1、.,腹腔鏡下腎癌根治術(shù),汪杰,.,相關(guān)知識(shí),腎癌是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，學(xué)術(shù)名詞全稱為腎細(xì)胞癌，又稱腎腺癌，簡(jiǎn)稱為腎癌，是最常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，由于平均壽命延長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步，腎癌的發(fā)病率比前增加，臨床上并無(wú)明顯癥狀而在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的腎癌日見(jiàn)增多，可達(dá)50%70%。腎癌包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來(lái)源于腎間質(zhì)的腫瘤和腎盂腫瘤。,.,臨床表現(xiàn),1血尿：血尿常為無(wú)痛性間歇發(fā)作肉眼可見(jiàn)全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時(shí)可能伴腎絞痛，常因血塊通過(guò)輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過(guò)輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無(wú)關(guān)。腎癌有時(shí)可

2、表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。 2腰痛：腰痛為腎癌另一相對(duì)常見(jiàn)癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長(zhǎng)充脹腎包膜引起，血塊通過(guò)輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時(shí)疼痛較重且為持續(xù)性。 3腫塊：腫塊亦為相對(duì)常見(jiàn)癥狀，腎癌患者就診時(shí)可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達(dá)到相當(dāng)大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。 4疼痛：疼痛約見(jiàn)于為數(shù)不多的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長(zhǎng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。 5其他癥狀：不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺(jué)時(shí)已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳

3、血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動(dòng)而引起的，包括紅細(xì)胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30的病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價(jià)值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。,.,治療,腎癌的治療主要是手術(shù)切除，放射治療、化學(xué)治療、免疫治療等效果不理想，亦不肯定，靶向藥物療效確切。近年來(lái)越來(lái)越多的靶向藥物運(yùn)用于臨床中。,手術(shù)方式: 腎癌手術(shù)分為單純性腎癌切除術(shù)和根治性腎癌切除術(shù)，目前公認(rèn)的是根治性腎癌切除術(shù)可以提高生存率。根治性腎癌切除術(shù)包括腎周圍筋膜及其內(nèi)容：腎周圍脂肪、腎和腎上腺。,.,腹膜后隙、脊柱兩側(cè) 左腎

4、T11下緣 L2-3。 第12肋斜越后面中部。 右腎 T12上緣 L3上緣。 第12肋斜越后面上部,前面觀,后面觀,腎的位置,.,形似蠶豆，左右各一 前面凸向前外側(cè) 后面較平擔(dān) 上端寬而薄 下端窄而厚 外側(cè)緣較隆凸 內(nèi)側(cè)緣中份內(nèi)側(cè)凹陷 腎門 腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，是腎的血管、腎盂、神經(jīng)和淋巴管出入的門戶。,前面,上端,下端,內(nèi)側(cè)緣,外側(cè)緣,腎門,腎蒂,形態(tài),.,腎的被膜,纖維囊,脂肪囊,腎筋膜,三層： 纖維囊 脂肪囊 腎筋膜,腎筋膜,.,皮質(zhì),腎椎體,腎柱,腎乳頭,腎小盞,腎大盞,腎盂,腎乳頭孔,髓質(zhì),腎的結(jié)構(gòu),腎皮質(zhì)（腎實(shí)質(zhì)1/3） 腎小體 腎小管 腎髓質(zhì)（腎實(shí)質(zhì)2/3） 腎錐體 腎乳頭 腎盞

5、 腎盂,.,麻醉方式：全身麻醉(氣管內(nèi)插管) 體位:,.,用物準(zhǔn)備,無(wú)菌包：急診包、手術(shù)衣、敷料、三個(gè)碗、腹腔鏡器械及光電氣 一次性物品：腔鏡保護(hù)套、吸引管、11號(hào)刀片、7號(hào)線、50ml注射器、20ml注射器、電刀、9*24角針、26號(hào)胸管、敷貼（孔貼和眼科敷貼）、手套（多開(kāi)一雙）、尿管、引流袋、4-0華麗康角針 特殊物品：l2mm Trocar、5mmTrocar、超聲刀及連線、腔鏡大直角鉗、彎剪刀、持針器、大取物袋,.,手術(shù)配合,1.清點(diǎn)用物 2.消毒鋪巾 3.固定連接各導(dǎo)線 4.定位切口：腋后線第十二肋緣下2cm切開(kāi)皮膚，皮下組織；遞11號(hào)刀片、兩把巾鉗、血管鉗；打開(kāi)無(wú)影燈。 5.建立腹

6、膜后問(wèn)隙：鈍性分離肌肉及腰背筋般,示指 擴(kuò)張通道后置人自制氣囊，充氣500ml擴(kuò)張腹膜后操作空間，維持35min拔除；遞血管鉗2把、氣囊和50m注射器 6.建立輔助操作孔：在示指的引導(dǎo)下，腋中線髂嵴上穿刺，放置l0mm Trocar，在腋前線肋緣下穿刺，放置12mm Trocar，腋后線第12肋緣下穿刺，放5mm Trocar，用7 號(hào)絲線縫合固定；遞11號(hào)手術(shù)刀、lOmm Trocar，遞11號(hào)手術(shù)刀、12mm Trocar，遞11號(hào)手術(shù)刀、5mm Trocar 和持9*24“”針，穿7 號(hào)絲線兩針,.,手術(shù)配合,7.確認(rèn)穿刺：置人鏡頭觀察；遞腔鏡頭、碘伏紗布；關(guān)閉無(wú)影燈，打開(kāi)光 源機(jī)，打開(kāi)

7、攝像主機(jī) 8.建立氣腹：連接氣腹管；打開(kāi)氣腹機(jī)，報(bào)告氣腹壓力和工作狀態(tài) 9.觀察問(wèn)隙：用腹腔鏡觀察腹膜后腔 ；根據(jù)術(shù)者要求調(diào)節(jié)光源亮度 10.清除腎旁脂肪：用超聲刀清理腎旁脂肪，顯露側(cè)錐筋膜;遞超聲刀、抓鉗 11.探及腎門:探及腎門處，暴露腎蒂處;遞超聲刀、分離鉗 12.處理腎蒂：游離腎動(dòng)脈、腎靜脈、其他血管 13.離斷腎血管：用H em-o-lok夾鉗在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾閉2枚Hem-o-Iok夾，在近側(cè)夾閉l枚，從中間用剪刀剪斷，同法處理腎靜脈；遞Hem-o-Iok施夾鉗、分離鉗、剪刀 14.游離腎上、下極：用超聲刀游離腎上、下極；遞超聲刀、分離鉗 15.游離腎上腺：游離腎上極組織，使腎上腺與腎

8、分離（根據(jù)病情決定是否切除腎上腺）；遞超聲刀、分離鉗,.,手術(shù)配合,16.游離輸尿管：沿腎盂處往遠(yuǎn)端近髂嵴處分別夾閉2枚H em-o-lok夾，用剪刀中間剪斷；遞超聲刀、分離鉗、剪刀、 Hem-o-Iok施夾鉗 17.擴(kuò)大切口，取出標(biāo)本：將切除標(biāo)本放置于標(biāo)本袋內(nèi)，從腋前線T rocar向左下腹做長(zhǎng)約6cm的切口，術(shù)者左手進(jìn)入術(shù)野；遞標(biāo)本袋，抓鉗、手術(shù)刀、電刀、血管鉗、沾血巾；打開(kāi)無(wú)影燈 18.探查止血：探查殘面有無(wú)滲血；遞電刀 19.放置引流：放置引流管；遞血管鉗、26號(hào)胸腔引流管、持針器9*24角針7號(hào)絲線縫合固定 20.清點(diǎn)用物 21.縫合包扎：縫合傷口，貼好敷貼；遞活力碘紗塊、12*20圓針7號(hào)線縫合肌肉和皮下組織，4-0華麗康角針縫合皮膚，貼好敷貼；撤收儀器設(shè)備,.,護(hù)理要點(diǎn),1.根據(jù)病人的體型選擇使用合適的體位枕。 2.靜脈通道應(yīng)建立在患者