1、全科醫(yī)療中的用藥原則,三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院急診科 波順慶第一節(jié) 社區(qū)用藥特點(diǎn)、誤區(qū)與藥物的作用,一、社區(qū)用藥特點(diǎn) 1、常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病為主。 2、全科化、大眾化。 3、診斷性治療。 4、因人而異施治。 5、藥物知識(shí)的普及教育。,二、藥物的作用與體內(nèi)過(guò)程,（一）藥物的作用 （1）治療作用： 調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能 補(bǔ)充機(jī)體必需的物質(zhì) 抑制或殺死病原微生物和寄生蟲(chóng) （2）不良反應(yīng),不良反應(yīng),藥品在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反應(yīng)（除外無(wú)意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)和用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)）。,主要不良反

2、應(yīng),副作用 毒性反應(yīng) 后遺反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 繼發(fā)反應(yīng) 特異質(zhì)反應(yīng) 藥物依賴性 致癌作用、致突變、致畸作用等。,（1） 副作用,一種藥物常具多種作用，在正常的用法和劑量時(shí)出現(xiàn)與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)為副作用。 一般較輕微，多為可逆性的機(jī)能變化，停藥后很快消失，例如阿托品作為術(shù)前用藥（麻醉前），目的是抑制腺體分泌，但術(shù)后的腸脹氣、尿潴留則成為副作用。注射后心悸、口干也是副作用。,案例1：,某76歲男性退休職工，由于患冠心病，長(zhǎng)期服用消心痛。一周前，患者感冒了，到診所醫(yī)生給其開(kāi)了新康泰克，第二天患者感到癥狀緩解不理想，又加服感康（含撲爾敏），第三天感冒癥狀好多了，但令人難堪的是尿不出尿了，緊急送醫(yī)院急診科

3、插導(dǎo)尿管。,問(wèn)題：,1、患者為什么尿不出來(lái)尿？與藥物有關(guān)系嗎？ 2、是什么藥物導(dǎo)致患者尿不出來(lái)尿？ 3、針對(duì)這個(gè)患者治療中的問(wèn)題是什么？ 4、恰當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)當(dāng)是怎樣？,高血壓、感冒和前列腺肥大三者之間，在很多人看來(lái)是兩件風(fēng)馬牛不相及的事，而且高血壓和前列腺肥大都是老年人的常見(jiàn)病，感冒是所有人的高發(fā)病，但是有些心血管藥物和感冒藥會(huì)加重前列腺肥大，引起排尿更加困難，因此，社區(qū)醫(yī)生在選擇心血管藥物前，要詳細(xì)了解患者的前列腺有無(wú)肥大，肥大程度如何，以便更科學(xué)、合理地用藥。 心血管病藥物中有三類可以加重前列腺肥大。,一類藥物是擴(kuò)張血管藥，這類藥可以加重前列腺充血，使前列腺肥大更嚴(yán)重。如硝酸甘油、消心痛及等

4、就屬于這類藥物。 第二類藥物是使尿道平滑肌收縮的心血管藥物，這類藥物可以加重尿道狹窄，排尿困難。主要是二氫吡啶類藥，如人們較為熟悉的心痛定。 第三類藥物是阿托品。阿托品對(duì)內(nèi)臟平滑肌有較強(qiáng)的松弛作用，可使膀胱逼尿肌張力下降，引起排尿困難。老年人往往腹壁松弛，膀胱逼尿肌收縮力減弱，如再用阿托品則很可能引起或加重尿潴留。因此，有前列腺肥大的老年人最好不用阿托品。,對(duì)前列腺肥大的高血壓患者可選擇使用哌唑嗪、特拉唑嗪類藥物。但這類藥可引起體位性低血壓，應(yīng)格外注意。 對(duì)于有前列腺增生的患者，凡是影響膀胱逼尿肌及膀胱括約肌功能的藥物，都可妨礙排尿過(guò)程，加重排尿困難的癥狀，甚至發(fā)生尿潴留。所以一些能使膀胱逼尿

5、肌松弛，加重排尿困難的藥物都應(yīng)當(dāng)忌用。 忌用：平滑肌解痙藥阿托品、顛茄、東莨菪堿、普魯本辛等，三環(huán)類抗憂郁藥多慮平等。 慎用：抗過(guò)敏藥：苯海拉明、撲爾敏、非那根等，麻黃堿、腎上腺素、嗎啡、美加明等。,（2） 毒性反應(yīng),是藥物引起機(jī)體發(fā)生較嚴(yán)重的生理、生化機(jī)能異?；蚪Y(jié)構(gòu)的病理變化的反應(yīng)。 毒性反應(yīng)可發(fā)生在人體各組織、器官。 毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度與藥物劑量有關(guān)，劑量越大，毒性反應(yīng)越強(qiáng)。 藥品毒性反應(yīng)造成的機(jī)能障礙和器質(zhì)性病變?cè)谕Ｋ幒蠡謴?fù)較慢，有的終身不愈。,案例2,江門高二女生命喪感冒藥 剩藥毒死兩狗 一次普通感冒，卻讓18歲的江門女孩阮婉瑩命喪醫(yī)院。而悲傷母親將女兒吃剩下的藥喂給狗吃，兩只狗竟很快死

6、了！家人艱難求證最終發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)生開(kāi)的藥中，竟然將兩種本不應(yīng)該合吃的藥羅紅霉素緩釋膠囊與復(fù)方甲氧那明膠囊，開(kāi)給了阮婉瑩！ 2009年9月9日，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)下發(fā)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)，認(rèn)定該醫(yī)案構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任。（據(jù)新快報(bào)報(bào)道）,案例3,某男嬰，1995 年1 月29 日(生后第3 天) 因腹瀉而在醫(yī)院注射丁胺卡那霉素，用量累計(jì)為90 毫克，分天使用，出院后初期未發(fā)現(xiàn)明顯異常。但出院1 年后檢查發(fā)現(xiàn)其雙耳聽(tīng)力已喪失，經(jīng)多家大醫(yī)院確診為聾啞。 本例經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故。我國(guó)常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范公布后，家屬乃以當(dāng)初治療不當(dāng)為由，向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V索賠各項(xiàng)損失170

7、余萬(wàn)元。一審判決醫(yī)院賠償71 萬(wàn)余元，后醫(yī)院方不服提出上訴，二審維持原判。,（3） 變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）,是病人對(duì)藥物的特殊反應(yīng)。當(dāng)藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物成為抗原，引起人體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體而發(fā)生的反應(yīng)可造成組織損傷、功能紊亂。 主要表現(xiàn)為用藥后皮疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、血清病綜合癥，甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。,案例4,藥物過(guò)敏致死構(gòu)成重大醫(yī)療責(zé)任事故罪 此案為刑事自訴案件，自訴 人 為死者家屬?；颊叨跻蚧技?xì)菌性痢疾住市醫(yī)院內(nèi)科傳染病治療，入院后經(jīng)口服磺胺、魯米那、痢特靈等藥物治療，服藥后當(dāng)天即出現(xiàn)全身皮診，即停藥。主管醫(yī)生陳，住院醫(yī)師張均認(rèn)為系藥過(guò)敏性皮炎。但未在病歷上作記錄，未注明是何

8、種藥醫(yī)過(guò)敏，改用其它藥物治療，五天后病性好轉(zhuǎn)，過(guò)敏性皮疹消失。,后因患者睡眠不好，夜班值班大夫給患者服用魯米那0.06g，當(dāng)日再度發(fā)生全身性皮疹，滲出嚴(yán)重，患者煩燥不安。 次日上午主管醫(yī)師上班后，聽(tīng)取了夜班醫(yī)師的匯報(bào)，又指示護(hù)士給患者肌肉注射魯米那0.1g，以后病人皮疹加劇，全身紅腫，大量炎性滲出物，體溫39，病情危重，主管醫(yī)師陳和住院醫(yī)師張均未引起重視，也未追溯患者過(guò)敏根源。 直到家屬探視時(shí)看到病人不好，急找陳、張大夫診視，雖立即采取搶救措施，但為時(shí)已晚，終因藥物過(guò)敏性休克，藥物過(guò)敏性皮疹嚴(yán)重而死亡。,處理結(jié)果 本案在審理之前。經(jīng)市醫(yī)療事故鑒定委員鑒定，鑒定結(jié)論為：醫(yī)療責(zé)任事故。 被告陳犯有

9、罪，處有期徒刑二年，緩刑二年。 被告張因醫(yī)療過(guò)失，判處訓(xùn)戒。,（4） 藥物依賴性,是因反復(fù)用一種藥品引起的人體生理或心理對(duì)藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性需要連續(xù)或定期用藥的反應(yīng)或行為。因反復(fù)用某藥品后機(jī)體達(dá)到了一種適應(yīng)的狀態(tài)，停藥后原有癥狀出現(xiàn)并出現(xiàn)戒斷癥狀不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉藥品不合理應(yīng)用時(shí)多見(jiàn)。,（5）繼發(fā)反應(yīng),不是藥品本身的效應(yīng)而是間接結(jié)果。例如大量或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素造成正常菌群失調(diào)而發(fā)生的二重感染（偽膜性腸炎、真菌感染）。,（6） 特異質(zhì)反應(yīng),是個(gè)體對(duì)某些藥物特有的異常敏感性引起。與藥品的藥理作用無(wú)關(guān)，和遺傳有關(guān)。,1963年澳大利亞小兒病理學(xué)家雷耶博士的發(fā)現(xiàn)：有21例4個(gè)月

10、至16歲的病兒服用阿司匹林后突發(fā)急性精神、神經(jīng)癥狀，在短時(shí)間內(nèi)相繼死亡。尸體解剖證實(shí)，腦水腫及肝、腎等臟器的脂肪沉積現(xiàn)象，后來(lái)人們便稱此病為“雷耶氏綜合征”。 雷耶氏綜合征任何年齡均可發(fā)生，小兒發(fā)病率最高。尤其是患流感與水痘等病毒性傳染病后，若用阿司匹林，約7天左右最易罹患此病。主要表現(xiàn)為不斷嘔吐、昏睡、抽動(dòng)、煩躁不安等，嚴(yán)重者會(huì)昏迷、抽搐，甚至死亡。美國(guó)CDC報(bào)告，雷耶氏綜合征病人的死亡率高達(dá)32。小兒患此病，病情嚴(yán)重者，會(huì)產(chǎn)生腦部損傷后遺癥，出現(xiàn)智力低下、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和運(yùn)動(dòng)障礙等現(xiàn)象。雷耶氏綜合征的元兇是病毒，但阿司匹林起了推波助瀾的作用。為防患于未然，16歲以下不得使用。,如何判斷藥品不

11、良反應(yīng),在用藥后數(shù)秒鐘數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。皮疹、灼熱、胸悶、心慌、面色蒼白、喉頭緊塞、血壓下降等。 在用藥僅數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。固定性藥物疹。多在皮膚粘膜交界處，癢、起皰、紫紅。 在用藥后半小時(shí)2小時(shí)內(nèi)發(fā)生。惡心、嘔吐、腹瀉等。 在用藥后12星期發(fā)生。多形性紅斑、剝脫性皮炎。,停藥后較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生。鏈霉素等所致的耳聾常在停藥6個(gè)月后發(fā)生，氯素等引起的再生障礙性貧血常在停藥1年以上發(fā)生，而非拉西汀所致的腎、膀胱癌常在停藥后數(shù)十年發(fā)生。,發(fā)生藥物不良反應(yīng)后應(yīng)采取的措施,即刻停藥，向醫(yī)藥專職人員咨詢，到醫(yī)院就醫(yī)，使用藥物等及時(shí)排除已使用的藥物并保護(hù)有關(guān)臟器。 向省市藥品監(jiān)督管理部門或藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告。個(gè)人作一記錄，避免再次發(fā)生。,（二）藥物的體內(nèi)過(guò)程,1.吸收：藥物由給藥部位進(jìn)入血液的過(guò)程。藥物吸收的快慢受下列因素影響： （1）藥物本身的理化性質(zhì) （2）給藥途徑 （3）其它 2.分布：藥物吸收后隨血液循環(huán)向全身分布的過(guò)程。,3.代謝：藥物進(jìn)入體內(nèi)后，通過(guò)氧化、還原、