1、心房顫動(dòng)的抗凝治療,心內(nèi)科 尚永志,1,主要內(nèi)容,前言 房顫分類 房顫伴隨病及并發(fā)癥 房顫的抗凝治療 總結(jié),2,前 言,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 男性多于女性 房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-50歲：0.5% 80歲：7.5% 致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中,3,2012年房顫分4類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫； 對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。,4,2014年房顫分5類,持續(xù)

2、7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接受，從而不考慮節(jié)律控制策略的類型,房顫持續(xù)時(shí)間大于12月,指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜修復(fù)手術(shù)后的房顫患者,陣發(fā)性AF,長程持續(xù)性AF,非瓣膜疾病相關(guān)的房顫,5,房顫的危險(xiǎn)因素以及伴隨的心臟疾病,年齡、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功能異常、脈壓差的增大、 歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、 心電圖提示左心室肥厚、 超聲提示左室縮短率變短以及左室壁的肥厚、 生

3、化提示BNP及CRP升高,6,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,房顫與栓塞 房顫與心衰 房顫與心肌缺血 房顫與心動(dòng)過速性心肌病,7,房顫與心衰,心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在， 互相促進(jìn)，互為因果。 隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭,8,房顫與栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20 卒中： 非瓣膜病房顫卒中是 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中是 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15,9,房顫與心肌缺血,房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重

4、 ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率,10,房顫與心動(dòng)過速性心肌病,多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者 具有可逆性,11,血栓栓塞抗凝治療,房顫抗凝治療：CHADS2評分 房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（48h肝素化）,12,危險(xiǎn)分層-CHADS2評分新拓展,老,新,2分口服抗凝治療,13,血栓栓塞預(yù)防抗凝治療建議,抗栓治療應(yīng)基于共同決策、全面衡量卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者偏好IC 根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療IB 推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風(fēng)險(xiǎn)IB 推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服抗凝藥，藥物選擇：華法林

5、 達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班,14,抗凝藥的選擇（非瓣膜病）,CHADS2評分1分：不接受抗栓治療 CHADS2評分1分：ASA?或華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑? CHADS2評分2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑 慢性腎病到達(dá)終末期或接受透析治療，可以使用華法林； 中度或重度CKD，減少直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑； 血運(yùn)重建，氯吡格雷聯(lián)用口服抗凝劑，不建議使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險(xiǎn)）,15,華法林,通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因

6、此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測1次 無法維持治療INR時(shí)推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評估腎功能，以后一年一次),16,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,17,影響INR的因素,18,食物影響藥效的因素,富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.

7、4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋果）,19,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,20,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查 積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),21,新型抗凝劑,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150 DU-176bBetrixaban TAK 42,Dabigatran（達(dá)比加群酯）,口服,胃腸外,DX-9065aOtamixab

8、an,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓調(diào)節(jié)素 TF 組織因子 TFPI 組織因子途徑抑制物,22,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定 維生素K拮抗劑：華

9、法林 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,23,特殊人群的抗凝治療1,圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素或肝素過渡治療。,24,特殊人群的抗凝治療2,肥厚性心肌?。?啟動(dòng)抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評分,25,特殊人群的抗凝治療3,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,26,特殊人群的抗凝治療4

10、,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療+華法林抗凝治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法

11、林抗凝治療。,27,特殊人群的抗凝治療5,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。,28,特殊人群的抗凝治療6,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性ST段抬高心肌梗死：

12、需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,29,特殊人群的抗凝治療7,急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,30,特殊人群的抗凝治療8,心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此

13、遵循房顫患者的抗栓治療原則進(jìn)行處理。,31,特殊人群的抗凝治療9-1,房顫復(fù)律 血栓栓塞預(yù)防 房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周I B 房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療并至少持續(xù)4周 I C 對于房顫或房撲48小時(shí)且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后立即靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨后長期抗凝治療I C 房顫復(fù)律后，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)決定是否長期抗凝IC,32,特殊人群的抗凝治療9-2,房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢查（TEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝治療在TEE前開始，并且至少持續(xù)至復(fù)律后4周IIa B 房顫或房撲48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明確，復(fù)律前3周和復(fù)律后4周可以使用達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治療IIa C 對于房顫或房撲48小時(shí)且低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，復(fù)律前可以靜脈用肝素、低分子肝素，一種新型口服抗凝藥或不抗栓治療 IIb C,33,左心耳封堵術(shù),指南推薦 對于長期口服抗凝