1、1,2,作者 : 余學(xué)清,單位 : 廣東醫(yī)科大學(xué),第二章,原發(fā)性腎小球疾病,3,第一節(jié) 腎小球疾病概述,第六節(jié) 無癥狀性血尿和（或）蛋白尿,第七節(jié) 慢性腎小球腎炎,第二節(jié) 急性腎小球腎炎,第三節(jié) 急進(jìn)性腎小球腎炎,第四節(jié) IgA腎病,第五節(jié) 腎病綜合征,4,重點(diǎn)難點(diǎn),腎小球疾病的定義和各臨床綜合征,腎小球疾病的分類,腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制,5,腎小球疾病概述,第一節(jié),6,定義 分類 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,腎小球疾病概述,7,定義,腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能損害等為主要臨床表現(xiàn)，病變主要累及腎小球的疾病，其病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同,內(nèi)科

2、學(xué)（第9版）,8,分類,原發(fā)性腎小球疾病可作臨床和病理分型 原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型 急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis） 急進(jìn)性腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis） 慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis） 無癥狀性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and/or proteinuria） 腎病綜合征（nephrotic syndrome）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,9,分類,原發(fā)性腎小球疾病的病理分型 腎小球輕微病變（minor glomerular a

3、bnormalities），包括微小病變型腎?。∕CD） 局灶節(jié)段性腎小球病變（focal segmental lesions），包括局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）和局灶性腎小球腎炎（focal glomerulonephritis） 彌漫性腎小球腎炎（diffuse glomerulonephritis） 膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN） 增生性腎炎（proliferative glomerulonephritis） 硬化性腎小球腎炎（sclerosing glomerulonephriti

4、s） 注意：腎小球疾病病理分型的基本原則是依據(jù)病變性質(zhì)和病變累及范圍,內(nèi)科學(xué)（第9版）,10,發(fā)病機(jī)制,免疫反應(yīng)：包括體液免疫和細(xì)胞免疫 體液免疫中循環(huán)免疫復(fù)合物（circulating immune complex，CIC）、原位免疫復(fù)合物（in situ immune complex）以及自身抗體在腎小球疾病發(fā)病機(jī)制中的作用已得到公認(rèn)，細(xì)胞免疫在某些類型腎小球疾病中的重要作用也得到重視 炎癥反應(yīng)：免疫反應(yīng)需引起炎癥反應(yīng)才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀 炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)可分成炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類，炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又可趨化、激活炎癥細(xì)胞，互相影響促進(jìn)或制約 非免疫因素：主要包括腎

5、小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓力、蛋白尿、高脂血癥等,內(nèi)科學(xué)（第9版）,11,臨床表現(xiàn),蛋白尿 當(dāng)尿蛋白超過150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿 若尿蛋白量大于3.5g/d，則稱為大量蛋白尿 腎小球?yàn)V過膜的屏障作用包括：分子屏障；電荷屏障,內(nèi)科學(xué)（第9版）,血尿 尿沉渣離心鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)為顯微鏡下血尿，1L尿中含1ml血即呈現(xiàn)肉眼血尿 血尿來源區(qū)分方法：新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查；尿紅細(xì)胞容積分布曲線,12,臨床表現(xiàn),腎性水腫 腎小球疾病時(shí)水腫可基本分為兩大類：腎病性水腫；腎炎性水腫,內(nèi)科學(xué)（第9版）,高血壓 腎小球疾病常伴高血壓，慢性腎衰竭病人90出現(xiàn)高血壓 發(fā)生機(jī)制：水、鈉潴留；腎素

6、分泌增多；腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少；其他因素：如心房利鈉肽、交感神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)分泌激素也直接或間接地參與,13,臨床表現(xiàn),腎功能異常 急性腎小球腎炎可有一過性的氮質(zhì)血癥或急性腎損傷 急進(jìn)性腎小球腎炎常出現(xiàn)腎功能急劇惡化 慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合征隨著病程進(jìn)展常出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，部分最終進(jìn)展至終末期腎病,內(nèi)科學(xué)（第9版）,14,急性腎小球腎炎,第二節(jié),15,病因和發(fā)病機(jī)制 病理表現(xiàn) 治療 預(yù)后,急性腎小球腎炎,內(nèi)科學(xué)（第9版）,16,病因：主要為-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”感染所致，如扁桃體炎、猩紅熱和膿皰瘡等 發(fā)病機(jī)制：本病系感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致。針對(duì)鏈球菌致病抗原如蛋

7、白酶外毒素B等的抗體可能與腎小球內(nèi)成分發(fā)生交叉反應(yīng)、循環(huán)或原位免疫復(fù)合物誘發(fā)補(bǔ)體異?；罨染赡軈⑴c致病，導(dǎo)致腎小球內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病因和發(fā)病機(jī)制,17,免疫熒光：IgG及C3呈粗顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁和（或）系膜區(qū)沉積 光鏡：彌漫性腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重時(shí)，毛細(xì)血管袢管腔狹窄或閉塞。腎間質(zhì)水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤 電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀電子致密物沉積,病理表現(xiàn),內(nèi)科學(xué)（第9版）,腎小球內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生，中性粒細(xì)胞浸潤（HE400）,18,急性期臥床休息，靜待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常 限鹽，利尿

8、消腫以降血壓和預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生 如無現(xiàn)癥感染證據(jù)，不需要使用抗生素 反復(fù)發(fā)作慢性扁桃體炎，病情穩(wěn)定后可考慮扁桃體摘除。 少數(shù)重癥病人可發(fā)生充血性心力衰竭，常與水、鈉潴留有關(guān),內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,19,本病為自限性疾病，多數(shù)病人預(yù)后良好 約6%18 %病例遺留尿異常和（或）高血壓而轉(zhuǎn)為“慢性”，或于“臨床痊愈”多年后又出現(xiàn)腎小球腎炎表現(xiàn) 老年、持續(xù)高血壓、大量蛋白尿或腎功能不全者預(yù)后較差；散發(fā)者較流行者預(yù)后差。如無現(xiàn)癥感染證據(jù)，不需要使用抗生素,內(nèi)科學(xué)（第9版）,預(yù)后,20,急進(jìn)性腎小球腎炎,第三節(jié),21,病因和發(fā)病機(jī)制 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療與預(yù)后,內(nèi)科學(xué)

9、（第9版）,急進(jìn)性腎小球腎炎,22,病因：約半數(shù)急進(jìn)性腎小球腎炎（ RPGN ）病人有前驅(qū)上呼吸道感染病史。接觸某些有機(jī)化學(xué)溶劑、碳?xì)浠衔锶缙?，可能與RPGN 型密切相關(guān)。丙硫氧嘧啶（PTU）和肼屈嗪等可引起RPGN 型 發(fā)病機(jī)制 型，又稱抗腎小球基底膜（GBM）型，因抗GBM抗體與GBM抗原結(jié)合誘發(fā)補(bǔ)體活化而致病 型，又稱免疫復(fù)合物型，因循環(huán)免疫復(fù)合物在腎小球沉積或原位免疫復(fù)合物形成而致病 型，為少免疫沉積型，腎小球內(nèi)無或僅微量免疫球蛋白沉積。多與ANCA相關(guān)小血管炎相關(guān),內(nèi)科學(xué)（第9版）,病因和發(fā)病機(jī)制,23,病理類型：新月體性腎炎。光鏡下50%以上腎小球大新月體形成（占腎小球囊腔50

10、%以上） 免疫熒光：I型IgG及C3呈線條狀沿腎小球毛細(xì)血管壁分布；型IgG及C3呈顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁；型腎小球內(nèi)無或僅有微量免疫沉積物 光鏡：II型常伴有腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，型和型可見腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死 電鏡：型可見電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積，型和型無電子致密物,病理表現(xiàn),毛細(xì)血管袢破壞，新月體形成（PASM200）,IgG呈線條狀沿腎小球毛細(xì)血管壁分布,內(nèi)科學(xué)（第9版）,24,我國以型略為多見。型好發(fā)于中青年，型常見于中老年病人，男性略多。為自限性疾病，多數(shù)病人預(yù)后良好 多數(shù)病人起病急，病情可急驟進(jìn)展。在急性腎炎綜合征基礎(chǔ)上，早期出現(xiàn)少尿或無

11、尿，腎功能快速進(jìn)展乃至尿毒癥。病人可伴有不同程度貧血，型約半數(shù)伴腎病綜合征，型常有發(fā)熱、乏力、體重下降等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn) 免疫學(xué)檢查主要有抗GBM抗體陽性（型）和ANCA陽性（型）。此外，型病人的血液循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白可呈陽性，并可伴血清C3降低,內(nèi)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,25,診斷：急性腎炎綜合征伴腎功能急劇惡化均應(yīng)懷疑本病，并及時(shí)腎活檢以明確診斷 鑒別診斷 引起急性腎損傷的非腎小球疾病 急性腎小管壞死 急性過敏性間質(zhì)性腎炎 梗阻性腎病 引起急進(jìn)性腎炎綜合征的其他腎小球疾病 繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎：肺出血腎炎綜合征（ Goodpasture syndrome）病、（系統(tǒng)性紅斑

12、狼瘡）SLE、過敏性紫癜腎炎 原發(fā)性腎小球疾?。褐匕Y急性腎炎或重癥膜增生性腎炎,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷和鑒別診斷,26,強(qiáng)化療法 血漿置換療法：每日或隔日1次，直到血清自身抗體（如抗GBM抗體、ANCA）轉(zhuǎn)陰，一般需7次以上。適用于型和型。肺出血的病人首選 甲潑尼龍沖擊：甲潑尼龍0.51.0g靜脈滴注，每日或隔日1次，主要適用、型 支持對(duì)癥治療 凡是達(dá)到透析指征者，應(yīng)及時(shí)透析。對(duì)強(qiáng)化治療無效的晚期病例或腎功能已無法逆轉(zhuǎn)者，則長期維持透析。腎移植應(yīng)在病情靜止半年，特別是型病人血中抗GBM抗體需轉(zhuǎn)陰后半年進(jìn)行 影響預(yù)后的主要因素：免疫病理類型；早起強(qiáng)化治療；年齡,治療與預(yù)后,內(nèi)科學(xué)（第9版）,27

13、,IgA腎病,第四節(jié),28,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 病理表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷 治療 預(yù)后,內(nèi)科學(xué)（第9版）,IgA腎病,29,IgA腎?。↖gA nephropathy）是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病，是目前世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病。IgA腎病的發(fā)病有明顯的地域差別，是我國最常見的腎小球疾病，已成為終末期腎病（ESRD）的重要病因。IgA腎病可發(fā)生于任何年齡，但以2030 歲男性為多見,內(nèi)科學(xué)（第9版）,定義,30,病因 循環(huán)免疫復(fù)合物在腎臟沉積 IgA腎病免疫熒光檢查以IgA 和C3在系膜區(qū)的沉積為主，提示本病可能是由于循環(huán)中的免疫復(fù)

14、合物在腎臟內(nèi)沉積，激活補(bǔ)體而致腎損害 自身抗體存在 大多數(shù)IgA腎病病人及其直系親屬循環(huán)中存在著鉸鏈區(qū)半乳糖缺陷的IgA分子，而且主要是多聚IgA1。但僅IgA腎病病人循環(huán)中存在抗半乳糖缺陷IgA的IgG和IgA自身抗體,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病因和發(fā)病機(jī)制,31,發(fā)病機(jī)制 IgA腎病的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。目前研究認(rèn)為，感染、氧化應(yīng)激等第二次“打擊”刺激自身抗體產(chǎn)生，免疫復(fù)合物形成并沉積于腎小球產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，繼而刺激系膜細(xì)胞增殖、分泌系膜基質(zhì)、細(xì)胞因子等而致腎小球炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致腎小球硬化和間質(zhì)纖維化,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病因和發(fā)病機(jī)制,32,病理特點(diǎn) 腎小球系膜細(xì)胞增生和基質(zhì)增多?？杀憩F(xiàn)為

15、各種病理類型，采用IgA腎病牛津分型 免疫熒光和電鏡 免疫熒光可見系膜區(qū)IgA為主的顆粒樣或團(tuán)塊樣沉積，伴或不伴毛細(xì)血管袢分布，常伴C3 的沉積，但C1q較少見。也可有IgG、IgM沉積，與IgA的分布相似，但強(qiáng)度較弱。電鏡下可見系膜區(qū)電子致密物呈團(tuán)塊狀沉積,內(nèi)科學(xué)（第9版）,病理表現(xiàn),A：光鏡下腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生（PAS染色） B：免疫熒光檢查IgA在腎小球的系膜區(qū)沉積,33,無癥狀性血尿伴或不伴蛋白尿 可伴有上呼吸道或消化道感染等前驅(qū)癥狀 發(fā)作性、無痛性肉眼血尿，可伴少量蛋白尿 多見于兒童和年輕成人 高血壓 腎病綜合癥和腎功能損害 部分為腎病綜合征（尿蛋白3.5g/24h）及

16、不同程度的腎功能損害 全身癥狀,內(nèi)科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),34,內(nèi)科學(xué)（第9版）,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查 鏡下血尿或肉眼血尿，以畸形紅細(xì)胞為主 約60%的病人伴有不同程度蛋白尿 部分病人表現(xiàn)為腎病綜合征 免疫學(xué)檢查 30%50%病人伴有血IgA增高，與疾病的病程無相關(guān) 血清補(bǔ)體水平多數(shù)正常,35,診斷 疑診：年輕病人出現(xiàn)鏡下血尿和（或）蛋白尿，尤其是與上呼吸道感染有關(guān)的血尿，臨床上應(yīng)考慮IgA腎病的可能 確診：腎活檢免疫病理檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷和鑒別診斷,36,鑒別診斷 急性鏈球菌感染后腎炎：根據(jù)潛伏期、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎活檢可資鑒別 非IgA系膜增生性腎炎：腎活檢可資鑒別 繼發(fā)性系膜Ig

17、A沉積：如紫癜性腎炎、慢性肝病等，根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別 薄基底膜腎?。憾嘤嘘栃约易迨?，腎活檢免疫熒光檢查IgA 陰性，電鏡可見腎小球基底膜彌漫變薄 泌尿系感染：伴有發(fā)熱、腰痛和尿中紅、白細(xì)胞增多的IgA腎病病人，易誤診為尿路感染，但反復(fù)中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效,內(nèi)科學(xué)（第9版）,診斷和鑒別診斷,37,單純鏡下血尿：無特殊治療，避免勞累、預(yù)防感染和避免使用腎毒性藥物。一般預(yù)后較好 反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿：對(duì)于感染后的病人，積極控制感染，抗生素應(yīng)選用無腎毒性的；對(duì)于扁桃體感染，建議行扁桃體摘除 伴蛋白尿 ACEI或ARB 治療：逐漸增加至可耐受的劑量，以使尿蛋白0.51g/d 糖皮質(zhì)

18、激素治療：經(jīng)上述治療后，如尿蛋白仍持續(xù)1g/d且GFR50ml/（min1.73m2），可使用糖皮質(zhì)激素治療，每日潑尼松0.61.0mg/kg，48周后酌情減量，總療程612月 免疫抑制劑：有一定作用，目前獲益仍存在爭議,內(nèi)科學(xué)（第9版）,治療,治療原則：根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)、病理類型和程度等綜合制定個(gè)體化方案,38,腎病綜合癥 病理改變較輕者，可選用激素或聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒藥物 病理改變較重者，療效常較差，尤其是大量蛋白尿難于控制者，腎臟病變呈持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后差 急性腎衰竭 若腎活檢提示為細(xì)胞性新月體腎炎，應(yīng)及時(shí)給予大劑量激素和細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療 若病人已達(dá)到透析指征，應(yīng)給予透析治療 紅細(xì)胞管型阻塞腎小管引起的急性腎衰竭