1、病歷書寫(簡(jiǎn)要講座),福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 曾開淇,主 訴,主要癥狀(體征) + 時(shí)間 (注意:胸痛已3個(gè)月和胸痛3個(gè)月的慨念不同) 主要癥狀是指: 第一診斷的疾病或所在的 系統(tǒng)的癥狀(體征)。,是“主要”癥狀+時(shí)間，不用“伴”隨 癥狀。 例如: “反復(fù) 胸痛已3個(gè)月，伴心悸、氣促3天”，這個(gè)心悸、氣促其實(shí)也就是主要癥狀，而不是“伴”隨癥狀，所以無需用“伴”字。 如果“伴”隨的其他系統(tǒng)的癥狀越多，例如:“伴頭暈、腹瀉.” ，那幺現(xiàn)病史就要寫出可能存在的神經(jīng)或消化系統(tǒng)的疾病。,現(xiàn)病史,要求 現(xiàn)病史內(nèi)容與主訴 密切符合。 現(xiàn)病史內(nèi)容包括: (1)發(fā)病誘因、 (2)疾病發(fā)生和癥狀特點(diǎn) (

2、3)疾病發(fā)展和演變過程、 (4)原先診療經(jīng)過、 (5)與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料。,現(xiàn)病史書寫要求: 應(yīng)按時(shí)間順序書寫， 重點(diǎn)突出、 層次分明、 概念明確、 運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。,發(fā)病誘因應(yīng)詳細(xì)描述。 不要寫 “緣于.月日 , 無明顯誘因. 上樓時(shí)心悸氣促.”, 其實(shí)上樓就是誘因。 例如: 卒中、暈厥或胸痛等發(fā)病當(dāng)時(shí)的情景、病人所處的環(huán)境、正在做什么事, 精神和身體處于什么狀態(tài) .等等，對(duì)診斷都是很重要的，而不是照抄電腦模版中的“無明顯誘因”。,疾病的發(fā)生: 急性病甚至可以寫出時(shí)間 幾點(diǎn)幾分發(fā)病。 發(fā)病應(yīng)寫2種時(shí)間 ，例如: “于入院前2個(gè)月 (年月時(shí)). ”。,應(yīng)全面描述: 癥狀特點(diǎn) 疾病

3、發(fā)展和演變過程 原先診療經(jīng)過,演變過程要按時(shí)間順序描寫, 要求概念明確, 重點(diǎn)突出, 層次分明。 要有與 主要 疾病有鑒別診斷意義的 陰性癥狀體征， 不要把無關(guān)的陰性癥狀 都抄上去 。,準(zhǔn)確運(yùn)用術(shù)語,不隨意簡(jiǎn)化 例如: “二便如常”“納差” . 把 “患者在急癥室繼續(xù)觀察.”簡(jiǎn)化為 “急癥繼觀”。,三史: 既往史,個(gè)人史(婚育史 ,月經(jīng)史),家族史等 三史,應(yīng)齊全 、不混淆 。 三史內(nèi)容，要與主要診斷相關(guān) ， 例如:主要診斷是高血壓病,家族史中應(yīng)提到 直系親屬有無高血壓，幾歲開始發(fā)病。,不要把化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果詳細(xì)抄在現(xiàn)病史中 ,因?yàn)椴∈逢愂鋈耸腔颊呋蚣覍?他們不懂醫(yī)學(xué)怎會(huì)說出“WBC.N%.

4、L%或TCTG.”來呢? 所以化驗(yàn)內(nèi)容應(yīng)寫到后面“輔助檢查”的項(xiàng)目中。 不應(yīng)全部以化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果來代替現(xiàn)病史。 入院時(shí)如果無輔助檢查資料,就寫“無”,不要寫“暫缺”,“暫”到何時(shí)補(bǔ)這個(gè)“缺”? 病人都出院了還暫缺嗎?,既往史,個(gè)人史,月經(jīng)史,婚育史和家族史內(nèi)容都要齊全,尤其和診斷有關(guān)的重要內(nèi)容應(yīng)描述詳細(xì) 。 關(guān)于“否認(rèn)”(deny)二字的應(yīng)用 : 如果沒有這種疾病就可以寫“無”, 有的就寫“有”, 病人不清楚可寫“不詳。 有隱私不便講的,患者即使“有”也?！胺裾J(rèn)”,例如“否認(rèn)冶游史”是可以理解的。 只要病史陳述(可靠)，病史采集和體檢合作， 不應(yīng)處處都用“否認(rèn)” 二字，把責(zé)任推給病人。,體

5、 檢,不可缺項(xiàng),; 尤其是與診斷有關(guān)的系統(tǒng)，不應(yīng)缺這一系統(tǒng)或 缺與鑒別診斷相關(guān)的系統(tǒng)和項(xiàng)目 ; 記錄要完善,順序不宜顛倒; 不要把癥狀寫在體檢的體征中。,?？茩z查要完整全面,要描述異常組織器官的 部位、性質(zhì)、大小、程度等; 常見漏項(xiàng)有:淺表淋巴結(jié)具體部位、乳突、副鼻竇、腮腺、牙齒、齒齦、顱神經(jīng)、腎區(qū)和脊柱,消化道疾病或腫瘤的肛診, 缺 病理反射巴氏征等 ; 沒有做肛診卻抄襲模版中有關(guān)肛診的詳細(xì)內(nèi)容，等于造假 。,其他常見的問題,例如:神志清楚寫為“神清”, 淺表淋巴結(jié)未指出什么部位未觸及, 咽充血寫為“咽紅”,唇無紫紺寫成“唇紅”, “無明顯腫大”,“無明顯異?！?“無明顯壓痛”, “稍大”,

6、“稍差”,“尚可”, “無病理性雜音”, 把“正?！睂懗伞叭绯！?等等。不要用模棱 兩可的詞句 。,診 斷,全面、合理、規(guī)范、確切: 一般以教科書上的診斷名詞為準(zhǔn),或以病案歸檔用的 ICD-10 國際疾病編碼的診斷名詞為準(zhǔn)。前后診斷名稱要一致, 要標(biāo)準(zhǔn)、確切 。 主要診斷不可錯(cuò)誤，次要診斷 也不可缺少。 診斷應(yīng)規(guī)范、完整, 必要時(shí)應(yīng)寫明 臨床分型、病理、功能改變、病理生理。 例如:高血壓病，左室肥厚，心功不全I(xiàn)I級(jí)、 心房顫動(dòng),診斷依據(jù)應(yīng)充分、合理: 例如: 以ECG非特異性ST-T改變，就下 “冠心病”的診斷，顯然依據(jù)不足。 又如，診斷“高血壓病3級(jí)極高?！保@是不合理的，根本就沒這種病名稱

7、。 “3級(jí)”是指入院時(shí)的血壓還是出院時(shí)血壓?難道出院后永遠(yuǎn)都是“3級(jí)”?這顯血對(duì)病人是有威脅的! “極高?！笔轻t(yī)生對(duì)病情作“危險(xiǎn)分層”，僅供診斷處理時(shí)參考，作為診斷寫出來會(huì)引起病人誤解。,診斷主次排列有序,尤其要注意排在第一位的主要診斷是什么,有無充分根據(jù) 。 主訴、現(xiàn)病史和第一診斷要相符合,不符合者視為第一診斷錯(cuò)誤 。(-5) 24 hr 內(nèi)要完成入院記錄,(檢查運(yùn)行病歷時(shí)可發(fā)現(xiàn))。(-5) 無執(zhí)照行醫(yī) (包括書寫各項(xiàng)醫(yī)療文件)， 一票否決。 (在檢查運(yùn)行病歷時(shí)，常發(fā)現(xiàn)無執(zhí)照醫(yī)生寫的病歷并簽名，前面沒有及時(shí)請(qǐng)有執(zhí)照醫(yī)師審簽)。,治 療,實(shí)施什么治療方案的依據(jù)要充分 (包括手術(shù)方法及術(shù)式是否妥

8、當(dāng),和抗菌素的合理應(yīng)用)。 主要疾病要有合理的、正確的治療方案,并及時(shí)予以實(shí)施。,次要疾病也要有必要的治療, 治療依據(jù)應(yīng)充足。 手術(shù)采用方法及術(shù)式應(yīng)妥善。 治療及時(shí)、合理、正確,才能避免造成不良后果。,首次病程記錄,包括4項(xiàng): (1)病例特點(diǎn);(2)診斷依據(jù); (3)鑒別診斷;(4)診療計(jì)劃。缺一 (-3/項(xiàng)) 每項(xiàng)3分,總共12分,只要缺了首程記錄,即使甲級(jí)病歷,也只能評(píng)為乙級(jí)病歷,可見其重要性。 以上4項(xiàng)應(yīng)完整、全面、正確。 首程記錄應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)完成。,(1)病例特點(diǎn): 一般采取抄一遍病史和體檢,然后分段加上1,2,3.序號(hào),分一分點(diǎn),就變成“病例特點(diǎn)”，這是錯(cuò)誤的。 應(yīng)該通過分柝綜

9、合,總結(jié)出幾條 簡(jiǎn)短的、該病人特有的、對(duì)診斷有意義的要點(diǎn)。,(2)診斷依據(jù): 先提出主要的診斷和次要診斷; 然后用簡(jiǎn)要的幾條依據(jù)來說明為什么要提出這些診斷。 依據(jù)要充分,尤其是第一診斷的依據(jù), 初步診斷的依據(jù)不足時(shí)可先寫“待查”，但出院診斷就不能用“待查”了。 “診斷依據(jù)”不是再抄一遍病史和體檢及輔助檢查。,(3)鑒別診斷: 根據(jù)主訴中的主要癥狀(體征), 提出也具這種癥伏的各種疾病,按照是否相像的順序(一般從較相像到不大相像，或相反的順序)。,(4)診療計(jì)劃: 診斷部分:把需要做的重要輔助檢查和檢驗(yàn),具體列出，并詳細(xì)提出規(guī)格和要求。 治療部分:列出具體的治療方案,手術(shù)名稱和術(shù)式,藥物的名稱、

10、劑量、用法和療程等,務(wù)必具體切實(shí)可行。 避免只提出原則，諸如“完善各項(xiàng)相關(guān)檢查”, “抗凝” “活血” “抗菌” “營養(yǎng)心肌”.。用空洞籠統(tǒng)的幾句來代替診療計(jì)劃 。,首程中的其他部分: 應(yīng)寫出哪位上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)看過, (1)對(duì)病情和診療做分析討論 和完整的、全面的指導(dǎo)。 (2)并對(duì)病情評(píng)估(即風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或作出危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷)。 (3)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的診療方案是否已執(zhí)行。 只寫“主任醫(yī)師指導(dǎo)以上診療”是不夠的。 以上病情應(yīng)對(duì)患者及家屬溝通,是否取得理解,病家有何要求和意見。 上級(jí)醫(yī)師在首程末了簽名。,日常病程記錄,(一)規(guī)定時(shí)間: 病危患者:每天至少記錄一次,甚至多次; 對(duì)重病患者至少

11、2天次; 對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次; 慢性病患者至少5天記錄一次。,(二)日常病程記錄內(nèi)容: (1) 及時(shí)反映病情變化、分析判斷，并作什么相應(yīng)的處理 ; (2)分柝相應(yīng)的處理措施的理由，并對(duì)效果的觀察; (3) 對(duì)診斷作更正或補(bǔ)充; (4)記錄更改重要醫(yī)囑的原因 (包括更改重要用藥, 或重要檢查和治療的原因和理由) 。,(5) 對(duì)輔助檢查異常結(jié)果進(jìn)行分析,和相應(yīng)處理措施的意見。 (6)如有特殊檢查或特殊治療的情況應(yīng)詳細(xì)記錄。 (7) 在診治過程中需向患者及近親交代病情及診治情況,及他們的意愿的記錄 。,(8) 其他: 病程記錄應(yīng)與護(hù)理記錄要一致; 前后的病程記錄及相關(guān)的記錄(如報(bào)告單)應(yīng)

12、相符。,(三)要有出院前一天的病程記錄, 內(nèi)容包括:患者病情,缺出院前一天記錄(-1) ,和上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者是否出院的意見(-2)。 “自動(dòng)出院”需附有患者或其委托人提出書面申請(qǐng),無患者(近親)意見和簽名(-1); 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意方可辦理(-2)。,上級(jí)醫(yī)師查房,(一)上級(jí)醫(yī)首次查房記錄: 上級(jí)醫(yī)師(主治醫(yī)師以上)應(yīng)在病人 入院48hr內(nèi)完成首次查房。 (1) 上級(jí)醫(yī)師對(duì)新發(fā)現(xiàn)病史和體檢補(bǔ)充; (2)對(duì)診斷依據(jù)不足或不充份進(jìn)行分析糾正，必要時(shí)作鑒別診斷分析; (3)對(duì)不合理的診療計(jì)劃提出修正和補(bǔ)充。 以上應(yīng)全面準(zhǔn)確地記錄在病程中。,1. 要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、相應(yīng)的處理措施和效果的觀察。

13、,(二)上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄: (1)應(yīng)按規(guī)定時(shí)間查房: 病危每天查,重病患者至少3天內(nèi)、 病情穩(wěn)定患者5內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 住院一周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄(-5).,1. 要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、相應(yīng)的處理措施和效果的觀察。,危重患者在住院期間,缺科主任或副主任醫(yī)師從上人員查房記錄,即使是甲級(jí)病歷,也只能評(píng)為乙級(jí)病歷。 疑難復(fù)雜病例無科主任或副主任醫(yī)師以上查房(-2). 有上級(jí)醫(yī)師查房但無病情分析和診療意見的記錄 (-3/項(xiàng)),1. 要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、相應(yīng)的處理措施和效果的觀察。,(2)上級(jí)醫(yī)師日常查房?jī)?nèi)容: 病情分析和診療意見;上級(jí)對(duì)應(yīng)修改的 病歷進(jìn)行修

14、改; 關(guān)于重大手術(shù)或診療措施,應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上確定; 下級(jí)醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的醫(yī)囑。,1. 要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、相應(yīng)的處理措施和效果的觀察。,上級(jí)醫(yī)師不按規(guī)定時(shí)間查房; 對(duì)上級(jí)醫(yī)師的病情分析和診療意見 沒有記錄到病程中,常以三言兩語帶過去。,1. 要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、相應(yīng)的處理措施和效果的觀察。,常遇到的問題: 有搶救醫(yī)囑無搶救記錄。 搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。 搶救記錄內(nèi)容不完整，不是記錄患者病情變化，逐步采取相應(yīng)措施，而是籠統(tǒng)地寫出一系列搶救藥物和措施。,要求書寫文字要工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、無錯(cuò)別字、無自造字、無自造字或自造簡(jiǎn)語,不

15、得有任何涂改。 用電腦的單位切忌不顧病情,按照電腦中己存的病歷內(nèi)容,進(jìn)行復(fù)印。,特殊檢查(治療)、手術(shù)同意書和麻醉輸血同意書內(nèi)容不齊全、不正確。 無患者或近親意見和簽名。 自動(dòng)出院或放棄搶救(治療)無患者或近親意見和簽名。,字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字 。 涂改不符合規(guī)定,明顯出格跨欄,無或錯(cuò)用標(biāo)點(diǎn)符號(hào),自造簡(jiǎn)字。,語句不通順,表述不準(zhǔn)確,多處修改,明顯影響病歷整潔。 病歷眉欄(姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)等)填寫缺項(xiàng)。 用非黑色或蘭黑墨水筆書寫。,缺醫(yī)囑書寫時(shí)間或執(zhí)行時(shí)間。 醫(yī)囑無醫(yī)師或護(hù)士簽名。 醫(yī)囑中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容。 醫(yī)囑更改無修改者簽名或修改日期或未用紅筆。 醫(yī)囑取消未用紅筆標(biāo)注或未簽名。,上級(jí)醫(yī)師修改病歷和病程,未用紅筆或未注明修改日期和時(shí)間,或未簽名。 每次病程記錄末了都寫.“病情繼續(xù)觀察” “續(xù)觀” “續(xù)察” “繼觀” “繼察”.，什幺意思?!