骨作用使之增長、增粗。干骺端骨骺與骨干的融合標志著長骨的生長結(jié)束（例如，增高儀的作用），故骨齡（骨成熟齡）是生長的較好指標。骨化的時間較長，從胎兒期開始，直至成年期才告完成。正常小兒的成骨中心、按年齡而出現(xiàn)，按年齡而變易它的形狀，也按年齡而結(jié)合，所以有規(guī)律而循。在呆小病等病例，骨骼的發(fā)育特別緩慢，相反，患某些內(nèi)分泌疾病而出現(xiàn)早熟現(xiàn)象的病兒，骨骼的發(fā)育往往過速。評價骨齡最簡單的依據(jù)是X線片所顯示的骨化中心的數(shù)目及大小。手腕X線平片最多用于

17、兒童期，嬰兒早期也攝膝及髖關節(jié)平片。表1-2 腕骨骨化中心出現(xiàn)順序（諸福堂，實用兒科學第六版）出生時01歲鉤狀骨(4個月)頭狀骨(6個月)橈骨骨骺2歲3歲三角骨，掌骨骨骺，指骨骨骺4歲6月骨、大多角骨 58歲舟骨9歲13豆骨10歲時出全，共10個，故19歲腕部骨化中心的數(shù)目約為其歲數(shù)1。二、牙齒的發(fā)育人一生有兩副牙齒，即乳牙20個，恒牙32個。出生時頜骨中已有骨化的乳牙牙孢，但未萌出，生后410個月乳牙開始萌出，約2.5歲出齊，2歲以內(nèi)乳牙的數(shù)目約為月齡減46，若12個月尚未出牙為乳牙萌出延遲。乳牙的萌出順序一般下頜先于上頜，自前向后。恒牙的骨化從新生兒開始，6歲左右萌出第一顆恒牙即第一磨牙，

18、長于第二乳磨牙之后，612歲之間，乳牙按萌出先后逐個被恒牙代替，其中第1、2雙尖牙代替第1、2乳磨牙；12歲左右出第2磨牙，18歲以后出第3磨牙，但也有人終身不出。出牙為生理現(xiàn)象，一般不伴隨任何癥狀，有的小兒可有暫時流涎、煩躁不安或低熱。表1-1牙萌出時間程序：牙齒數(shù)目（個）萌出時年齡牙總數(shù)乳牙下中切牙267月2上 切 牙489月6下側(cè)切牙21012月8第一乳磨牙41218月12尖牙41824月16第二乳磨牙42430月20恒牙第一磨牙（6歲牙）467歲4切牙（中切牙側(cè)切牙）879歲12第一前磨牙41012歲16尖 牙4912歲20第二前磨牙41013歲24第二磨牙41213歲28第三磨牙（智

19、齒）41730歲32三、脂肪組織與肌肉的發(fā)育（自學）（一）脂肪組織的發(fā)育脂肪組織的發(fā)育主要是細胞數(shù)目增加和體積增大。1、細胞數(shù)目：胎兒中期開始增加，到生后1歲達到高峰，以后呈遞減增長，2、細胞體積的擴大：胎兒后期為快，到出生時已增加1倍，以后逐漸減慢，學齡期到青春前期細胞體積大小變化不大，秦春期生長家屬，體積又擴大。 3、脂肪組織占體重的百分比也有同樣的趨勢：出生時占16，第1年突增至22，以后逐漸下降，到5歲時僅占1215，以后保持這個比例，到青春前期體格突然加速時，脂肪組織比例上升，尤以女孩為顯著，可達24.6，故青春期女孩大多顯得豐滿。皮下脂肪占全身脂肪的50以上，測量皮下脂肪厚度可反映

20、全身脂肪的多少、肥胖和營養(yǎng)不良的程度。（二）肌肉組織的發(fā)育肌肉的發(fā)育與營養(yǎng)、運動等密切相關。胎兒期肌肉組織發(fā)育較弱，出生后歲軀體和四肢活動增加小兒肌肉組織逐漸發(fā)育，當小兒會坐、爬、站、行、跑跳后，肌肉組織發(fā)育加速，肌纖維增粗，肌肉活動能力和耐力增強。學齡前小兒已經(jīng)有一定負重能力，皮下脂肪變薄而肌肉發(fā)育顯著加強；學齡期小兒肌肉比嬰幼兒粗壯；青春期肌肉發(fā)育尤為加速，男孩比女孩更突出。四、生殖系統(tǒng)發(fā)育（自學）受下丘腦垂體性腺軸的調(diào)節(jié)，升至系統(tǒng)遲至青春期前才開始發(fā)育。青春期大約持續(xù)67年，可劃分為3個階段：1、青春前期：23年，女孩911歲，男孩1113歲開始性腺、性器官發(fā)育，出現(xiàn)第二性征，體格生長明

21、顯加速。2、青春中期：23年，女孩1316歲，男孩1417歲，體格生長速度達高峰，第二性征全部出現(xiàn)，性器官在解剖和生理功能均已成熟。3、青春后期，34年，女孩1721歲，男孩1824歲，體格生長停止，升至系統(tǒng)發(fā)育完全成熟。青春期開始和持續(xù)時間受多種因素的影響，個體差異較大。女孩8歲前，男孩10歲以前出現(xiàn)第二性征，為性早熟，即青春期提前出現(xiàn)。女孩14歲以后，男孩16歲以后無第二性征，為性發(fā)育延遲。（一）女性生殖系統(tǒng)發(fā)育（二）男性升至系統(tǒng)發(fā)育第四節(jié) 小兒神經(jīng)心理發(fā)育及評價在成長的過程中，小兒神經(jīng)心理的發(fā)育與體格生長具有同等重要的意義。小兒神經(jīng)心理的發(fā)育大量反映為日常的行為（神經(jīng)心理活動是神經(jīng)系統(tǒng)對

22、內(nèi)外刺激反應的表現(xiàn)，包括感知、反射、動作、語言及對周圍人的感情反應等），故次期也稱之為行為發(fā)育。小兒神經(jīng)心理發(fā)育的基礎是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，尤其是腦的發(fā)育。除先天遺傳外，神經(jīng)心理的發(fā)育與環(huán)境密切相關。一、神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育在胚胎時期神經(jīng)系統(tǒng)首先形成，尤其是腦的發(fā)育最為迅速。出生時腦重約370g，占成人腦重的25，7歲時接近成人腦重1500g。出生時大腦的外觀已與成人相似，有主要的溝回，但較淺，大腦皮層較薄。出生時神經(jīng)細胞數(shù)與成人相同，但樹突和軸突短而少，3歲時神經(jīng)系統(tǒng)基本分化完成，8歲時接近成人。神經(jīng)髓鞘化約在4歲左右完成，故嬰兒時期由于髓鞘形成不完善，刺激引起的神經(jīng)沖動傳導慢，而且易于泛化，不易形成

23、明顯的興奮灶，反應較遲緩如疼痛反應遲鈍等，小兒易疲勞而進入睡眠狀態(tài)。生長時期腦組織耗氧較大，小兒腦耗氧在基礎代謝狀態(tài)在總耗氧量的50，而成人為20。長期營養(yǎng)缺乏可引起腦的生長發(fā)育滯后。出生時，脊髓發(fā)育已經(jīng)較成熟，脊髓的成長與運動功能的發(fā)育相平行。胎兒時脊髓下端達第二腰椎下緣。4歲時上移至第一腰椎。進行腰穿時注意選擇進針部位。出生時小兒即具有覓食、吸吮、吞咽、擁抱、握持等一些先天性反射和對強光、寒冷、疼痛的反射。二、感知的發(fā)育感知（sense and perception）：是通過各種感覺器官從環(huán)境中選擇性地獲得信息地能力。感知地發(fā)育對小兒地運動、語言、社會適應能力地發(fā)育起著重要促進作用。（一）

24、視感知的發(fā)育：新生兒已經(jīng)有視覺感應功能，但因視網(wǎng)膜視黃斑區(qū)發(fā)育不全和眼外肌協(xié)調(diào)較差，視覺不敏銳，可注視和追隨1520cm內(nèi)緩慢移動的物體。不少新生兒可出現(xiàn)一時性斜視和眼球震顫，34周內(nèi)自動消失。2個月起頭眼協(xié)調(diào)的注視物體，頭可跟隨物體水平移動90度。34個月喜歡看自己的手，頭眼協(xié)調(diào)能力較好，頭可隨物體水平移動180度。57個月，目光可隨上下移動的物體垂直方向轉(zhuǎn)動，出現(xiàn)眼手協(xié)調(diào)動作，開始認識母親和常見的物品如奶瓶，喜歡紅色等鮮艷明亮的牙色。89個月，開始出現(xiàn)視深度的感覺，能看到小物體，可以注視遠距離的物體。1.5歲2歲，能區(qū)別各種形狀，喜歡看圖畫。2歲時兩眼調(diào)節(jié)號，可區(qū)別垂直線和橫線。5歲時能區(qū)

25、別顏色。6歲后視深度已充分發(fā)展，視力達1.0。（二）聽感知的發(fā)育出生時因中耳鼓室無空氣且有羊水潴留，聽力較差，出生37天挺立較好。34個月出現(xiàn)定向反應，聽到悅耳聲會微笑。6個月可區(qū)別父母聲音，喚其名有反應。79個月能確定聲源，區(qū)別語言的意義。1歲能聽懂自己的名字。2歲能聽懂簡單的吩咐。4歲聽覺發(fā)育完善。聽感知發(fā)育與語言的發(fā)育密切相關，挺立障礙如不能在語言發(fā)育的關鍵時期內(nèi)或之前確診和干預，則可因聾致啞。注意聽力篩查。（三）味覺和嗅覺的發(fā)育出生時味覺和嗅覺已經(jīng)發(fā)育完善。新生兒對不同味道如甜酸苦等可產(chǎn)生不同的反應，如聞到乳香會尋找乳頭。34月能分辨好聞和難聞的氣味。45月嬰兒對事務味道的輕微改變已很

26、敏感，故應適時添加各類輔食，使之習慣不同味道的食物。（四）皮膚感覺的發(fā)育皮膚感覺包括觸覺、痛覺、溫度覺、深感覺。觸覺是引起某些反射的基礎，新生兒觸覺已很靈敏，尤以眼、口周、手掌、足底等部位最為敏感，觸之即有瞬眼、張口、縮回手足等反應，而前臂、大腿、軀干等觸覺則較遲鈍。新生兒已有痛覺，但較遲鈍，疼痛刺激后出現(xiàn)泛化的現(xiàn)象，第2月起才逐漸改善。新生兒溫度覺已很靈敏，冷的刺激比熱的刺激更能引起明顯的反應，如出生時離開母體環(huán)境、溫度驟降就啼哭。23歲小兒通過接觸能區(qū)分物體的軟、硬、冷、熱等屬性，5歲能分辨體積相同而重量不同的物體。（五）知覺發(fā)育知覺為人對事務各種屬性的綜合反應。知覺的發(fā)育與聽、視、觸等感

27、覺的發(fā)育密切相關。生后56月時小兒已有手眼協(xié)調(diào)動作，通過看、摸、聞、咬、敲擊等逐步了解物體各方面的屬性，其后隨著語言的發(fā)展，小兒的只覺開始在語言的調(diào)節(jié)下進行。1歲末開始有空間和時間知覺的萌芽。3歲能辨別上下。4歲能辨別前后。5歲開始辨別以自身為中心的左右。45歲時已有時間概念、能區(qū)別早上、晚上、今天、明天、昨天。56歲能區(qū)別前天、后天、大后天。三、運動的發(fā)育運動發(fā)育表現(xiàn)如下的規(guī)律：“頭尾”發(fā)展，即運動功能自頭端向足端發(fā)展（唇、眼、頸、腰、上肢到下肢）；從泛化到集中；自近到遠，即協(xié)調(diào)運動先出現(xiàn)于最近身軀的肌群而后發(fā)展到四肢；“正性”的動作（抓握、站起、往前走）先于相反的動作（放下、坐下、停步）。

28、由粗動作到細動作的規(guī)律。運動的發(fā)育可分為大運動（包括平衡）和細動作兩大類。妊娠后期出現(xiàn)的胎動為小兒運動的最初形勢。新生兒因大腦皮質(zhì)發(fā)育尚不成熟，傳導神經(jīng)纖維尚未完全髓鞘化，故運動多數(shù)無意識和不協(xié)調(diào)的。此后，尤其第1年內(nèi)隨著大腦的發(fā)育，小兒運動功能日臻完善。（一）平衡和大運動gross motor：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走。運動發(fā)育是視、聽、感知及情感發(fā)育的綜合反應，小兒運動發(fā)育正常發(fā)生時間是：2、3個月會抬頭，4、5個月能翻身，6、7個月能獨坐，7、8個月會爬，10個月左右扶站，1歲左右扶走，12至15個月會獨走。至2歲后會做較精細的動作，協(xié)調(diào)功能也逐漸完善（圖1-3）。1、抬頭：因為頸

29、后肌發(fā)育先于頸前肌，所以新生兒俯臥位時能抬頭12秒，23個月時抬頭較穩(wěn)。2、翻身：5個月能從仰臥位翻至俯臥位，6個月能從俯臥位翻至仰臥位。3、坐：新生兒腰肌無力，6個月能雙手向前撐住獨坐。4、爬：89月可用上肢向前爬。5、站、走、跳：10月能扶站，12月能扶走，15月能獨走，18個月能跑及倒退走。2歲能雙腳跳，3歲能雙腳交替下樓梯、能跑，4歲能排梯子，5歲能單腿跳，跳繩。小兒運動的發(fā)育（二）精細動作fine motor新生兒兩手握拳很緊，2個月時握拳姿勢逐漸松開，34月時握持反射消失，開始有意識的取物。67月可出現(xiàn)換手與捏、敲等探索動作。910個月可用拇指、食指拾物，喜歡撕紙。1215個月學會

30、用勺、亂涂畫。18個月能疊23塊積木。2歲時可疊67塊積木，會翻書。3歲在別人的幫助下可穿脫衣服。4歲時基本上能自己穿脫簡單衣服。5歲時學習寫字。（四）語言的發(fā)育語言是表達思想、觀念的心理過程，與智能有直接關系。正常小兒天生具備發(fā)展語言技能的機制和潛能，但是環(huán)境必須提供適當?shù)臈l件，如與周圍人群進行語言交往，其語言能力才能得以發(fā)展。說話能力分理解和表達二方面。小兒學語，先理解而后表達，先會發(fā)語音而后會應用詞和句。1、發(fā)音階段：新生兒已會啼哭，并且饑餓、疼痛等不適時會哭鬧。2個月能發(fā)出和諧的喉音。67個月發(fā)“爸、媽”等輔音，78個月能發(fā)“爸爸”“媽媽”等語音，是無意識的。2、理解語言階段：嬰兒在發(fā)

31、音的過程中逐漸理解語言。9個月小兒通過視覺、觸覺、體位覺等逐漸理解一些日用品：如奶瓶、電燈等的名詞。10個月能有意識的叫爸爸、媽媽。（810個月會叫“爸爸”“媽媽”（初語），漸能理解語言的含義）3、表達語言階段：在詞的理解和應用上，1歲時開始說單詞，后可組句子，先名詞而后動詞、形容詞、介詞等。小兒說話的早晚與父母的教育、關注是分不開的。（?。﹣y語（2）口吃（3）自言自語以下幾個神經(jīng)心理發(fā)育的正常標志，臨床上常用作判斷嬰幼兒智能是否異常的參考指標，應予記?。禾ь^2-3個月；會笑2-3個月；獨坐6-7個月；初語8-10個月；獨走12-15個月；小兒智能發(fā)育有較大的個體差異，為了開發(fā)小兒的潛在智能，合理營養(yǎng)、早期教育和訓練是十分重要的。小兒神經(jīng)心理發(fā)育過程年 齡粗細動作語言適應周圍人物的能力與行為新生兒無規(guī)律、不協(xié)調(diào)