1、第七章 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 動脈粥樣硬化(atherosclerosis , AS) 病變特征: 動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積, SMC和膠 原纖維增生, 伴有壞死、鈣化的病變。,動脈硬化是一組動脈硬化性 疾病, 包括AS, 動脈中膜鈣化和細 動脈硬化。 以AS最常見, 最重要。主要 累及彈力型A(如主A)和彈力肌型 A(如冠狀A(yù)、腦A)。,一、危險因素,1. 高脂血癥(hyperlipemia): 重要危險因素之一 LDL/LDL-C 、VLDL、甘油 三酯、膽固醇與AS正相關(guān) HDL/HDL-C、apoA-I 抗 AS發(fā)病作用,2. 高血壓: 高血壓患者與同齡、性別 組比發(fā)病早、重 3. 吸煙:

2、內(nèi)皮損傷、CO 內(nèi)皮釋放PDGE、SMC移行、增 生，使LDL氧化 4. 糖尿病和高胰島素血癥: 高血糖LDL糖基化ox-LDL 高甘油三脂血癥 高胰島素A壁SMC、HDL,5. 遺傳因素: 約200種基因可能對脂質(zhì)的攝取、 代謝、排泄產(chǎn)生影響。 HDL受體基因突變家族性高膽固醇血癥 6. 年齡與性別： (1) 年齡: 年齡接觸致AS因素機會多 動脈壁本身增生性改變 (2) 性別: 雌激素影響脂質(zhì)代謝降低膽固 醇水平, 絕經(jīng)后與男性相同,二、發(fā)病機制,1. 損傷應(yīng)答學(xué)說和炎癥學(xué)說 目前普遍接受 認為: AS斑塊是EC對多種損傷因素 修復(fù)性反應(yīng)的結(jié)果 損傷因素: 機械、LDL、高膽固醇 血癥、免

3、疫作用、過氧 化脂質(zhì)、吸煙等, 脂質(zhì)的作用: EC、單核巨噬C LDL氧化ox-LDL 單核/巨噬C泡沫C 單核C、EC、SMC趨化作用 生長F EC損傷： EC損傷(非剝脫性): 早期, 引 起單核C, 血小板粘附GF SMC EC剝脫性損傷:血小板粘附GF, 單核/巨噬細胞 粘附遷入內(nèi)皮下巨噬細胞 源性泡沫細胞 GFSMC SMC增殖: 中膜SMC增生遷移內(nèi)膜 AS進展期病變的主要環(huán)節(jié): 分泌GF 表型轉(zhuǎn)變 收縮型合成型 大量膠原蛋白, 彈性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受體肌源性泡沫細胞 上述環(huán)節(jié)相互作用AS斑塊形成,2. 脂源性學(xué)說： 高脂血癥 內(nèi)皮細胞(EC)損傷通透性 脂質(zhì)沉積M清除反

4、應(yīng) 平滑肌細胞(SMC) 粥樣斑塊,3. 平滑肌致突變學(xué)說 認為: AS斑塊SMC單克隆性 (一個突變SMC產(chǎn)生子代細胞) 原因: 化學(xué)致突變物或病毒,4. 巨噬C受體缺失學(xué)說 (1)正常 各種組織細胞表面存在LDL受體 與LDL結(jié)合內(nèi)吞細胞內(nèi) 攝取量取決于LDL受體數(shù)目多 少依對膽固醇需求而增減 LDL受體數(shù)目LDL清除 血LDL,(2) 氧化LDL 不被天然LDL受體識別 通過清道夫受體（M表面） 介導(dǎo)的內(nèi)吞作用泡沫C 對單核C趨化作用 對內(nèi)皮C、SMC趨化作用 GF ,三、病理變化 主要累及大、中動脈 (彈力型、彈力肌型動脈) (一) 好發(fā)部位: 腹主A下段、冠狀A(yù)、腎A、 胸主A、頸內(nèi)

5、及腦A,(二) 基本病變 1. 脂紋(fatty streak): 早期病變 (1) 肉眼: 淡黃色條紋, 1-2mm, 長 短不一, 位于主A分枝開口處, 或帽針頭大小,稍隆起,(2) 鏡下: 泡沫細胞(foam cell) 多為 巨噬C源性, 少量肌源性 SMC及較多細胞外基質(zhì) 少量TC、WBC,(3) 形成過程： 脂質(zhì)M、SMC吞噬 泡沫C (兩種來源) (4) 結(jié)局: 一種可逆病變 青年、兒童也可出現(xiàn),可自行消退,2. 纖維斑塊（fibrous plaque）： (1) 肉眼: 灰黃色, 蠟滴樣, 隆起斑塊 (2) 鏡下 表面: 纖維帽 （SMC+細胞 外基質(zhì)+膠原纖維） 深層: 脂質(zhì)

6、+增生SMC、 M、泡沫C+基質(zhì),3. 粥樣斑塊 Atheromatous plaque or atheroma (1) 肉眼: 大小不等 黃白色斑塊,(2) 鏡下: 表面: 纖維帽（膠原纖維玻璃樣變性, SMC埋于細胞外基質(zhì)中） 深層: 大量無定形壞死物（脂 質(zhì)、膽 固醇結(jié)晶） 底部及邊源: 肉芽組織 外周: 淋巴細胞 + 泡沫細胞 中膜: 不同程度萎縮變薄,4. 繼發(fā)改變及后果: 纖維斑塊及粥樣斑塊基礎(chǔ)上 (1) 斑塊內(nèi)出血: 大量動脈急性完全閉塞（如冠狀A(yù) 心肌梗塞） (2) 斑塊破裂: 常見于腹主A下段、髂A、股A 后果：破裂潰瘍血栓形成 粥樣物栓塞相應(yīng)器官梗死,（3） 血栓形成： 動

7、脈腔阻塞相應(yīng)器官梗死 （4）鈣化：動脈壁變硬、脆 （5）動脈瘤形成：破裂大出血,(三) 主要動脈的病變 1. 主A AS： (1) 部位：好發(fā)于主A后壁及分支開口 處，腹主A胸主A主A弓 升主A (2) 病變：常見粥樣斑塊及其繼發(fā)改 變（潰瘍、鈣化、出血等） 2. 冠狀A(yù) AS： 冠心病,3. 頸A、腦A AS： (1) 好發(fā)部位：頸內(nèi)A起始部、基底A、 大腦中A及Willis動脈環(huán) (2) 病變: 腦萎縮：血管狹窄缺血 腦軟化：血栓形成閉塞，多見 于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、 豆?fàn)詈?、丘腦 腦出血：AS小動脈瘤血壓 時破裂出血,4. 腎A AS: (1) 部位：腎A開口處或主干近側(cè)端 (2) 病變

8、：AS性固縮腎,5. 四肢A AS: (1) 部位: 下肢A多見且嚴重。 (2) 病變: 血管狹窄缺血間歇性跛行 (claudication) 血栓形成閉塞壞疽 6. 腸系膜A AS: 狹窄腹痛、腹脹、發(fā)熱 阻塞腸梗死,第二節(jié) 冠狀動脈AS及冠心病,一、冠狀動脈粥樣硬化癥 1. 病變分布特點： 左側(cè)右側(cè)，大支小支，近端遠端 左冠狀A(yù) 前降支右冠狀A(yù)主干左主 干左旋支,2. 病變特點：切面呈新月形，斑塊 位于心肌側(cè)，偏心性狹窄 四級： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上 3. 冠狀A(yù)疾病引起的心肌供血不足 缺血性心臟病,二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart

9、disease，CHD）,1. 冠心?。汗跔預(yù)狹窄所致心肌缺血 缺血性心臟病 （ischemic heart disease，IHD）,2.病因及機制： 冠狀A(yù)供血不足 冠狀A(yù) AS、冠狀A(yù)痙攣 心肌耗氧量劇增： 血壓，過勞， 情緒激動等心肌負荷,（一）心絞痛,1. 心絞痛（angina pectoris）,急性心肌短暫缺血, 以胸痛為特點的臨床綜合征,心肌耗氧量,急性、暫時性冠 狀A(yù)供血相對不足,2.臨床分型 （1）穩(wěn)定型勞累性心絞痛： 心絞痛性質(zhì)、強度、部位、發(fā)作次數(shù)和 誘因等在1-3日內(nèi)無明顯改變者，多伴 穩(wěn)定的冠狀A(yù) AS狹窄（75%） （2）惡化性勞累性心絞痛： 穩(wěn)定型心絞痛在3個月

10、內(nèi)疼痛頻率、程度、 時限、誘因經(jīng)常變動，進行性加重 （3）自發(fā)型變異型心絞痛： 多在休息或夢醒時發(fā)作，冠狀A(yù)發(fā)作性痙 攣引起。ECG：S-T段反而抬高,（二）心肌梗死（myocardial infarction，MI）,1. 概念：冠狀A(yù)供血區(qū)持續(xù)缺血缺氧 較大范圍的心肌壞死 2. 類型：95%心梗發(fā)生在左心室，特 別是左前降支占50%,（1）心內(nèi)膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 概念：指梗死區(qū)僅累及心室壁內(nèi)側(cè)1/3 心肌，并波及乳頭肌及肉柱 病變：多個大小不定的灶狀壞死，散在 于左心室壁 環(huán)狀梗死：（circumferential inf

11、arction） 累及整個左心室內(nèi)膜下心肌,（2）透壁性心梗 transmural myocardial infarction 典型心梗類型： 累及心壁三層，常呈片狀，較 大。未累及全層，僅深達室壁 2/3以上厚層梗死, 部位 常見：近心尖部、左室前壁、室間隔 前2/3（前降支供血區(qū)） 其次：LV后壁、室間隔后1/3、右心室 （右冠狀A(yù)供血區(qū)）,3.病變： 貧血性梗死，黃色or灰紅，干燥，形狀 不規(guī)則， 梗死后6小 時肉眼才 能辨認， 梗死后2小 時出現(xiàn)鏡 下改變,4.生化改變： GOT谷草轉(zhuǎn)氨酶，LDH乳酸脫氧酶，GPT和 CPK對診斷有幫助 5.合并癥 心臟破裂： 急性心梗嚴重合并癥，多1

12、-3天或1周 內(nèi)（2周內(nèi)均可發(fā)生） 好發(fā)部位： 左心室下1/3處，室間隔乳頭肌 后果： 左室前壁急性心包填塞 間隔左室血右室右心功能不全 左室乳頭肌急性二尖瓣關(guān)閉不全左心衰, 室壁瘤ventricular aneurysm： 常見愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹 部位：左室前壁近心尖處 后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成mural thrombosis： 心內(nèi)膜受累粗糙血栓形成脫落 機化 栓塞, 急性心包炎：2-4天，急性漿液纖 維素性心包炎 其它： 心力衰竭： 心肌收縮力左心衰竭 心源性休克： 梗死面積40%輸出量休克 心律失常： 傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致,（三）心肌纖維化 （

13、myocardial fibrosis）,1. 概念：中、重度冠狀A(yù)S性狹窄 心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧所致 2. 肉眼：心臟增大，心腔擴張，多灶性白 色纖維條塊 3. 鏡下：廣泛，多灶性心肌纖維化伴鄰近 心肌萎縮或肥大。部分心肌纖維 空泡化 4. 臨床表現(xiàn)：心律失?；蛐乃?（四）冠狀動脈猝死（sudden coronary death）,1. 誘因：飲酒、過勞、吸煙、運動。 部分病例死于夜間 2. 病變： 冠狀A(yù) AS1支以上冠狀A(yù)中重 度狹窄相應(yīng)心肌病變 少數(shù)病變輕，可能與合并冠狀A(yù) 痙攣有關(guān),第三節(jié) 高血壓和高血壓 性心臟病,一、概述 1. 高血壓（hypertension）: 是以體循環(huán)血

14、壓持續(xù)升高為主要 臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性疾病,正常成人血壓: 收縮壓18.4kPa（140mmHg） 舒張壓12kPa（90mmHg） 成年人高血壓: 收縮壓18.4kPa（140mmHg） 舒張壓12kPa（90mmHg）,2.,CLASSIFICATION OF BLOOD PRESSURE IN ADULTS,Normal High normal Hypertension Stage 1 (mild) Stage 2 (moderate) Stage 3 (severe) Stage 4 (very severe),210,120,Category,Systolic (mm Hg),D

15、iastolic (mm Hg),3. 分類 (1) 繼發(fā)性高血壓 (secontary hypertension): 又稱癥狀性高血壓 , 5%-10% (symptomatic hypertension) 繼發(fā)于一些疾病如慢性腎炎、腎A 狹窄、腎上腺、垂體腫瘤的癥狀,(2) 原發(fā)性高血壓（特發(fā)性高血壓） (primary or essential hypertension）： 最多見，占90%-95% 原因不明 多見30- 40歲以后 男、女無明顯差別,二、病因及發(fā)病機制,機理復(fù)雜，尚未明了，多種因素綜合作用 (一) 發(fā)病因素: 1. 遺傳因素:家族聚集性， 75%高 血壓患者具有遺傳素質(zhì)

16、，腎素- 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）基因 有多態(tài)性或突變,2. 環(huán)境因素: 飲食因素: 食鹽攝入量與血壓發(fā) 生有關(guān)，攝入Na+ 、 攝K+、Ca2+ 社會心理因素: 精神緊張 應(yīng)激性狀態(tài) 促進高血壓發(fā)生 3. 其它因素: 肥胖、吸煙、年齡,體液因子 血管緊張素 前列腺素類 兒茶酚胺類 激肽類 血栓素 一氧化氮 白細胞三烯類 （舒血管因子類） 內(nèi)皮素 （縮血管因子類）,Na+ 鹽皮質(zhì)激素類 心房肽 血容量 心輸出量 心率和心縮力, 血壓= 外周阻力 ,自動調(diào)節(jié) 離子（pH、缺氧）,-受體激素 -受體激素 (縮血管因子) (舒血管因子) 神經(jīng)因子,（二）發(fā)病機制：,三條相互重疊途徑 1. 鈉水潴留 (1) 各種因素（如攝鹽、遺傳 等）Na+潴留H2O潴留 血容量BP (2) 攝鹽過多且又是鹽感敏人群 主要通過此途徑,2. 功能性血管收縮 (1) 外周血管(細小a)結(jié)構(gòu)無明顯變化平滑 肌收縮阻力BP (2) 引起血管收縮因素: 精神心理上緊張、焦慮等大腦皮質(zhì) 功能失調(diào)對皮質(zhì)下中樞調(diào)控能力 兒茶酚胺類分泌BP 交感N興奮細小a收縮腎缺血腎素 腎外組織(如EC、SMC)表達血管緊張 素系統(tǒng)基因局部自分泌或旁分泌 血管收縮BP,3. 結(jié)構(gòu)性的血管肥厚 上述血管收縮因素血管過度或長期收縮血管SMC細小a壁 外周阻力BP,三、類型及病理變化,類型: 緩進型高血壓（良性高血壓