1、頸動脈斑塊的MR診斷,廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像部 魏新華,1,主要內(nèi)容,背景 頸動脈斑塊影像檢查技術(shù) MR斑塊檢查技術(shù) 斑塊MR表現(xiàn) 斑塊分型 易損斑塊 斑塊分層 斑塊自動分析工具 病例 小結(jié)及展望,2,一、背景,腦卒中 世界人口第二位死因 世界卒中日 頸動脈粥樣硬化 20%到30%卒中原因 以管腔狹窄程度來判斷卒中欠可靠 正確評價頸動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)及成分、識別“易損斑塊”,3,Measuring Degree of Stenosis,NASCET ECST CC,4,在頸動脈狹窄程度75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生腦卒中的可能性為10.5%，5年發(fā)生的可能為30%-37%。 狹窄程度分級方

2、法參照北美頸動脈外科學(xué)會 （NASCET）標準： 輕度（029） 中度（3069） 重度（7099） 管腔狹窄70%者，狹窄率不作為危險因素 Becquemin JP, et al. J Endovasc Ther 10:687694, 2003,斑塊局部管腔狹窄評估,5,Why plaque imaging?,Dong L et al. AJNR.2010; 31:311-16,6,Stenosis is not everything,單純的血管狹窄率評估是不完全的 ECST研究中，引起癥狀的頸動脈有43.8狹窄30； NASCET研究中發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄率50的患者中，5年內(nèi)同側(cè)卒中發(fā)生率為

3、22.2。 在輕度至中度狹窄的頸動脈中，單純應(yīng)用狹窄率并不能很好的評估發(fā)生卒中的風(fēng)險程度。,7,臨床試驗結(jié)果表明，多數(shù)近期發(fā)生缺血事件的患者有輕度（30）或中度（30-69）的頸動脈狹窄。 單純測量狹窄率可能會影響斑塊嚴重程度的評估； 頸動脈特殊的幾何形狀 動脈的正性重構(gòu),Stenosis is not everything,8,頸動脈斑塊,病理機制： 血管內(nèi)皮損傷后的緩慢、復(fù)雜的炎癥性增生過程 由動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積、復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成、纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著等多種不同組合的病理變化過程。,9,可分為5期: 內(nèi)膜水腫 脂紋 粥樣斑塊 纖維斑塊 復(fù)雜斑塊,10,斑塊的成分： 脂質(zhì)核心、

4、纖維帽、鈣化、出血或血腫形成及各種炎癥因子,11,二、斑塊的影像檢查技術(shù),檢查技術(shù)： B超 CT MR 核醫(yī)學(xué) 光學(xué),12,超聲,13,CT,14,脂質(zhì)-黃色；纖維組織-綠色；鈣化-白色；管腔及潰瘍-紅色,CT鑒別斑塊性質(zhì),15,CTA,MRA,DSA,DSA,有創(chuàng)檢查，輻射 準確判定管腔狹窄 動態(tài)觀察 同時進行治療,16,核素檢查 18F-FDG PET可以被用來鑒別炎性斑塊中炎性細胞的糖酵解活動的增加,17,光學(xué)相干斷層成像 對脂質(zhì)斑塊和纖維鈣化斑塊的檢測具有很高的敏感性和特異性,18,MR,1.5T或3.0T,19,影像學(xué)檢查的作用 （1）斑塊的定量分析：大小、范圍、部位、血管狹窄程度

5、（2）斑塊內(nèi)成份的定性分析: 判斷斑塊穩(wěn)定性-診斷易損斑塊，協(xié)助臨床選擇治療方案 （3）監(jiān)測療效及估計預(yù)后,20,檢查設(shè)備 檢查線圈,三、磁共振斑塊檢查技術(shù),21,常用序列,黑血技術(shù) 自旋回波序列 Tl加權(quán)像 T2加權(quán)像 PD加權(quán)像 測量斑塊總體積、識別斑塊成分(如脂質(zhì)核心、鈣化、纖維帽等)、評價斑塊表面形態(tài)(如破潰、纖維帽破裂等),亮血技術(shù) 梯度回波序列, 3D-TOF 顯示附壁斑塊的早期鈣化、纖維帽等低信號,增強掃描 T1W_TSE_QIR DCE_FFE (Ktrans, Kep),其他序列 MP-RAGE,22,TOF,T1WI,CE-T1WI,T2WI,23,TOF, T1, T2,

6、 CE-T1WI,(400%),TOF,T1WI,T2WI,CE-T1WI,24,DCE,25,四、頸動脈斑塊MR表現(xiàn),鈣化 脂質(zhì)核心 纖維帽 出血 活動性炎癥 疏松間質(zhì),26,鈣化,鈣化與周圍的胸鎖乳突肌相比，均呈現(xiàn)為低信號,27,鈣化,TOF,T1WI,PD,T2WI,CE,28,鈣化在所有序列呈低信號,29,脂質(zhì)核,TOF,T1WI,T2WI,CE-T1WI,30,脂質(zhì)核,TOF ：等信號； T1WI ：等信號或稍高信號； PDWI ：等信號或稍高信號； T2WI ：低信號； CE：低信號。,31,纖維帽,TOF：低信號； T 1WI ：等或稍高；PDWI ：高或等；T2WI ：稍高；

7、CE：強化,破裂,薄-完整,厚-完整,32,33,I 型（1w）斑塊內(nèi)出血：在TOF和T1WI上為高信號，PDW和T2WI上為低信號。,II型（1-6w）斑塊內(nèi)出血：在各序列上均為高信號。,出血,34,斑塊內(nèi)出血,斑塊內(nèi)出血，TOF、T1WI、T2WI均為高信號，增強掃描不強化，MP-RAGE序列為明顯高信號，纖維帽不完整,TOF,T1WI,T2WI,MP-RAGE,CE-T1WI,35,1：強化明顯，提示該處有活動性炎癥，并且已經(jīng)浸潤至纖維帽（易損斑塊）； 2：低強化區(qū)域為脂質(zhì)/壞死核心； 3：靠近外壁的新生血管； （通過左側(cè)病理結(jié)果證實）,活動性炎癥,T1WI,CE-T1WI,36,T2

8、SPACE and Ktrans,動態(tài)增強MR,37,潰瘍及鈣化,38,39,斑塊隨訪出血擴大,40,斑塊治療后好轉(zhuǎn),41,他丁類藥物治療 18個月后隨訪研究,42,斑塊成分MR分型表,Chun Yuan et al.NMR Biomed. 2006; 19: 636654,43,五、頸動脈斑塊分型（AHA）,44,Type III:近乎正常的管壁增厚，無鈣化。（*頸總動脈，JV頸靜脈）,45,Type III:表現(xiàn)內(nèi)膜偏心性增厚，無鈣化。（*頸總動脈，JV頸靜脈）,46,Type IVV: 斑塊內(nèi)有脂質(zhì)或壞死核心，周圍包繞纖維組織。（*頸內(nèi)動脈）,47,Type VI:復(fù)雜斑塊，內(nèi)可見出血。

9、（*頸動脈分叉）,48,Type VII:鈣化斑塊（*頸總動脈，JV頸靜脈）,49,六、易損斑塊,易損斑塊: 所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和（或）進展迅速的危險斑塊 動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是主要的發(fā)病機制，而斑塊是否破裂取決于斑塊的易損性。 約70%的致命性急性心肌梗死和/或冠心病猝死、腦卒中是由斑塊破裂引起的,50,易損斑塊的病理組織學(xué)類型： 以大脂核、薄纖維帽以及巨噬細胞浸潤為特征的、有破裂傾向的斑塊； 伴有亞阻塞血栓形成及早期機化的破裂斑塊； 富含平滑肌細胞、黏蛋白基質(zhì)的侵蝕性斑塊; 伴有亞阻塞血栓形成的侵蝕性斑塊； 斑塊內(nèi)出血； 突入血管腔的鈣化結(jié)節(jié)； 伴有嚴重鈣化、陳舊

10、血栓形成及導(dǎo)致血管腔偏心性狹窄的斑塊。,51,易損斑塊診斷標準,主要標準 斑塊內(nèi)活動性炎癥 薄纖維帽及大脂質(zhì)核心 內(nèi)皮細胞脫落伴表層血小板聚集 裂隙斑塊與受損斑塊 嚴重狹窄,次要標準 淺表鈣化結(jié)節(jié) 黃色斑塊 斑塊內(nèi)出血 內(nèi)皮功能異常 延展重構(gòu)(正性重構(gòu)),2003年Naghavi等根據(jù)尸檢資料提出,52,易損斑塊的MRI表現(xiàn) （1）薄的纖維帽或纖維帽破損 （2）大的脂質(zhì)核（脂質(zhì)核容積40%） （3）斑塊內(nèi)出血 （4）活動性的炎癥（增強掃描）,53,脂質(zhì)核,TOF,T1WI,T2WI,CE-T1WI,大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽,54,斑塊內(nèi)出血,55,潰瘍及炎癥,56,Underhill HR,

11、AJNR Am J Neuroradiol, 2010,高危斑塊風(fēng)險預(yù)測模型,七、頸動脈斑塊分層,57,八、頸動脈自動分析工具,斑塊定量及定性診斷,58,59,血管管腔（紅色），血管外壁（靛藍），脂質(zhì)/壞死核心（黃色），鈣化（黑色），疏松纖維組織（粉紅/白色），出血（桔紅）,60,頸動脈血流動力學(xué)檢測,61,TOF,T2WI,T1WI,T1WI,MRA,頸動脈血流動力學(xué),斑塊處管壁剪切力,斑塊處層流及遠端湍流,62,九、病例分析,男，73歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力三天,63,頭MRA未見明顯異常,64,頭頸CTA： 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄約70%，其內(nèi)可見鈣化（綠箭頭）,65,頸動脈斑塊MR： 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊形成，內(nèi)可見較大脂質(zhì)核（紅箭頭）及少量鈣化灶