1、臨床常用診療技術(shù),溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二院 重癥醫(yī)學(xué)科 郭蕾,導(dǎo)尿術(shù)-適應(yīng)癥,尿潴留 尿培養(yǎng) 記尿量(泌尿系統(tǒng)手術(shù)后、急腎衰) 不明原因少尿無尿、可疑尿路梗阻 膀胱病變測殘余尿量、膀胱容量及壓力 膀胱病變診斷及膀胱沖洗 盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備,治療盤 消毒液： （2%紅汞、0.1%新潔爾滅、1%洗必泰） 導(dǎo)尿包 留置導(dǎo)尿所需器械,導(dǎo)尿術(shù)-器械,1、清潔外陰部： 患者體位 清潔沖洗： 用肥皂液清洗患者外陰 男性翻開包皮清洗 女性翻開大陰唇清洗,導(dǎo)尿術(shù)-方法,導(dǎo)尿術(shù)-方法,2、消毒尿道口： 男性：自尿道口向外旋轉(zhuǎn)消毒陰莖前部，用無菌巾裹住陰莖，露出尿道口。 女性：由尿道口向外周消毒外陰（由內(nèi)向外、自上而下）

2、，鋪無菌洞巾露出尿道口。 每個棉球只用一次,導(dǎo)尿術(shù)-方法,3、插入導(dǎo)尿管： 術(shù)者帶無菌手套站于患者右側(cè)，將導(dǎo)尿管涂上無菌潤滑油，外端用止血鉗夾閉，其開口置于消毒彎盤中。,導(dǎo)尿術(shù)-方法,3、插入導(dǎo)尿管： 男性：以左手拇、示指挾持陰莖，再次消毒尿道口，并將陰莖提起與腹壁成鈍角。 將導(dǎo)尿管慢慢插入尿道約15-20cm。,導(dǎo)尿術(shù)-方法,3、插入導(dǎo)尿管： 女性：分開小陰唇露出尿道口，再次消毒尿道口和小陰唇，將導(dǎo)尿管慢慢插入尿道約6-8cm。,松開止血鉗，尿液即可流出， 需尿檢者留取中段尿送檢。,膠布固定，導(dǎo)尿管外端用血管鉗夾閉， 管口無菌紗布包裹或接引流袋。,導(dǎo)尿術(shù)-注意方法,嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染

3、。 插管動作輕柔，避免損傷。 插管深度適宜，見尿液流出后再插入2cm。 因人而異選擇適宜粗細(xì)導(dǎo)尿管。 膀胱過度充盈者排尿要緩慢，避免驟然減壓引起出血或暈厥。,導(dǎo)尿術(shù)-注意方法,測定殘余尿時，先自行排尿再導(dǎo)尿。殘余尿量一般5-10ml。超過100ml，提示尿潴留 經(jīng)常檢查導(dǎo)尿管固定情況； 留置一周以上要每日膀胱沖洗； 5-7日更換導(dǎo)尿管一次； 長期留置導(dǎo)尿后，拔管前三天定期夾管以利 膀胱功能恢復(fù)。,四大穿刺,胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術(shù)俗稱臨床“四大穿刺”，是臨床上最常用的四種基本操作技能，也是每位醫(yī)療人員在臨床工作中必須掌握的基本功之一。,胸腔穿刺,胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣

4、體、積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)是胸部外傷、胸腔積液等最常用的診斷、治療手段之一，方法簡單可靠。,Case-1病史資料,患者，女，45歲，溫州人，2005年行剖宮產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史、傳染病史，否認(rèn)外傷史。入我科后家屬訴有子宮肌瘤、月經(jīng)量多、貧血史。 因“左腰痛伴發(fā)熱3天”于2013-09-09收住泌尿外科。 現(xiàn)病史：3天前開始出現(xiàn)左腰部脹痛，較劇，無放射痛，伴發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難，至我院急診，查超聲示“左腎積水、左輸尿管中下段結(jié)石可能”，予輸液抗炎、止痛等治療，癥狀無明顯緩解，擬“左側(cè)

5、輸尿管結(jié)石伴感染”收住入院。,病史資料,入院查體：體溫 37.9，血壓 106/62mmHg，呼吸 20次/分，脈搏 73次/分，神志清，心肺無殊，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），右腎區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（-），NS（-）。 入院診斷：左側(cè)輸尿管結(jié)石，左腎積水，尿路感染 左腰痛加重，予杜冷丁針對癥治療。 白蛋白針，氯化鉀緩釋片對癥治療 9-11發(fā)熱、呼吸費(fèi)力，血氧飽和度下降 9-12急診腰麻加連硬下行左側(cè)輸尿管鏡鈥激光狹窄切開、碎石及置管引流術(shù)，手術(shù)過程順利。,病情加重,9-13晚開始出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，咯血，請呼吸科、ICU會診 9-14呼吸困難加重，

6、端坐呼吸，轉(zhuǎn)入ICU 轉(zhuǎn)科前胸片 超聲定位兩側(cè)胸腔穿刺引流（左側(cè)800ml，右側(cè)800ml） WBC 140.000106/L，紅細(xì)胞 90106/L，李凡他試驗 陰性，嗜N粒細(xì)胞 0.12，淋巴細(xì)胞 0.37，間皮細(xì)胞 0.51，PH 6.900。,適應(yīng)癥,診斷性穿刺： 1、胸部外傷后疑有血、氣胸，未行輔助檢查，急需明確診斷者； 2、胸腔積液性質(zhì)不明，需穿刺抽取積液作實驗室檢查以明確診斷或進(jìn)行鑒別診斷者。 治療性穿刺 ： 1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體可以減輕其對肺及大血管的壓迫，改善呼吸、循環(huán)障礙。 2、胸腔積膿時抽出膿液，可以減輕中毒癥狀，防止膿胸進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行

7、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，合理應(yīng)用抗菌藥物。（歷史背景：2012年衛(wèi)生部出臺的史上最嚴(yán)抗菌素管理辦法已于今年8月1日開始執(zhí)行！） 3、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）進(jìn)行局部治療。,適應(yīng)癥,檢查胸腔積液的性質(zhì) 抽液減壓或抽氣減壓 通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥,禁忌癥,休克、多臟器功能衰竭等病情危重，不能耐受穿刺者。 嚴(yán)重出血傾向者。 劇烈咳嗽、體位受限等不能配合穿刺者。（必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。） 穿刺部位有急性化膿性感染者。 對麻醉藥物過敏者。,胸腔積液穿刺術(shù),術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部X線和超聲檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量

8、的多少，并在適宜穿刺部位進(jìn)行標(biāo)記。 簽署胸腔穿刺知情同意書。,用物準(zhǔn)備,常規(guī)消毒治療盤1套。 無菌胸腔穿刺包：內(nèi)有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、7號針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。（現(xiàn)多用一次性穿刺包。） 其它用物：2%利多卡因、無菌手套、試管2個、培養(yǎng)管1個、病理標(biāo)本瓶1個、胸腔注射用藥、無菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用）等。,病人準(zhǔn)備,向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮（安定）10mg或苯巴比妥（魯米那鈉）100mg等肌注以鎮(zhèn)靜。劇烈咳嗽者可給予止咳劑（如可待因、氨酚待因等，同時具有鎮(zhèn)痛作用）。,體位,1、患者多取坐位。面向椅背，兩手交

9、叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 2、不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。,穿刺部位,選叩診為實音及聽診呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間，也可在腋中線、腋后線第68肋間、腋前線第56肋間穿刺。 現(xiàn)術(shù)前多作超聲檢查確定穿刺點及進(jìn)針深度，并注意參照X線檢查結(jié)果及查體情況。 包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無菌手套，打開胸穿包。穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 以12%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計

10、接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。 檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。 術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后助手以50ml注射器連接膠管抽液。術(shù)者注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。 膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股亍?抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。 整理用物，記錄抽出液體量及性質(zhì)。抽出的液體，根據(jù)病情需要分別送檢：胸水

11、常規(guī)、找結(jié)核桿菌、找瘤細(xì)胞、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。,氣胸穿刺術(shù),參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點取患側(cè)鎖骨中線第23肋間處，或腋前線第45肋間處。 如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。,張力性氣胸,在張力性氣胸緊急處理時，如現(xiàn)場無胸腔閉式引流設(shè)備，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時減壓的目的。在粗注射針頭尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。,注意事項,1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，仔細(xì)查體，嚴(yán)防穿錯左、右側(cè)。術(shù)前應(yīng)向患者闡

12、明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。穿刺中勿改變體位，不說話、咳嗽或深呼吸。 2、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。 3、穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。 4、不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6、局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。,注意事項,7、穿刺抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫及縱膈擺動發(fā)生。

13、以診斷為目的者，一般為50100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。兩次抽吸的間隔時間一般為5-7天，積液量大時可每周2-3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂（縱膈擺動）或休克。 8、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止

14、操作，拔出穿刺針。讓患者平臥休息，吸氧，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.30.5m1。 9、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。 10、抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。,思考題,1、胸腔穿刺的目的是什么？ （1）診斷性穿刺：確定胸內(nèi)有無氣體、液體，明確其量和性質(zhì)，送化驗及病理。 （2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注藥治療胸膜炎、膿胸及惡性胸水等。 2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進(jìn)針？ 因為肋間血管、神經(jīng)沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經(jīng)損傷。 3、胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表

15、現(xiàn)？如何處理？ 胸膜反應(yīng)：表現(xiàn)頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸悶或劇痛，血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時應(yīng)立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀察血壓，脈搏變化，必要皮下注射0.1腎上腺0.3ml，或靜注高滲葡萄糖液。,思考題,4、為什么胸腔穿刺量每次不應(yīng)超1000ml為宜？ 胸腔抽液過多過快，會使胸壓內(nèi)突然下降。肺血管擴(kuò)張，液體滲出過多，造成急性肺水腫。 5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？ 并發(fā)癥主要有血胸、氣胸、胸膜反應(yīng)，穿刺點出血、胸腔感染、空氣栓塞等。 （1）血胸：多由刺破肋間動、靜脈所致，發(fā)現(xiàn)抽出血液應(yīng)停止抽液，觀察血壓，脈搏、呼吸，必要時用止血劑。 （2）氣胸：可因膠管未夾緊漏氣

16、所致，氣胸導(dǎo)致呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。 （3）穿刺點出血：局部按壓。,腹腔穿刺,腹腔穿刺：用穿刺針經(jīng)腹壁刺入腹膜腔的穿刺技術(shù)。 診斷性腹腔穿刺，1880年Mikulicz首次應(yīng)用于臨床。本方法簡便經(jīng)濟(jì)，痛苦甚小，罕有并發(fā)癥，診斷價值較大。 一般腹腔積液（血）200ml，腹腔穿刺即可得到陽性診斷結(jié)果。是臨床常用的輔助診斷方法。,適應(yīng)癥,內(nèi)科： 1、明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。 2、大量腹水導(dǎo)致呼吸困難，適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。 3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利

17、尿藥等。 4、注入定量的空氣（人工氣腹）以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動度，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。 重癥胰腺炎時行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。,適應(yīng)癥,外 科：主要是診斷性腹腔穿刺 腹部創(chuàng)傷疑有腹內(nèi)臟器損傷者； 傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有無腹內(nèi)臟器傷診斷者； 臨床癥狀與體征或化驗檢查不相符者； 有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者； 經(jīng)各種輔助檢查，仍不能確診者。,禁忌癥,1、嚴(yán)重腹脹或腸麻痹：此類病人腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)大量積氣、積液，腸蠕動減弱或消失。穿刺針頭突破腹膜進(jìn)入腹腔時

18、，腸管生理性反射躲避反應(yīng)消失，穿刺針容易刺破腸壁進(jìn)入腸腔，導(dǎo)致穿刺結(jié)果呈假陽性，發(fā)生診斷錯誤。 2、廣泛腹腔粘連：既往有腹腔嚴(yán)重感染、腹腔結(jié)核或腹腔手術(shù)史者，這些病人腹腔往往有廣泛粘連，粘連腸管蠕動受限，腹腔穿刺時容易損傷腸道。 3、妊娠后期婦女。 4、巨大卵巢囊腫 5、多房性包蟲病。 6、肝昏迷先兆、嚴(yán)重低蛋白、低血鉀。,穿刺部位,腹部四個象限均可穿刺： 上腹部左右二個象限穿刺點選在肋弓下、腹直肌外側(cè)。臨床很少采用。 下腹部左右二個象限的穿刺點： 1、臍與髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈,腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側(cè)穿刺點。 2、臍與恥骨聯(lián)合上緣間

19、連線的中點上方lcm、偏左或右12cm，此處無重要器官,穿刺較安全且容易愈合。 3、側(cè)臥位穿刺點 ：臍平面與腋前線或腋中線交點處，此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。 已婚婦女可以經(jīng)陰道后穹窿穿刺。此處穿刺適用于盆腔積液。 少量積液，尤其是有包裹性分隔時，必須在超聲引導(dǎo)下穿刺。,穿刺部位,穿刺部位,Case-2病史資料,患者，男，49歲，既往體健。 因“車禍致腹部疼痛6小時”于2014-10-03急診入院 入院后急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜小血管破裂出血，腹腔積血，行腸系膜血管結(jié)扎術(shù)，腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后入我科監(jiān)護(hù)治療。 入我科后病情仍危重出現(xiàn)： 1.白細(xì)胞進(jìn)行性下降；

20、2.腹部膨隆，脹，腸鳴音未聞及；,病史資料,再次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸多發(fā)破裂，予以行胃大部切除術(shù)，十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù),超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺：可以對急性壞死性胰腺炎、腹腔膿腫等進(jìn)行徹底引流。,超 聲 引 導(dǎo) 下 腹 腔 穿 刺,體位,患者可取坐位、半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。,腹腔穿刺包,操作準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。,病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時損傷膀胱。,穿刺過程,1、術(shù)前應(yīng)作全血細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)及凝血試驗。要

21、簽穿刺同意書。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 自皮膚至壁層腹膜以2利多卡因作局部麻醉。術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。待針鋒抵抗感突然消失時，提示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。 根據(jù)需要送檢腹水常規(guī)、細(xì)胞計數(shù)，蛋白或淀粉酶含量，細(xì)胞學(xué)

22、檢查或細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏等。,結(jié)果判斷,若腹腔穿刺抽出血液放置5-10分鐘不凝固，即認(rèn)為是腹腔內(nèi)積血，腹腔穿刺陽性。若腹腔穿刺吸出血液立即凝固，即認(rèn)為是誤傷或穿入血管，判定為腹腔穿剌陰性。 渾濁腹腔液、消化液腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認(rèn)為是腹腔感染或消化道穿孔。 膽汁樣液腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿人膽囊，應(yīng)視為腹腔穿刺陽性。此外，腹腔穿刺液胰淀粉酶檢查，如顯著升高，也應(yīng)視為陽性，對胰腺創(chuàng)傷診斷亦有價值。,診斷價值,診斷性腹腔穿剌診斷陽性率為80-90。 實質(zhì)性臟器損傷陽性率達(dá)90； 空腔臟器損傷的陽性率為70； 實質(zhì)性臟器和空腔臟器復(fù)合損傷診斷陽性率為95。,注意事項,1、有肝性腦

23、病先兆、卵巢囊腫，包蟲病者禁忌腹腔穿刺放腹水。 2、穿刺前應(yīng)排空膀胱。術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。 3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。顏色變紅時立即停止操作。 4、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。,注意事項,5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上（迷路穿刺），方法是當(dāng)針

24、尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 6、注意無菌操作，以防止腹腔感染。 7、放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。 必要時術(shù)后臥床12小時。,思考題,經(jīng)左下腹部穿刺點行腹腔穿刺經(jīng)過那些腹壁結(jié)構(gòu)? 診斷性腹腔穿刺抽出的腹水，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？ 為什么放腹水要嚴(yán)格觀察病情反應(yīng)？ 診斷性腹腔穿刺抽出全血液體，如何鑒別是腹腔內(nèi)出血還是穿刺本身造成出血？,腰椎穿刺,1、適應(yīng)癥 2、禁忌癥 3、術(shù)前準(zhǔn)備

25、 4、操作步驟 5、注意事項 6、回答問題,昏迷病人的處理,立即檢查生命體征 予以吸氧，注意氣道是否通暢，有無嗆咳反射 立即查血糖及血?dú)夥治?快速進(jìn)行鑒別診斷,昏迷病人的評估,代謝性腦病 發(fā)熱，心率快，氧飽和度低，肌陣攣 震顫 撲翼樣震顫 輔助檢查 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及毒物測定 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 詳細(xì)查體（神經(jīng)疾病的昏迷病人查體） 有定位體征、腦血管病危險因素 （缺血性、出血性） 有發(fā)熱或腦膜炎的體征 腰穿,快速評估,適應(yīng)癥,一、診斷方面：鑒別腦或脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。 1、測定顱內(nèi)壓力； 2、腦脊液（ CSF ）測定蛋白、糖、氯化物及細(xì)胞計數(shù)，明確有無腦脊髓炎癥性病變

26、； 3、確定有無顱內(nèi)出血； 4、 CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細(xì)菌、霉菌及癌細(xì)胞； 5、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞； 6、進(jìn)行氣腦造影和脊髓造影（現(xiàn)已被CT、MRI代替） 。,適應(yīng)癥,二、治療方面： 1、鞘內(nèi)注射藥物（如白血病鞘內(nèi)注射氨甲喋呤）； 2、顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內(nèi)壓以緩解癥狀，但應(yīng)慎用。 3、對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 4 、椎管內(nèi)注射生理鹽水治療顱壓過低者。,禁忌癥,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝或疑有腦疝者。 顱內(nèi)占位性病變，尤其后顱窩占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者。 穿刺部位有感染或脊柱結(jié)核者。 開放性顱腦損傷有腦脊液漏者。 全身嚴(yán)重感染、休克或躁動不安不

27、能配合者。 嚴(yán)重出血傾向者。 麻醉藥過敏者。,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備：術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人1920號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。簽穿刺同意書。 病人準(zhǔn)備：向患者說明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,用物準(zhǔn)備,操作步驟,擺體位、確定穿刺點 皮膚消毒，局麻 穿刺 測壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗） 收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,體位,彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝。 或助手在術(shù)者對面用一

28、手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,穿刺點,常取第3-4腰椎間隙（兩側(cè)髂棘連線與脊棘線交匯處）為穿刺點，有時也可在下一腰椎間隙（第4-5腰椎間隙）穿刺。,消毒及麻醉,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。 用1-2利多卡因自皮膚到棘間韌帶作局部麻醉。,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮 膚 皮下組織 肌 層 棘上韌帶 棘間韌帶 黃 韌 帶 硬 脊 膜,穿刺步驟,術(shù)者用左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針，針尖稍斜向頭部。成人進(jìn)針深度約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過黃韌帶與硬脊膜時，有阻力

29、突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。,測壓,放液前先接上壓力計（或測壓管）測量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進(jìn)行測壓。腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄靜水壓（即為初壓）。 正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mm H2O（0.098kPa10mmH2O）或4050滴/min。,術(shù)后處理,撤去壓力計，收集腦脊液25ml立即送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法正確留取標(biāo)本。必要時可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。 術(shù)畢，將針芯插入后

30、一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 去枕平臥46小時，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,注意事項,1、穿刺后使病人去枕平臥46小時,顱壓高者平臥1224小時，繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應(yīng)。 2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時頭痛加重，平臥后緩解，經(jīng)13天可消失，長者可達(dá)710天。一旦發(fā)生，病人應(yīng)平臥，多飲用鹽水，或靜脈點滴生理鹽水5001000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液的分泌。 3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。,注意事項,4、穿刺部位

31、有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。 5、鞘內(nèi)注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應(yīng)極緩慢。 6、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應(yīng)立即停止放液，并向椎管內(nèi)注入生理鹽水（1012ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。 7、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，需有專人輔助,穿刺失敗原因,穿刺因素 方向不當(dāng)：歪斜、太深或太淺 部位不正確：過高或過低 “干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填 病人因素 病人過分緊張或躁動不能配合 脊椎側(cè)凸畸形，病人過度肥胖 椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見

32、 ，一般57天緩解。 1、原因腰穿后顱內(nèi)壓降低 2、特點平臥時頭痛減輕或緩解，而坐 位或站立時癥狀加重 3、處理補(bǔ)充液體（如生理鹽水5001000ml），或鼓勵多飲鹽水。,并發(fā)癥及處理,腦疝：最危險 1、原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者 2、處理應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證、禁忌癥；腰穿時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者，立即給予脫水劑，不宜放液，僅留測壓管內(nèi)腦脊液。 腰背痛及神經(jīng)根痛：穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根。 感染：未經(jīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作引起。,思考題,1、腦脊液的正常壓力是多少？ 2、從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？ 3、在穿刺過程中患者突然出現(xiàn)腦疝，如何進(jìn)行處理？,骨髓穿刺,1、適應(yīng)癥 2、禁忌癥 3、用物

33、準(zhǔn)備 4、術(shù)前準(zhǔn)備 5、操作步驟 6、注意事項 7、思考題,適應(yīng)癥,各種類型的急、慢性白血病的確診。 協(xié)助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥、脾功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。 部分腫瘤的協(xié)助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、惡性組織細(xì)胞病等。 寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。 判斷血液病治療效果。 骨髓液的細(xì)菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液配型等。,禁忌癥,血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重出血傾向者，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。,術(shù)前及用物準(zhǔn)備,術(shù)者準(zhǔn)備 對患者進(jìn)行認(rèn)真體檢，并檢查患者的出、凝血時間。備齊穿刺物品（包括：皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治

34、療用藥和骨穿包等）攜至操作地點。簽穿刺同意書。 病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，注意事項等，使患者消除顧慮，主動配合；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,操作步驟,擺體位和確定穿刺點 皮膚消毒，局麻 穿刺 術(shù)后處理,體位及穿刺點,髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后12cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。 髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，患者取側(cè)臥位或俯臥位。 胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置

35、枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。 腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時體位同腰穿。 3歲以下小兒可穿刺脛骨頭內(nèi)側(cè)。,消毒及局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm）。 檢查并打開穿刺包，確認(rèn)包內(nèi)物品齊全。 戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 用2利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉,穿刺方法,將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1.0cm、髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和

36、示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（若為胸骨穿刺，針體略向腹部傾斜，針體與骨面成30-45度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長軸旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止。 拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml為宜。,穿刺方法,將所取得之骨髓液滴于一張玻片上，將其傾斜，取骨髓小粒部分制片，推片與玻片角度約30度，均勻迅速推制涂片68張，以每張涂膜為2cm3cm為宜，晾干后送檢。同時應(yīng)送檢同一患者周圍血涂片23張。 如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.0ml于試管中，送骨髓培養(yǎng)。 如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。,術(shù)后處理,抽吸完畢，應(yīng)將