1、胎兒窘迫 Fetal distress 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,1,定義: 缺氧、危及生命。,2,危害： 圍生兒死亡的首要原因。 兒童智力低下的主要原因。 l 先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下； l 智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧，10% 為遺傳因素； l 重度窒息中，4.1%有智力低下； l 新生兒窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力低下。,3,4,病因： 胎兒獲得充分氣體交換的五個(gè)重要環(huán)節(jié)： 1. 母體血液中氧含量充足， 2. 子宮胎盤血循環(huán)通暢， 3. 絨毛間隙氣血交換正常， 4. 臍帶血循環(huán)通暢， 5. 胎兒心肺功能和血紅蛋白正常。,5,分類：,急性胎兒窘迫： 慢性胎兒窘迫

2、：,6,臨床表現(xiàn)： 胎動減少或消失、 胎心率異常、 羊水糞染、羊水過少。 胎 兒生長受限。,7,診斷： 目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 監(jiān)測手段的利用很不平衡， 各種現(xiàn)有的監(jiān)測手段均存在假陰性和假陽性， 醫(yī)務(wù)人員在判斷結(jié)果時(shí)存在很大的個(gè)體差異。 診斷應(yīng)根據(jù)下列監(jiān)測方法的結(jié)果綜合臨床全,面分析。8,監(jiān)測方法: 1. 胎動計(jì)數(shù) 2. 胎兒電子監(jiān)護(hù): NST(non-stress test):無應(yīng)激試驗(yàn):觀察胎動時(shí)胎心 率的變化,了解胎兒的儲備力. OCT(oxytocin challenge test):催產(chǎn)素激惹試驗(yàn): CST(contraction stress test)宮縮應(yīng)激試驗(yàn):觀察宮

3、縮時(shí)胎心率的變化. 1. 胎兒生物物理評分(Biophysical profile scores BPPs) 胎盤功能檢查 胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)羊水胎糞污染,9,10,胎動減少或消失： 1.胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：下列情況應(yīng)考慮胎兒有缺氧可 能： 1) 胎心率160bpm甚至180bpm持續(xù)10分鐘，注意除 外感染、藥物及心臟缺陷。 11,2）胎心率120bpm持續(xù)10分鐘，也 應(yīng)注意藥物及心臟缺陷。,12,3）NST無反應(yīng)型，發(fā)生率高達(dá)1520%，故需在24小時(shí)重復(fù)，如兩次無反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)一步做OCT或生物物理評分(BPP），OCT（+）或BPP 3分示胎兒窘迫。,13,OCT（+）

4、陽性：晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速,14,15,4）反復(fù)出現(xiàn)的各種減速伴變異降低或缺失。,16,17,G1P040W 門診胎監(jiān)心動過緩，立即入院。馬上入手術(shù)室，再聽胎心，消失，B超死胎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸3圈。 18,3. 胎兒生物物理評分低下：3分示胎兒窘 迫，47分胎兒可能缺氧。 4. 胎盤功能低下：孕婦尿E310mg/24h，孕 婦血清HPL4mg/L或突然下降50% 5. 羊水胎糞污染：,19,6.胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn) 。 pH7.2,PO210mmHg,PCO260mmHg，為 酸中毒 7. 宮高腹圍小于正常：,20,處理： 一、急性胎兒窘迫：

5、原則：采取果斷措施，緊急處理。 1. 尋找病因，予以治療， 2. 吸氧， 3. 盡快終止妊娠， 4. 作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。,21,二、慢性胎兒窘迫： 原則：根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度、孕周和胎兒成熟度以及胎兒窘迫的嚴(yán)重程度，綜合判斷，酌情處理。 1. 一般處理： 2. 終止妊娠： 3. 期待療法：,22,有關(guān)英語單詞： Fetal distress,胎兒窘迫,neonatal asphyxia新生兒窒息,Fetal heart rate FHR胎心率,Fetal movement FM胎動,cardiotocography胎心監(jiān)護(hù),Non-stress test NST無應(yīng)激試驗(yàn),Oxy

6、tosin challenge test OCT 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn),Contraction stress testCST宮縮應(yīng)激試驗(yàn),Biophysical profile scoresBPPs生物物理評分 23,復(fù)習(xí)思考題： 1.胎兒窘迫的原因， 2.如何診斷胎兒窘迫？ 3. 一旦出現(xiàn)胎兒窘迫如何處理？,24,早產(chǎn) Preterm labour,25,前言,定義： 發(fā)生率：5%15% 逐年上升：與多胎妊娠增加、對產(chǎn)科并發(fā)癥的干預(yù)增加、超聲準(zhǔn)確估計(jì)孕齡等有關(guān)。 早產(chǎn)兒的并發(fā)癥： 孕周越小，出生體重越低，預(yù)后越差。 26,病因： 1.孕期感染： 絨毛膜羊膜炎：細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生細(xì)胞因子前列腺素

7、產(chǎn)生。 非生殖道感染性疾?。喝缒I盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，激活前列腺素活性。,27,2.胎膜早破 早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會更大。,28,3.子宮異常： （一 ）子宮畸形： （二）子宮過度膨脹： （三）宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全 4.妊娠并發(fā)癥/合并癥： 5.胎兒畸形： 6.吸煙、營養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可 卡因或酒精等 7.心理緊張： 8.原因不明：約占早產(chǎn)的20%。,29,臨床表現(xiàn) 既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史 癥狀：見紅, 陰道分泌物出現(xiàn), 陣痛, 腰背部疼痛 體征： 規(guī)律宮縮，間隔56min，持續(xù)30sec以上 伴宮頸管消失，宮

8、口開大,可有: 陰道流血，流水,與Braxton Hicks 宮縮區(qū)別：,30,診斷： 先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。 早產(chǎn)臨產(chǎn): (1) 妊娠滿28周,不滿37周 (2) 有規(guī)律宮縮:4次/20min或8次/60min (3) 宮頸管縮短75% (4) 宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上 不可避免早產(chǎn)： 子宮有規(guī)律性收縮 宮頸擴(kuò)張至4cm以上或胎膜已破裂。31,早產(chǎn)的預(yù)測： （1）陰道B超檢查:宮頸長度,宮頸內(nèi)口漏斗形成 宮頸長度宮頸總長度的25%預(yù)示早產(chǎn)可能性大。 陰性預(yù)測值更有價(jià)值 32,33,（2）陰道后穹隆棉拭子檢測胎兒纖維連接蛋白(f

9、etal fibronectin, fFN): FFN是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對著床及胎盤附著于子宮起作用。 1991年Lockwood等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期（最初20周內(nèi)）宮頸陰道分泌物中常可發(fā)現(xiàn)FFN，但當(dāng)絨毛膜與蛻膜融合完畢（約20周）后FFN很少測到或在50ng/ml以下。,34,35,孕20周后宮頸陰道分泌物FFN50ng/ml， 提示:胎膜蛻膜分離,有早產(chǎn)可能 FFN陰性者短期內(nèi)（714天）分娩的可能性很小，因此可將FFN應(yīng)用于臨床，排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。,36,治療： 原則： 胎兒存活，無畸形，無絨毛膜羊膜炎，胎窘，無嚴(yán)重妊娠合并

10、癥/并發(fā)癥，宮口2cm，早產(chǎn)預(yù)測陽性者，延長孕周，防止早產(chǎn) 早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率 早產(chǎn)兒存活率:,24周 20%,25周 50%,平均每天增加4%,37,治療方法： 1、臥床休息 2、藥物治療 抑制宮縮 抗感染 促熟 3、早產(chǎn)分娩期的處理,38,臥床休息：左側(cè)臥位至少2小時(shí)以上，可提高子宮胎盤血液灌流量，增加胎兒的氧供和營養(yǎng)，使40%-70%的患者宮縮消失。,39,藥物治療： （一）宮縮抑制劑 1、2受體激動劑： 受體分類: 1受體:心臟,小腸 2受體:子宮肌,血管,支氣管 子宮2受體興奮，激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，ATP cAMP，胞內(nèi)Ca2+,子宮平滑肌。,40,受體激動劑副

11、作用： 母兒心率快，Bp，血糖，水鈉潴留，血容量、肺水腫(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低鉀 慎用：心臟病、PIH、糖尿病 41,常用藥：利托君ritodrine（安寶） 沙丁胺醇（舒喘靈） 特布他林（間羥舒喘靈） 用藥檢測：HR、Bp、宮縮， 血糖、血鉀、心電圖,42,（一）宮縮抑制劑 2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制 Ca2+的作用。 用藥劑量及方法：用25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖1000ml中，以每小時(shí)13g平均2g的速度靜滴，直至宮縮被抑制，再繼續(xù)滴注2小時(shí)。 43,用藥檢測：膝反射+ 呼吸16次/min 尿量25ml/h 拮抗劑：10%GS 10ml +

12、10% 葡萄糖酸鈣10ml iv,44,（一）宮縮抑制劑 3、鈣拮抗劑： Ca2+細(xì)胞內(nèi)流,抑制宮縮 常用藥：硝苯地平（心痛定）10mg q8h禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狹窄 慎用：與MgSO4合用,45,（一）宮縮抑制劑 4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： 動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉- 肺A高壓 抑制胎尿形成 - 羊水減少 應(yīng)用指征：其他治療無效，孕34周前禁用：消化性潰瘍,46,5、催產(chǎn)素拮抗劑 - atosiban: Atosiban是一個(gè)非肽類催產(chǎn)素類似物，對催產(chǎn)素血管加壓素有競爭性拮抗作用。 用法用量：初始劑量為6.75mg，采用靜脈注射給藥 ；再輸注3小時(shí)，每分鐘300g；

13、然后低劑量輸注，每分鐘100g，最多達(dá)45小時(shí)。持續(xù)治療應(yīng)不超過48小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過330mg。 47,（二）控制感染 （三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、 也減少腦出血、壞死性小腸炎 地塞米松5mg肌注，每12小時(shí)一次，兩天。 倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。,48,機(jī)理:倍他米松和地塞米松能有效通過胎盤，進(jìn)入胎兒細(xì)胞，與細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合，刺激肺上皮細(xì)胞分化為胎兒肺型細(xì)胞，合成和釋放表面 活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡，加速肺發(fā)育。,49,分娩期處理 1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血Vit K1 減少顱內(nèi)出血的發(fā)生 常規(guī)會陰側(cè)切，縮短胎頭在盆底 的受壓時(shí)間。,50,2、剖宮產(chǎn)： 為減少顱內(nèi)出血的可

14、能，對胎位 異常者剖宮產(chǎn) 術(shù)前評估胎兒存活可能性,51,預(yù)防,52,有關(guān)英語單詞 preterm labor, premature delivery (早產(chǎn)) uterine contraction (子宮收縮) fibronectin （纖聯(lián)蛋白） retodrine （利托君，安寶）,53,思考題 1.論述早產(chǎn)的治療原則 2. 分析超聲檢查在早產(chǎn)診 斷中的作用,54,妊娠相關(guān)綜合征 TORCH綜合征HELLP綜合征抗磷脂綜合征,55,TORCH Syndrome,一組宮內(nèi)感染的總稱。Toxoplasma（TOXO）Others pathogens Rubella virus（RUB） Cy

15、tomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV） 其他病原體中包括梅毒螺旋體、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。,56,Torch綜合征的特點(diǎn)： 孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒 ，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎和胎兒。,57,對孕婦的影響：孕婦自身癥狀輕微 弓形蟲?。毫馨徒Y(jié)炎。 風(fēng)疹：上感樣癥狀、淺紅色斑丘疹、耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。 巨細(xì)胞病毒感染：多為隱性感染。 生殖器皰疹：外陰多發(fā)性、左右對稱的表淺潰瘍，周圍表皮形 成皰疹。 梅毒：,潛伏梅毒 無癥狀,早期梅毒 硬下疳、梅毒疹,晚期梅毒 永久性皮膚粘膜損害，侵犯骨骼、心血

16、管、神經(jīng),系統(tǒng)等，造成勞動力喪失甚至死亡。,58,對子代的影響：嚴(yán)重危害胚胎和胎兒 共性：流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、 低體重、肝脾腫大、黃疸、 特性： 弓形蟲?。耗X積水、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等， 先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管畸形、先天性白內(nèi)障、耳聾等， CMV感染：各種畸形， 生殖器皰疹：小頭、小眼、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等， 梅毒：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔狀齒、鞍鼻、骨膜炎、耳聾。 59,診斷： 病史： 輔助檢查： 孕婦血清學(xué)檢查：IgM、IgG 胚胎絨毛、臍血清、羊水病原學(xué)或血 清特異性IgM檢測。 孕婦IgM (+

17、)胎兒宮內(nèi)感染,60,治療性流產(chǎn)： 孕早期確診有近期感染（IgM+）的孕婦，行治療性流產(chǎn)。 孕中期確診為胎兒宮內(nèi)感染、胎 兒嚴(yán)重畸形予引產(chǎn)。,61,HELLP綜合征 歷史 1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例報(bào)道，并認(rèn)為該癥 是重度先兆子癇的特殊形式。 1950-1980，多篇病例報(bào)道，包括實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及妊娠結(jié)局,62,1982年，Louis Weinstein (1913 )報(bào)道了29例病例，認(rèn)為該癥是重度先兆子癇/子癇的特殊亞型 u微血管病溶血性貧血 u中到重度血小板減少癥 u外周血涂片畸形紅細(xì)胞 u肝功能異常 l上腹痛 l惡心、嘔吐 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重蛋白尿,63

18、,HELLP綜合征定義 Hemolysis Elevated serum level of liver enzymes low platelets 溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征,64,流行病學(xué)： 總的發(fā)病率約為16 約占子癇前期和子癇的416，易漏診,65,臨床表現(xiàn) 上腹痛或右上腹痛是最重要的特征 Weinstein報(bào)道29例HELLP，100具有上腹痛,l50% I級,l33 II級 l16 III級 重度子癇前期伴上腹痛，無HELLP綜合征僅占13% 上腹痛常伴惡心或嘔吐,66,臨床表現(xiàn)： 全身不適、體重驟增、脈壓增寬、頭痛、 視物模糊、牙齦出血、血尿、黃疸、視力模糊等。 （正常脈壓3040mmHg） 可在孕2737周(70%)，產(chǎn)后短時(shí)間(15 25%) （產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到6日，多數(shù)48h內(nèi)）突然發(fā)生,67,診斷： 初步診斷：臨床表現(xiàn)。確診：實(shí)驗(yàn)室檢查。,68,1.血管內(nèi)溶血： 進(jìn)行性貧血加重 LDH 600 U/L 間接膽紅素升高 外周血涂片見碎裂紅細(xì)胞 紅細(xì)胞壓積降低,69,2.肝酶升高： ALT 、AST升高。 但轉(zhuǎn)氨酶并不是十分敏感的指標(biāo)。 3.血小板減少：,70,HELLP綜合征分類 密西西比分類法 病程中血小板最低記錄分類 I級 PLT 50109,AST/ALT 70u/L,LDH 600u/L II級 PLT 5010