1、妊娠合并 病毒性肝炎,病例資料 ，24歲，G1P1，產(chǎn)前未檢查。 產(chǎn)前10d出現(xiàn)乏力、納差、眼黃，產(chǎn)前1d出現(xiàn)嘔吐，預(yù)產(chǎn)期當(dāng)天6AM腹痛，7AM羊水自破，速到區(qū)計(jì)生服務(wù)所分娩。上午10:25順娩男活嬰（重度窒息搶救好轉(zhuǎn)），胎盤、胎膜完整娩出，產(chǎn)后出血400ml。給止血抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，診斷“ 妊娠合并肝炎” 5PM轉(zhuǎn)保健院。入院發(fā)現(xiàn)會(huì)陰撕裂給予縫合，同時(shí)利尿、輸血、抗炎治療。次日B超檢查結(jié)果“肝硬化腹水”。出現(xiàn)皮膚多處瘀斑，全身浮腫黃染，考慮“亞急性肝壞死伴凝血功能障礙、腎功能不全、可能并發(fā)肝腎綜合癥”，給予保肝，糾正低蛋白血癥。第三日自動(dòng)出院，后入綜合醫(yī)院治療，終因病情嚴(yán)重，36h無(wú)尿，放棄治

2、療，產(chǎn)后6d死亡。死亡診斷“亞急性重型肝炎、產(chǎn)后出血”,討論 該患者的死亡是否可以避免？ 診斷妊娠合并肝炎尚需哪些化驗(yàn)指標(biāo)？ 亞急性重型肝炎？慢性重型肝炎？肝硬 化腹水？肝腎綜合癥？其它？ 如何積極的搶救治療？,本次希望解決的問(wèn)題 我國(guó)目前病毒性肝炎的流行概況 病毒性肝炎如何分型 妊娠合并病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 乙肝病毒感染者能妊娠嗎 妊娠中發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）肝炎病毒感染怎么辦 妊娠合并重型肝炎與妊娠急性脂肪肝的鑒別要 點(diǎn) 病毒性肝炎與妊娠肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別要點(diǎn) 重型肝炎的診斷、治療措施及預(yù)后 妊娠合并病毒性肝炎對(duì)胎兒（嬰兒）的影響,病毒性肝炎概況 多種肝炎病毒引起的主要累及肝臟的一組傳染病。世界分布

3、，我國(guó)高發(fā)，目前尚無(wú)特效抗病毒藥，重型肝炎病死率高，慢性肝炎嚴(yán)重影響勞動(dòng)力，危害極大。 我國(guó)HAV感染率約80%，HBV感染率約57.6%，HBsAg攜帶率約9.8%，HCV感染率約7，HDV感染率在HBV感染者中約10，HEV感染率約18,病原學(xué) 確定的5種。HGV和TTV研究較多，多數(shù)認(rèn)為與 肝炎有關(guān)，也有不同觀點(diǎn)者。 一、HAV 嗜肝RNA病毒，潛末病初經(jīng)膽汁由糞排出。 一個(gè)血清型。一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，抗HAV-IgM 1周6月，抗HAV-IgG持續(xù)多年。 病毒外界抵抗力較強(qiáng)，干糞25存活30天，水或濕土存活數(shù)月。煮沸5min, 紫外線，次氯酸，甲醛均可滅活。,病原學(xué),二、HBV 結(jié)構(gòu)：嗜

4、肝DNA病毒（又名Dane顆粒），存在肝細(xì)胞和血液中，分外殼、核心兩部分，DNA負(fù)鏈有4個(gè)開放讀碼區(qū) 亞型：10種，主要4種，為adr、adw、ayr、ayw，我國(guó)前兩種為主。以HBsAg抗原性區(qū)別，流行病學(xué)意義。 外界抵抗力：很強(qiáng)，耐受604h及一般濃度消毒劑；自然環(huán)境中長(zhǎng)期存活；煮沸10min，高壓蒸汽，甲醛，過(guò)氧乙酸，次氯酸能滅活。,HBV結(jié)構(gòu)模擬圖 外殼 HBsAg,HBeAg HBV DNA HBcAg,核心 . . . . . . . . .,.,病原學(xué) 三大抗原抗體系統(tǒng) （1）HBsAg:急性感染血中持續(xù)16周，最長(zhǎng)20周， 慢性感染持續(xù)多年；間接傳染指標(biāo)，本身不傳染。 HBsA

5、b:急性感染HBsAg消失后出現(xiàn)，保護(hù)性抗體 ，對(duì)HBV具有免疫力 （2）HBeAg:急性感染血中出現(xiàn)較HBsAg稍晚，消失 早；病毒復(fù)制及傳染指標(biāo)。 HBeAb:HBeAg消失后出現(xiàn)，復(fù)制減少，傳染性小。但HBV前C區(qū)變異時(shí)HBeAg消失，仍可有病毒復(fù)制。,（3)HBcAg:肝細(xì)胞內(nèi)可檢出，血中Dane顆粒需去垢處理才能測(cè)出，病毒復(fù)制及傳染指標(biāo) HBcAb:較HBsAg晚35周出現(xiàn)，非保護(hù)性抗體。IgM近期復(fù)制，IgG既往感染，持續(xù)多年。 窗口期：急性感染后HBsAg消失，HBsAb未出現(xiàn)前，血中僅有HBcAb(或伴有HBeAb),電鏡下的HBV,病原學(xué),三、HCV 基因多變異性，與逃避機(jī)體

6、免疫，導(dǎo)致慢性化有關(guān)，也給制備疫苗，治療帶來(lái)困難。 外界抵抗力強(qiáng)，同HBV. HCV-RNA:間歇性在血中出現(xiàn)，病毒復(fù)制及傳染指標(biāo)；抗HCV：感染后1月1年出現(xiàn)，非保護(hù)性抗體，血中檢出說(shuō)明具有傳染性。治療有效后抗HCV短期不會(huì)消,病原學(xué),四、HDV 缺損RNA-V，需有HBV存在才能感染、復(fù)制成完整病毒及表達(dá)抗原，其外殼為HBsAg 五、HEV RNA-V,潛末病初糞中檢出 抗HEV在感染3周后陽(yáng)轉(zhuǎn)，陽(yáng)性率 86.5%，IgM3月內(nèi)、IgG1年內(nèi)消失。,流行病學(xué),一、傳染源 HA、HE-患者及隱性感染者?；颊卟∏?周發(fā) 病后4周糞便排出病毒。 HB、HC、HD-急慢性病人和病毒攜帶者。急性病人

7、發(fā)病前數(shù)周HBV-DNA陰轉(zhuǎn)前血液具有傳染性。慢性病人和攜帶者長(zhǎng)期具有傳染性。 二、傳播途徑 HA、HE-消化道傳播，即糞口途徑，水、食物 、日常生活用品、玩具（經(jīng)手入口） HB、HC、HD-體液、血液、注射、密切生活接 觸（經(jīng)體液）、母嬰傳播,臨床表現(xiàn) 甲戊各型肝炎臨床癥狀、體征相似， 但潛伏期、病程、轉(zhuǎn)歸有區(qū)別 一、潛伏期 甲型肝炎：30(1545)天乙型肝炎：70(30180)天丙型肝炎：50(15150)天戊型肝炎：40(1070)天,臨床表現(xiàn) 二、五型病毒性肝炎的臨床分型 黃疸型,1.急性肝炎,無(wú)黃疸型 輕度,2.慢性肝炎,中度 重度 急性重型,3.重型肝炎,亞急性重型 慢性重型,4

8、.淤膽型肝炎 5.肝炎后肝硬化,臨床表現(xiàn) 三、急性黃疸型肝炎的臨床表現(xiàn) 乏力 消化道癥狀 肝腫大、觸痛、壓痛 黃疸（尿黃、皮膚鞏膜黃染） 臨床經(jīng)過(guò)：,黃疸前期黃疸期恢復(fù)期,起病至37天37天至26周 26周后至正,常 發(fā)熱、乏力、納減,肝大、黃疸,癥狀減輕至消,失,臨床表現(xiàn) 四、慢性肝炎的臨床表現(xiàn) 癥狀同急性肝炎，分輕、中、重三度 慢性肝病體征： 肝腫大，質(zhì)地中等以上 脾腫大蜘蛛痣肝掌 肝性病容 肝外表現(xiàn)：腎炎、關(guān)節(jié)炎、脈管炎等 病程6個(gè)月,臨床表現(xiàn) 五、重型肝炎的臨床表現(xiàn) 1.急性重型肝炎 起病同急肝，2周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀：,語(yǔ)言行為異常 狂躁 昏迷, 肝界縮小、肝臭、出血、鼓腸、黃疸迅

9、速加深。 病程一般3周 2.亞急性重型肝炎 起病同急肝，2周6月出現(xiàn)重肝表現(xiàn) 病程數(shù)周數(shù)月，黃疸、出血、肝腎綜合癥，腹 水明顯，神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)較晚。,臨床表現(xiàn) 3.慢性重型肝炎 病程6月，在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生 表現(xiàn)同亞重肝，可有慢肝體征六、淤膽型肝炎臨床表現(xiàn) 起病同急肝也可在慢肝基礎(chǔ)上發(fā)生 黃疸深，持續(xù)3周以上 肝腫大明顯，皮膚瘙癢，大便顏色變淺七、肝炎后肝硬化 慢性肝炎表現(xiàn) 門脈高壓癥,臨床表現(xiàn),皮膚黃染,臨床表現(xiàn),尿黃、鞏膜黃染,臨床表現(xiàn),慢肝體征 肝掌,臨床表現(xiàn),慢肝體征 蜘蛛痣,臨床表現(xiàn),慢肝體征 肝性病容,診斷 一、臨床診斷 流行病學(xué) 癥狀體征生化檢 查 1.急性無(wú)黃疸型（

10、黃疸型）肝炎 肝炎接觸史 發(fā)熱，乏力，納差，肝大觸痛（尿黃，眼黃） 血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT)增高（血清膽紅素增高） 2.慢性肝炎 家庭聚集現(xiàn)象 癥狀同急肝，病程持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6月 慢肝體征 ALT和SB反復(fù)異常，A/G 肝穿刺病理符合慢肝改變,診斷,3.重型肝炎 重型肝炎的癥狀和體征 PT顯著延長(zhǎng)，活動(dòng)度正常10倍以上， 血清白蛋白 2周內(nèi)發(fā)生為急重肝，2周6月為亞重肝，6月以 上或有慢肝體征為慢重肝 4.淤膽型肝炎 黃疸持續(xù)24 月 以上，肝大，皮膚瘙癢，余同急 肝 ALT輕度 ，SB 除外肝外梗阻 病理診斷,診斷,二、病原學(xué)診斷 HAV現(xiàn)癥感染 甲型肝炎：臨床診斷血清抗HAV-IgM + 無(wú)癥

11、狀，肝功能正?？笻AV-IgM +為隱性感染 HBV現(xiàn)癥感染 乙型肝炎：臨床診斷血清HBsAg、HBeAg、 HBcAg、抗HBc-IgM 、HBV DNA任一項(xiàng) + 無(wú)癥狀且肝功能正常HBsAg+為無(wú)癥狀病毒攜 帶者;抗HBc-IgM+為隱性感染,診斷,三、鑒別診斷 ALT 的鑒別 感染中毒性肝損害，藥物，酒精，脂肪肝， SLE 有原發(fā)病表現(xiàn)，ALT隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而下降 黃疸的鑒別 溶血，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積，肝外梗阻 借助相關(guān)檢驗(yàn)、B超、CT診斷 肝性腦病的鑒別 腦炎及其它神經(jīng)、精神疾患 借助病史、體征、生化檢查鑒別之,鑒別診斷：妊娠急性脂肪肝與合并重型肝炎的鑒別,妊娠急性脂肪肝 妊娠合并重型肝

12、炎,起病時(shí)間起病方式 消化道癥狀 上腹痛,孕第3439周突然 ,孕期任何階漸進(jìn) ,段,肝腫 大，無(wú)觸痛，縮 小，有觸痛,高血壓 急性腎 衰血清膽紅ALT, 大多170umol/L大多400U/L, 晚期可有 170umol/L 400U/L或膽酶分離,外周血WBC 外周血PLT,10109/L ,10109/L 可有,血尿酸,為 正常數(shù)倍正常,肝炎標(biāo) 志物,鑒別診斷：妊娠合并肝炎和妊娠肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別,妊娠合并肝炎妊娠肝內(nèi)膽汁淤積,病因肝炎病毒雌激素代謝 異常,肝炎病毒標(biāo) 志物 ,皮膚瘙癢 消化道癥狀,多無(wú)或輕 明顯,明顯 輕,，隨黃疸加深而加重,肝腫 大有，多伴壓 痛可有，無(wú)壓 痛,ALT

13、 ALP,多明顯 多正常,升高,正?；蜉p顯 著升高,CG輕 度升高顯 著升高,肝病理,肝細(xì) 胞變 性，壞死，炎細(xì)胞浸潤(rùn),肝內(nèi)膽汁淤積實(shí)質(zhì)損 害,，多無(wú)肝,預(yù),后,晚孕可出現(xiàn) 肝功能衰竭，可影響胎兒，可影響產(chǎn) 科情況,預(yù) 后良好，分娩后無(wú)肝實(shí)質(zhì)損 害,妊娠與病毒性肝炎的相互影響 病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響 早孕期：早孕反應(yīng)重，易流產(chǎn) 中、晚孕期：易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死 胎和妊高癥 分娩期：重型肝炎凝血障礙，易致產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出 血，新生兒窒息率及死亡率明顯增高 乙、丙型肝炎可通過(guò)母嬰垂直傳播，感染子代妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響 早孕反應(yīng)影響肝炎癥狀判斷，中晚孕影響肝脾及腹 水的腹部體檢 妊娠期間

14、內(nèi)分泌改變，可出現(xiàn)肝掌、膽紅素升高和 低蛋白血癥，影響肝炎病情判斷 妊娠加重肝臟負(fù)擔(dān)，正常14ALT輕度，患肝炎 時(shí)使肝炎病情加重，重型肝炎發(fā)生率明顯升高 孕婦對(duì)肝炎病毒易感性增高，尤其戊型肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎的治療 隔離： HA2周，HE3周，HB、HC、HD抗原消 失 休息：早期臥床 營(yíng)養(yǎng)：足夠熱卡、Vit類、蛋白質(zhì) 產(chǎn)科處理: 早孕病情穩(wěn)定后建議人工流產(chǎn) 中晚孕嚴(yán)密觀察，爭(zhēng)取正常分娩，上述處理病情繼續(xù)加重可考慮終止妊娠 分娩期盡量縮短第二產(chǎn)程，給予靜滴VitK，止血?jiǎng)瑐溲?。?yán)密注意神志、尿量、血壓、皮膚及注射部位瘀斑、腹部體征,妊娠合并重型肝炎的治療原則 支持，護(hù)理 絕對(duì)臥床，

15、低脂、低蛋白飲食 輸注新鮮血漿200ml/d，人體白蛋白510g/d，補(bǔ)足熱卡、水、電解質(zhì) 單間隔離，衛(wèi)生護(hù)理防止交叉感染 防治并發(fā)癥 防治出血給予Vit K，止血敏，凝血酶原復(fù)合物，制酸劑（奧美拉唑）保護(hù)胃粘膜 防治肝性腦病防治氨中毒，調(diào)整支/芳比，防治腦水腫，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，人工肝治療,防治繼發(fā)感染選用對(duì)肝腎毒性小的抗生素，主要針對(duì)G菌，如磷霉素鈉、哌拉西林、第三代頭孢菌素 防治腎衰防治低血容量（維持血壓），適當(dāng)利尿劑，避免過(guò)度利尿、放腹水 促肝細(xì)胞再生 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：120180mg/d，加入250ml葡萄糖液中靜滴 胰高糖素胰島素：1mg+10U+葡萄糖中靜滴 產(chǎn)科處理 無(wú)產(chǎn)科情

16、況時(shí)暫不人工流產(chǎn)或催產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn) 如有先兆流產(chǎn)或已臨產(chǎn)，應(yīng)盡快結(jié)束產(chǎn)科情 況然后轉(zhuǎn)?？浦委?妊娠中發(fā)現(xiàn)HBV感染的處理 一、非活動(dòng)期：無(wú)癥狀，無(wú)肝病體征，肝功能正常，肝脾B超無(wú)異常，乙肝標(biāo)志物HBsAg、HBeAb、HBcAb，HBV DNA 可以繼續(xù)妊娠，應(yīng)注意休息，每月復(fù)查肝功能 孕6月后每月注射乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 新生兒出生立即注射高效價(jià)免疫球蛋白，2周后開始接種乙 肝疫苗 二、活動(dòng)期：肝功能不穩(wěn)定，HBeAg，HBV DNA，B超或 CT提示有肝硬化。 休息，給予Vit類，早孕盡早終止妊娠，中晚孕爭(zhēng)取正常分娩 孕6月后每月注射乙肝高效價(jià)免疫血清；新生兒處理同上 三、既往感染：HBeAb、HBcAb、 HBsAb，HBV DNA， 肝功能正常,理,預(yù)后 HA：一般3個(gè)月內(nèi)康復(fù)，少數(shù)發(fā)展為急重肝 或亞重肝。 HE：妊娠合并戊肝重肝發(fā)生率高，易致死胎 、流產(chǎn)、早產(chǎn)，孕婦病死率高（30） HB、非復(fù)制狀態(tài)HBsAg攜帶對(duì)妊娠影響較小，垂直感染子代機(jī)率30%；高復(fù)制狀態(tài)HBV攜帶（HBeAg、HBV DNA）孕婦子代感染率高達(dá)90，慢性肝炎者中晚孕期重型