1、肺栓塞的護(hù)理查房,心內(nèi)科 曲歡歡,肺栓塞的護(hù)理查房,內(nèi)容摘要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識 護(hù)理問題及措施 肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施 子宮動脈栓塞術(shù)的相關(guān)知識,肺栓塞的護(hù)理查房,病例介紹,患者資料 姓名：么志紅 床號：5床 年齡：48歲 住院號：00107663 性別：女 民族：漢 婚姻：已婚 入院時間：2018.10.13 入院診斷： 肺栓塞 左下肢靜脈血栓形成 中度貧血 2型糖尿病,肺栓塞的護(hù)理查房,入院時情況,癥狀：1年前無誘因出現(xiàn)胸悶，左下肢指凹性水腫，曾有暈厥1次，數(shù)分鐘后自行蘇醒，我院行肺動脈CTA提示：雙側(cè)肺動脈主干及其分支動脈栓塞，出院后患者停服抗凝藥，胸悶間斷發(fā)作，多于活動時出現(xiàn)，

2、休息緩解，5天前因情緒波動再次出現(xiàn)胸悶，持續(xù)1-2小時可自行緩解，伴左下肢指凹性水腫，行走時腫痛明顯，休息后脹痛緩解，2小時前因情緒波動胸悶再發(fā)，持續(xù)不緩解。,肺栓塞的護(hù)理查房,胸悶,難,患者主訴,患者間斷胸悶1年余，再發(fā)2小時，暈厥一次入院。,肺栓塞的護(hù)理查房,輔助檢查,ECG：示波竇性心律 雙下肢靜脈彩超：左下肢深靜脈血栓 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：D-dimer 3972ng/ml 血?dú)猓簳簾o異常。,肺栓塞的護(hù)理查房,輔助檢查CT,胸部CT示：兩肺下葉炎性病變。,肺栓塞的護(hù)理查房,病例介紹,患者肺栓塞合并子宮腺肌癥、貧血，2018-10-132018-10-16之間共輸血兩次，2018-10-17

3、行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后下腹部疼痛劇烈，持續(xù)芬太尼2-4ug/h靜脈泵入，給予患者行盆腔CT:子宮體積增大，以底部增大為主，局部宮腔內(nèi)呈高密度混雜點(diǎn)狀氣體密度影，范圍約56mmX58mmX69mm，CT值約167HU，子宮頸見小片狀低密度影，范圍約1325mm，CT值約34HU；子宮下壁見小片狀高密度影，周圍密度略減低。子宮增大伴宮內(nèi)出血、積氣，考慮膿腫可能性大。請婦科會診，婦科張翼翀主任醫(yī)師查看病人，查體：下腹臍下一指觸及增大質(zhì)硬子宮，壓痛（+），其余部分壓痛（-），血常規(guī)：白細(xì)胞 19.63(109/L)，中性粒細(xì)胞百分比 84.3(%)；考慮疼痛及CT改變可能與介入手術(shù)有關(guān)，暫不考慮子宮積

4、膿，因貧血較重且陰道大量出血，患者不能排除感染可能，建議：1、加用替硝唑聯(lián)合抗炎治療；2、止痛對癥治療。,肺栓塞的護(hù)理查房,目前用藥,肺栓塞的護(hù)理查房,目前用藥,肺栓塞的護(hù)理查房,目前治療給予抗凝，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)鉀，止痛，消炎等治療。,肺栓塞的護(hù)理查房,肺栓塞的相關(guān)知識,肺栓塞的護(hù)理查房,（一）相關(guān)概念,DVT、PTE是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式,靜脈血栓栓塞癥VET,肺栓塞的護(hù)理查房,原發(fā)性：遺傳變異引起 V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏,（一）危險(xiǎn)因素：原發(fā)性,血栓形成,基因-環(huán)境相互作用,肺栓塞的護(hù)理查房,（二）危險(xiǎn)因素：繼發(fā)性,- 年齡與性別

5、：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高 - 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%深靜脈血栓形成發(fā)生癥狀肺血栓栓塞癥，肺血栓栓塞癥患者82%存在深靜脈血栓形成 - 心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰 - 創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞 - 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手術(shù)、制動、妊娠與分娩、肥胖,肺栓塞的護(hù)理查房,（四）分類,按發(fā)病時間分類： 急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動脈的是新鮮血栓。 亞急性肺栓塞:發(fā)病時間超過14天，但在3個月內(nèi)者。 慢性肺栓塞:時間超過3個月，肺動脈血栓已被機(jī)化。,肺栓塞的護(hù)理查房,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，

6、所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。,肺栓塞的護(hù)理查房,臨床表現(xiàn)癥狀,咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生。,咳嗽：干咳或少痰,暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。,驚恐：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。,呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。,胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼吸時加重，頻率增快。,常見癥狀,低熱：少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱,臨床表現(xiàn)體征,心血管體征： 多數(shù)存在肺動脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動增強(qiáng)，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。 呼吸系統(tǒng)體征：

7、病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音.,輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查,化驗(yàn)檢查：血漿D-二聚體測定, 其敏感性高,特異性低。 血?dú)夥治觯禾崾镜脱跹Y。國外文獻(xiàn)（新英格蘭雜志）報(bào)道，較多PE患者氧 分壓在70mmhg以上。,肺栓塞的護(hù)理查房,輔助檢查影像學(xué)檢查,磁共振成像（MRI）： 對段以上肺動脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。,肺栓塞的護(hù)理查房,輔助檢查影像學(xué)檢查,肺動脈造影： 敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），小到3mm的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者。

8、CT肺動脈造影（CTPA）： 是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不適用于碘過敏者。,肺栓塞的護(hù)理查房,治療要點(diǎn),PE的治療分為對癥治療和特異性治療。 對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。 特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。,肺栓塞的護(hù)理查房,護(hù)理問題及措施,（一）潛在并發(fā)癥：快速型心律失常 心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班。 掌握快速性心律失常的搶救處理流程。 備好溶栓藥品。 常規(guī)靜脈留置針的使用。,肺栓塞的護(hù)理查房,護(hù)理問題及措施,（二）氣體交換受損 協(xié)助患者取有利于呼吸的體位。 提供舒

9、適的環(huán)境，適宜的溫濕度。 遵醫(yī)囑給予吸氧 ，監(jiān)測動脈血?dú)夥治觥?保持呼吸道通暢。,肺栓塞的護(hù)理查房,護(hù)理問題及措施,（三）心輸出量減少 1.嚴(yán)密觀察病人生命體征變化、心電監(jiān)護(hù)。 2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、監(jiān)測血氧飽和度。 3.嚴(yán)格控制輸液量，不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量。,肺栓塞的護(hù)理查房,護(hù)理問題及措施,（四）再栓塞的危險(xiǎn) 有效制動，臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，專人陪送。 保持大便通暢。 勸患者戒煙。 測量雙下肢腿圍，做好記錄并交班。,肺栓塞的護(hù)理查房,護(hù)理問題及措施,（五）潛在并發(fā)癥:出血 囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利

10、剃須刀。 禁食辛辣、堅(jiān)硬的飲食。 掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。 指導(dǎo)患者對早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。,肺栓塞的護(hù)理查房,護(hù)理問題及措施,（六）皮膚完整性受損 患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分15分，落實(shí)皮膚護(hù)理。 （七）恐懼和焦慮 消除病人的恐懼心理。 告知配合治療的必要性及重要性。,肺栓塞的護(hù)理查房,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合,肺栓塞重在預(yù)防,預(yù)防在先 加強(qiáng)評估 及時處理,肺栓塞的護(hù)理查房,4,機(jī)械預(yù)防,3,肺栓塞的預(yù)防,一般預(yù)防,藥物預(yù)防,肺栓塞的護(hù)理查房,一般預(yù)防,正確的評估患者 一般的護(hù)理措施 環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。 保暖：室溫應(yīng)在25 ，室溫過低會造成血管痙攣。 戒煙：告知

11、吸煙與PE的關(guān)聯(lián)，引起重視。 飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于1500ML/天。,肺栓塞的護(hù)理查房,一般預(yù)防,針對DVT成因的預(yù)防和護(hù)理 （一）評估腿部有無血栓形成的指征 1.認(rèn)識DVT的臨床表現(xiàn) 2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。,肺栓塞的護(hù)理查房,1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm,一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。,肺栓塞的護(hù)理查房,一般預(yù)防,（二）防止血液的高凝狀態(tài) 進(jìn)行必要的生化檢查：D-D聚體、出凝血時間。 遵醫(yī)囑靜

12、脈補(bǔ)液。,肺栓塞的護(hù)理查房,一般預(yù)防,（三）預(yù)防靜脈血栓形成 1. 增加活動，減少血流淤滯： 定時變化體位和做下肢的運(yùn)動，如指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)、腓腸肌、和股四頭肌的主動活動或被動活動。 2.術(shù)后慎用止血藥，在病情允許的情況下盡早的下床，尤其是肢體手術(shù)，指導(dǎo)行走訓(xùn)練、踮腳運(yùn)動。,肺栓塞的護(hù)理查房,一般預(yù)防,（四）避免血管損傷： 提高靜脈穿刺技能。 減少和避免下肢靜脈穿刺。 持續(xù)滴注盡量少于48小時。 經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠(yuǎn)端的靜脈 ，并另開專用靜脈通道。,肺栓塞的護(hù)理查房,一般預(yù)防,（五）防止靜脈血栓脫落 急性期絕對臥床休息，患肢制動并抬高，高于心臟水平，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷

13、，不要過度屈曲患肢，不可加壓肢體。 保持大便通暢，特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護(hù)士。 高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學(xué)障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合救治。,機(jī)械預(yù)防,梯度壓力彈力襪（GCS）,肺栓塞的護(hù)理查房,機(jī)械預(yù)防,靜脈足泵（ VFP） 間歇充氣壓縮泵 (IPC）,肺栓塞的護(hù)理查房,藥物預(yù)防-抗凝藥物,防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。,肺栓塞的護(hù)理查房,我科常用的有低分子肝素鈉皮下注射。 根據(jù)體重給藥每日12次， 需使用510天。,肺栓塞的護(hù)

14、理查房,注意： 1.該藥物副作用：注射 部位疼痛、局部瘀斑 和青紫. 2.左右交替，有利藥物 吸收不易引起瘀斑。 3.禁止肌肉注射可 引起肌肉血腫。,低分子肝素,肺栓塞的護(hù)理查房,健康指導(dǎo),預(yù)防高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生。 高危人群坐姿時避免長時間的盤腿或交叉腿部，避免長期的站立. 長時間坐飛機(jī)或汽車途中、長時間辦公會議，要注意定時（每隔2小時）起立活動， 多喝水和走動，多活動腿部。,肺栓塞的護(hù)理查房,子宮動脈栓塞術(shù),肺栓塞的護(hù)理查房,子宮動脈栓塞術(shù),定義： 子宮動脈栓寒術(shù)是一種新的治療技術(shù)，可應(yīng)用于婦科惡性腫瘤、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠等多種疾病的治療，是婦產(chǎn)科疾病微創(chuàng)治療

15、的新進(jìn)展,肺栓塞的護(hù)理查房,介入治療栓塞的方法,婦產(chǎn)科血管性介入治療的栓塞方法有3種術(shù)式：(1)子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)；(2)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)(IIAE)；(3)卵巢動脈栓塞術(shù)(DAE)，較常見的是UAE。所有患者經(jīng)導(dǎo)管子宮動脈栓塞（TUAE）均月經(jīng)干凈后37 d進(jìn)行。采用經(jīng)皮右股動脈穿刺行雙側(cè)子宮動脈插管，將COBRA尖端先后分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影證實(shí)其為肌瘤，供血動脈后經(jīng)導(dǎo)管注入超化碘油栓塞。,肺栓塞的護(hù)理查房,婦產(chǎn)科血管性介入治療的副反應(yīng),1.1 疼痛 ：一般表現(xiàn)為局部疼痛，子宮動脈栓塞術(shù)以下腹痛為主，少部分合并腰痛；若栓塞過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞劑返流，則可能出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。一般術(shù)

16、后68 h下腹疼痛劇烈，但由于患者使用自控鎮(zhèn)痛麻醉(PCA)，多能耐受；術(shù)后35 d內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛、肛門墜脹感，患者有便意感，子宮腺肌病的患者表現(xiàn)尤為明顯；部分黏膜下肌瘤的患者在術(shù)后數(shù)月內(nèi)、肌瘤排出前有逐漸加劇的陣發(fā)性下腹痛，排出后疼痛即消失；少數(shù)子宮腺肌病的患者在術(shù)后12個月經(jīng)周期的經(jīng)期有劇烈的下腹痛，程度可能較原來的痛經(jīng)程度重。患者疼痛時間的長短因栓塞的術(shù)式不同、栓塞劑的選擇和用量不同、腫瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用藥的不同而有差異，且與患者的年齡、體質(zhì)有關(guān)。癥狀多數(shù)與腫瘤的壞死程度及其吸收的快慢成正比，一般來說，栓塞后癥狀明顯的往往其療效快且顯著。,肺栓塞的護(hù)理查房,1.2 發(fā)熱 ：多發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，一般不超過38，少數(shù)可達(dá)3839。術(shù)后早期的發(fā)熱，尤其是術(shù)后當(dāng)天的高熱多為栓塞劑、造影劑的反應(yīng)，單純動脈灌注化