1、低血糖癥查因一、功能性（反應(yīng)性、餐后）低血糖癥（一）原因不明性自發(fā)性功能性低血糖癥此組低血糖癥臨床最常見 （約占） ，病因不明 , 多見于有神經(jīng)質(zhì)得中年女性 , 可能與植物神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)興奮性偏高有關(guān)。低血糖常于餐后2 4h 發(fā)作 , 癥狀輕，以交感神經(jīng)受刺激及腎上腺素分泌過多癥群為主，腦神經(jīng)缺糖癥狀少見。每次發(fā)作持續(xù)時間 5 0 in ，多自行恢復(fù)或稍進(jìn)食即緩解。為預(yù)防發(fā)作常加餐，故患者多肥胖 . 病史長 , 但癥狀無進(jìn)行性加重?？崭寡钦＃l(fā)作時血糖很少、 2 m l/l, 糖耐量正?；蛟?2-4 呈反應(yīng)性低血糖。低血糖發(fā)作時 （血糖、 6 mmol/時 ) 胰島素分泌停止 .

2、胰島素釋放指數(shù) 0、，修正指數(shù)低于 50u/ mg。本癥須與輕型胰島素瘤鑒別。（二 ) 滋養(yǎng)性低血糖癥見于胃大部切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切斷術(shù)得幽門成形術(shù)患者，進(jìn)食后食物迅速進(jìn)人小腸, 導(dǎo)致食物快速吸收 , 尤其進(jìn)食含糖流汁后30 60 min 血糖達(dá) 11、11、 65 mmol/ (200 00mg/dl ），刺激胰島素大量分泌導(dǎo)致血糖下降，于餐后 2- h 降至、 78m ol/l(50 mg/dl) 以下 , 出現(xiàn)以腎上腺素分泌過多得癥狀。 本癥有胃腸手術(shù)史。 餐后高血糖所致得高胰島素血癥。糖耐量空腹血糖正常，高峰迅即出現(xiàn)且高于正常， -3h 出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。（三）早期

3、 2 型糖尿病性低血糖癥患者多肥胖 , 餐后刺激胰島素釋放延遲 , 血糖升高時才使胰島素過量釋放，導(dǎo)致低血糖發(fā)作。 多于餐后發(fā)作。 空腹血糖正常， 糖耐量試驗呈糖尿病曲線，于服糖后 5h 血糖下降至 2、5 mol l(45 mg/dl) 以下 , 出現(xiàn)晚期低血糖反應(yīng)。二、器質(zhì)性（吸收后、空腹期) 低血糖癥( 一）胰島素瘤成年人器質(zhì)性低血糖癥較常見病因。 多為良性腺瘤 ,9 %為單個，少數(shù)為多個。腺癌次之 , 體積較大 , 診斷時多有局部淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移 . 細(xì)胞增生成年人少見，可為彌漫性或結(jié)節(jié)狀，有時伴微小腺瘤。異位胰島素瘤多位于十二指腸、肝門及胰腺附近， 術(shù)前定位困難。 腫瘤組織自主性分泌

4、大量胰島素， 致血漿胰島素濃度絕對過高 . 正常人胰動脈血糖濃度與胰靜脈胰島素含量呈負(fù)相關(guān) , 當(dāng)血糖降低時（血糖 30 mu/l(甚至 160 m/ ); 發(fā)作時血糖 o、4，修正后指數(shù) / （正常50u mg）；胰島素原與胰島素類似物 (pl）值超過所測胰島素濃度得 25。定位診斷借助于型超聲、 ct、mr、 ect等。( 二) 內(nèi)分泌性低血糖癥、垂體前葉功能減退癥其中最常見得就是席漢綜合征(sheean sy do e), 由于垂體前葉激素缺乏或不足 , 主要就是生長激素（ gh)、促腎上腺皮質(zhì)激素（ sh)、促甲狀腺激素 (tsh)、促性腺激素 ( sh、l）缺乏或不足 , 致靶腺一腎

5、上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺功能減退。腎上腺皮質(zhì)激素（主要就是皮質(zhì)醇）甲狀腺激素（ 3、t4) 不足，致使肝糖原貯備不足、肝糖原分解及異生減少、腸道對糖得吸收減少，周圍組織對胰島素敏感性增加等 , 因此極易發(fā)生低血糖癥 . 患者平時進(jìn)食量少 , 甚至厭食 , 不能耐受饑餓，常于空腹時發(fā)生低血糖癥，甚至昏迷 . 對外源性胰島素非常敏感， 少量胰島素即可誘發(fā)低血糖昏迷。 高糖飲食或靜脈輸注高滲糖后可刺激內(nèi)生性胰島素分泌增多而致低血糖昏迷。 當(dāng)有應(yīng)激發(fā)生垂體危象時 , 以低血糖昏迷最常見。診斷依據(jù)：有垂體前葉功能減退（尤其席漢綜合征）病史及體征；垂體前葉激素測定值低于正常；甲狀腺激素（ t、 t4) 、血

6、尿皮質(zhì)醇、性激素 (e、 t) 低于正常 ; 低血糖癥診斷確立。2 、甲狀腺功能減退癥 甲狀腺功能減退時甲狀腺激素缺乏或不足 , 機(jī)體代謝率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，進(jìn)食量少，腸道對糖得吸收緩慢，組織代謝所需酶系產(chǎn)生不足或其活性降低， 致使糖原合成及分解、 葡萄糖得吸收利用均發(fā)生障礙 , 引起低血糖狀態(tài)。甲狀腺功能減退時腎上腺皮質(zhì)功能減低，特別在甲狀腺功能減退性昏迷時皮質(zhì)醇水平明顯降低， 致肝糖異生不足及對胰島素敏感性增加 , 容易引起低血糖癥。黏液性水腫昏迷伴低體溫時加重糖代謝障礙；當(dāng)體溫低于 3。 c 時肝糖原異生及分解減弱 , 葡萄測人細(xì)胞內(nèi)得速率減慢 , 己糖激酶活性降低；當(dāng)

7、體溫低于 2。 c時糖得有氧氧化變?yōu)闊o氧酵解，致低血糖狀態(tài)加重。診斷依據(jù)：甲狀腺功能減退病史及體征存在； 3、t4 地測定值低于正常，水平增高； 發(fā)作時血糖 50 m mu/l，分析結(jié)果時應(yīng)除外早期型糖尿病及肝病。2、甲磺丁脲（ 8）試驗：口服 d860 2 g （同時服 nhco3 2 g)前后，每 30 mi采血測血糖及胰島素，如血漿胰島素明顯升高而同時血糖明顯下降達(dá)下列標(biāo)準(zhǔn)時有助于胰島素瘤診斷: 血糖下降基礎(chǔ)值得65, 或降至 12一 150 u/，余指標(biāo)同口服法。本試驗對有肝病者、營養(yǎng)不良者及對 d860過敏者不用。3 、胰高糖素試驗： 胰高糖素 1mg靜脈注射， 5 10 m血漿胰島

8、素 15 u支持胰島素瘤診斷。糖原累積癥及嚴(yán)重慢性肝病患者糖原貯備不足得低血糖癥者無此反應(yīng) . 正常人及部分糖尿病者有時有假陽性反應(yīng)。但多數(shù) 40u為陽性，支持胰島素瘤診斷。( 六) 禁食試驗空腹及發(fā)時血糖 2、 8 mmol/ 又疑有胰島素瘤者做本試驗。一般禁食2 h 約 85得胰島素瘤者有低血糖發(fā)作 , 禁食 48h9有低血糖發(fā)作， 另 5需禁食 2 h 。禁食期間每 4h 測定血糖、胰島素、 c 肽一次。血糖 2、78 mmo /l 每小時測定一次 , 直至血糖、 2 mm /l(40 m /dl) 伴有神經(jīng)缺糖癥狀出現(xiàn) , 于采血后 ( 測定血糖、胰島素、c 肽）即刻給予葡萄糖靜脈注射

9、以終止試驗。正常人隨禁食時間得延長，胰島素及 c 肽水平逐漸降低。如血糖 2、2mol/l伴神經(jīng)缺糖癥群出現(xiàn)時 , 胰島素及 c 肽水平較高可診斷為胰島素瘤。以往認(rèn)為禁食 7 h 無低血糖發(fā)作可除外胰島素瘤 , 目前已有例外。有時于最后 2h 增加運動以激發(fā)低血糖發(fā)作 , 但此時已禁食 2 3d，患者已無力運動。對于高齡及伴有心血管病者更應(yīng)慎重。禁食期間主要靠糖異生維持血糖穩(wěn)定 , 應(yīng)多飲水，預(yù)防高黏高脂血癥及其并發(fā)癥。 有肝病及垂體一腎上腺皮質(zhì)功能低下時， 禁食也可導(dǎo)致低血糖癥發(fā)作，應(yīng)注意鑒別。（七）胰島素釋放指數(shù)于禁食 24h 以上后取血測定血清胰島素（免疫法， r）及血糖（ g）計算其比

10、值 iri / 0、 ( 正常 0、 m得腫瘤，陽性率0%。借此可顯示腫瘤數(shù)目、大小、位置.2、經(jīng)皮、經(jīng)肝門靜脈穿刺插管 (p pc)，從胰、脾、門靜脈分段取血測定胰島素（放免法測定 ,i i ）。胰體尾部得靜脈血回流到脾靜脈 , 頭鉤部靜脈血回流到門靜脈或腸系膜上靜脈。 如胰腺內(nèi)存在胰島素瘤， 回流得靜脈血內(nèi)應(yīng)有大量胰島素 (ir ) ，距腫瘤部位越近胰島素得含量越高， 越遠(yuǎn)因血流得稀釋胰島素含量越低。在 x 線監(jiān)視下 , 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺將導(dǎo)管用導(dǎo)絲引人牌靜脈并達(dá)牌門，然后緩慢后退，每退 m抽血一次，退至與腸系膜上靜脈匯合處，改變導(dǎo)管方向插人腸系膜上靜脈 , 再邊退邊逐段抽血，最后退至門靜脈主

11、干取血 . 測定各段血標(biāo)本得胰島素含量， 畫出曲線，峰值所在部位即可能就是胰島素瘤得部位。 北京協(xié)與醫(yī)院對 5例胰島素瘤采用 ptpc進(jìn)行了定位 , 其中 5 例因脾、門靜脈血胰島素含量不高又無峰值否定本病診斷 , 7 例有不同類型得峰值，手術(shù)證實腫瘤與峰值部位相符者 0 例. 胰島增生者門牌靜脈血胰島素含量普遍增高而無峰值。3、經(jīng)動脈鈣刺激肝靜脈取血(asvs)測定胰島素：于選擇性腹腔動脈造影后，可行胃十二指腸動脈、 腸系膜上動脈與牌動脈插管注射葡萄糖酸鈣(ca2 1 / g) 于注射后、 60、 120 s 時從肝靜脈取血測胰島素，一般到2 mi時胰島素含量已開始下降，胰島素瘤患者血清胰島素含量仍明顯增高。本法創(chuàng)傷較ptpc小，且陽性率高 . 臨床上常采用葡萄糖酸鈣靜脈滴注刺激胰島素釋放試驗,每千克體重 10 , 靜