1、1,截癱及四肢癱的康復(fù)評(píng)定,2,內(nèi) 容 解剖學(xué)復(fù)習(xí) 概述 臨床表現(xiàn) 功能評(píng)定 損傷程度分級(jí) （ASIA） 專項(xiàng)評(píng)定 心理評(píng)定 日常生活活動(dòng)(ADL)能力 預(yù)后預(yù)測,3,一、解剖,4,脊柱解剖 脊柱由24個(gè)椎骨、1個(gè)骶骨、1個(gè)尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)盤及椎間關(guān)節(jié)連接而成 頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊及尾椎3-5塊。隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎也融合成1塊,5,脊柱解剖, 從側(cè)面看脊柱，可見頸胸腰骶4個(gè)生理彎曲，其中， 頸曲、腰曲凸向前，胸曲、骶曲凸向后 椎間孔 椎動(dòng)脈,6,脊柱的生理功能和發(fā)育,人類直立和行走 保護(hù)椎管使脊髓免受損傷 椎體的承重作用,椎體自上而下逐漸增大 椎間盤、小關(guān)節(jié)

2、、鉤椎關(guān)節(jié)使脊椎具有運(yùn)動(dòng)功能，頸椎運(yùn)動(dòng)最大，胸椎最小。,7,脊髓解剖 脊髓是腦干向下延伸的部分。上段與延髓在枕骨大孔處相連。,8,成人下端形成脊髓圓錐至第一腰椎的下緣。（新生兒平第3腰椎 ） 占據(jù)椎管的2/3，全長42-45cm,脊髓解剖,9,脊髓解剖, 分31個(gè)節(jié)段，共發(fā)出31對(duì)脊神經(jīng)，包括頸段8對(duì)，胸段12對(duì)，腰段5對(duì)，骶段5對(duì)，尾神經(jīng)1對(duì),每一對(duì)脊神經(jīng)前、后根的根絲出入脊髓時(shí)所占據(jù)脊髓的寬度，叫一個(gè)脊髓節(jié)。,10, 脊髓有兩個(gè)膨大，即頸膨大和腰膨大，分別發(fā)出支配上肢和下肢的神經(jīng)根，頸膨大相當(dāng)于C5至T2水平，腰膨大相當(dāng)于L1至S2水平 排便中樞第24骶節(jié),脊髓解剖,11,脊髓節(jié)段及其與椎

3、骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系,脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高 上頸髓段與頸椎無差別 下頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨 上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨 下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨 腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平 骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平 根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平,12,脊髓與脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系,脊柱節(jié)段=脊髓節(jié)段n C14, n=0 C58, n=1 T18, n=2 T912, n=3 腰髓對(duì)應(yīng)T10T12 骶髓B.前束綜合征;C.中央束綜合征;D.半切綜合征;E.后束綜合征,脊髓損傷分類,30,按脊髓損傷病理分類,脊髓損傷的分類,31,脊髓損傷的分類,按損傷的平面 頸段脊髓損傷： 上頸椎段損傷:脊椎1-

4、4;脊髓C1-4節(jié)段 中下頸椎段損傷:脊椎5-7;脊髓C5-8節(jié)段 胸段、胸腰段脊髓損傷 胸段損傷:胸椎1-10;脊髓T1-L1節(jié)段; 胸腰段損傷:胸腰段T11-L2;L2-S1節(jié)段; 腰骶段損傷合并馬尾神經(jīng)損傷 圓錐綜合征:會(huì)陰、鞍區(qū)感覺障礙、排便障礙 馬尾損傷綜合征:L2以下?lián)p傷，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，排便障礙,32,（三）脊柱脊髓損傷診斷格式,包括以下5個(gè)方面： 脊柱損傷診斷：包括骨折部位、類型，脊柱穩(wěn)定性； 脊髓損傷診斷：ASIA分類診斷，包括脊髓損傷水平、程度，運(yùn)動(dòng)指數(shù)，感覺指數(shù)和FIM評(píng)分等； 復(fù)合損傷診斷：包括頭部、四肢及內(nèi)臟的損傷； 并發(fā)癥的診斷：包括壓瘡、泌尿系感染等一系列脊髓

5、損傷并發(fā)癥； 其他疾病診斷：包括患者傷前已有或傷后發(fā)現(xiàn)的其他疾病。,33,三、截癱及四肢癱的評(píng)定,34,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,包括患者一般情況、致病原因、有無院前急救、有無神經(jīng)損傷加重、臨床診斷、殘疾評(píng)定及康復(fù)治療計(jì)劃等。,35,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,1.脊柱脊髓功能評(píng)定 一般應(yīng)包括：脊柱骨折類型與脊柱穩(wěn)定性及脊柱矯形器評(píng)定；脊髓損傷水平和程度，肌力評(píng)分、感覺評(píng)分和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）。 2.軀體功能評(píng)定 關(guān)節(jié)功能評(píng)定、肌肉功能評(píng)定、上肢功能評(píng)定、下肢功能評(píng)定、自助具與步行矯形器的評(píng)定、泌尿與性功能評(píng)定、心肺功能評(píng)定。,36,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,從生理障礙方

6、面（臨床特征）而言，主要表現(xiàn)在以下方面：活動(dòng)與感覺功能部分或完全喪失；倘若是四肢癱患者，呼吸及肺部功能亦受影響；肌肉無力或萎縮，肌張力升高，出現(xiàn)痙攣或震顫；體溫及自主神經(jīng)失調(diào)；大小便失禁、尿道炎、膀胱炎；性功能障礙；感覺異常，如痛楚、麻痹、燒灼感覺等；其他如壓瘡等。,37,（一）脊髓損傷早期康復(fù)評(píng)定格式,3.心理功能評(píng)定 一般包括心理狀態(tài)評(píng)定、性格評(píng)定、疼痛行為評(píng)定。從心理功能而言脊髓損傷患者的主要障礙表現(xiàn)在以下方面：否認(rèn)：特別是初患者，未能接受身體及生活上的轉(zhuǎn)變；憤怒：怨憤為何偏偏自己受傷；抑郁：自我封閉，不肯接受現(xiàn)實(shí)及自我，拒絕接觸其他人；缺乏安全感：擔(dān)心家人、朋友離棄自己；缺乏自信、自卑

7、。,38,4.社會(huì)功能評(píng)定 一般包括社會(huì)生活活動(dòng)能力評(píng)定、就業(yè)能力評(píng)定、獨(dú)立能力評(píng)定等。從社會(huì)角度看，其障礙主要表現(xiàn)在：醫(yī)療費(fèi)用及康復(fù)用具費(fèi)用為患者及家人增加負(fù)擔(dān)；患者在受傷或康復(fù)期間未必能重返工作崗位，若是家庭經(jīng)濟(jì)支柱，影響更甚；歧視或社區(qū)輪椅通道設(shè)施不足亦令患者重返勞動(dòng)力市場困難；由于生活模式改變，社會(huì)生活發(fā)生變化；交通或通道不便亦影響患者的社會(huì)參與；部分患者未能完全接受自己或適應(yīng)脊髓受損的后遺癥。,39,（二）關(guān)于損傷的評(píng)定,1.神經(jīng)平面的評(píng)定 神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。例如例如C6損傷，意味著C1C6節(jié)段仍然完好，C7S5節(jié)段有損傷。 運(yùn)動(dòng)平面是指身體

8、兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。 感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。,40,確定神經(jīng)損傷平面注意,脊髓損傷神經(jīng)平面主要以運(yùn)動(dòng)損傷平面為依據(jù)，但T2L1節(jié)段，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，故主要以感覺損傷平面來確定。 運(yùn)動(dòng)損傷平面和感覺損傷平面是通過檢查關(guān)鍵肌的MMT和關(guān)鍵點(diǎn)的痛覺和輕觸覺來確定， 確定損傷平面時(shí)，該平面的的關(guān)鍵肌的肌力必須3級(jí)，且該平面以上關(guān)鍵肌的肌力必須正常。 損傷平面的記錄：由于身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，分別記錄。,41,神經(jīng)損傷平面？,運(yùn)動(dòng) 感覺 右 左 右 左 C5 5 5 2 2 C6 5 4 2 2 C7 3 2 2 2 C8 0 0 1 1 T1

9、 0 0 0 0,42,2.損傷程度評(píng)定,脊髓損傷類型 運(yùn)動(dòng)感覺功能狀況 A完全性損害 在骶段(S4-S5)無任何感覺及運(yùn)動(dòng)功能喪失 B不完全性損害 在神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-S5)存在感覺功能, 但無運(yùn)動(dòng)功能 C不完全性損害 在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌 的肌力小于3級(jí) D不完全性損害 在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，并且大部分關(guān)鍵肌 的肌力大于或等于3級(jí) E 正常 運(yùn)動(dòng)和感覺功能正常,美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分類,43,分類步驟,在對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行分類時(shí)推薦使用以下順序： 1.確定左右兩側(cè)的感覺水平 2.確定左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)水平 注:在沒有肌節(jié)可供檢查的區(qū)域,假定運(yùn)動(dòng)水

10、平與感覺水平相同。 3.確定單個(gè)神經(jīng)水平 注:這是指兩側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺功能的最低正常水平,也是根據(jù)步驟1和2確定的感覺和運(yùn)動(dòng)水平最高的部分。 4.確定損傷的完全性(骶部運(yùn)動(dòng)和感覺存留情況) 注:如果自主肛門收縮=“無”,S4-5感覺評(píng)分=0,且任何肛門感覺=“無”,則損傷為完全性.否則損傷為不完全性。,44,注意,注：當(dāng)一個(gè)患者被評(píng)為C或D級(jí)時(shí)，他/她必須是不完全性損傷，即在骶段S4-S5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外，該患者必須具備如下兩者之一： 肛門括約肌有自主收縮。 運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。,45,確定AISA殘損分級(jí)(AIS):,損傷是否為完全性? 如果否 運(yùn)動(dòng)損傷是否為不完

11、全性? 如果是 ,如果是,則AIS=A。記錄為ZPP。 （ZPP記錄每側(cè)最低皮節(jié)或肌節(jié)的部分殘留（非0評(píng)分） 如果否,則AIS=B。 （ 肛周有感覺，無運(yùn)動(dòng)）,46,確定AISA殘損分級(jí)(AIS):,是否（單個(gè)）神經(jīng)平面以下至少一半以上關(guān)鍵肌肌力在3級(jí)或3級(jí)以上？ 如果否 如果是 則AIS=C 則AIS=D 如果所有節(jié)段感覺和運(yùn)動(dòng)平面均正常，則AIS=E 注：病歷記錄為脊髓損傷的患者后來功能恢復(fù)正常，在隨訪過程中使用AIS E。 如果初始檢查沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，則患者神經(jīng)功能是完整；則ASIA殘損分級(jí)不適用。,47,48,3.脊髓休克的評(píng)定,球海綿體反射是判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一，此反

12、射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但需注意的是極少數(shù)正常人不出現(xiàn)該反射，脊髓圓錐損傷時(shí)也不出現(xiàn)反射。具體檢查方法：用戴手套示指插入肛門，另一手刺激龜頭(或陰蒂)，陽性時(shí)手指可以感覺肛門外括約肌的收縮。脊髓休克結(jié)束的另一指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高和痙攣。,49,（三）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定,指SCI后保持運(yùn)動(dòng)功能（肌力3級(jí)或以上）的最低脊髓神經(jīng)節(jié)段（肌節(jié)） 運(yùn)動(dòng)水平之上的肌節(jié)肌力評(píng)分應(yīng)為5級(jí) ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)定 左右各有10組關(guān)鍵肌，根據(jù)MMT肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，肌力1級(jí)為1分。正常為100分,50,ASIA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分,51,肌力檢查,0 完全癱瘓 1 可觸及或可見肌肉收縮

13、 2 在無重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 3 對(duì)抗重力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 4 對(duì)抗重力和部分阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) 5對(duì)抗重力和完全阻力下全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng) NT 無法檢查?；颊卟荒軌蚩煽康剡M(jìn)行用力或者因制動(dòng)、疼痛、攣縮導(dǎo)致無法進(jìn)行肌力檢查。,52,運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)分表,53,例1 運(yùn)動(dòng)平面？,54,例2 運(yùn)動(dòng)平面？,55,痙攣的評(píng)定,脊髓損傷后患者會(huì)出現(xiàn)肢體痙攣，目前臨床上多采用改良的Ashworth痙攣量表來進(jìn)行痙攣的評(píng)定。,56,(四)感覺功能的評(píng)定,指SCI后保持正常感覺功能（痛覺、觸覺）的最低脊髓節(jié)段（皮節(jié)） 感覺評(píng)分 正常感覺功能（痛覺、觸覺）2分 左右各有28個(gè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)，正常為224分,57,感覺功能評(píng)定,58,ASIA感覺功能評(píng)分,59,感覺指數(shù)評(píng)分表,60,感覺指數(shù)評(píng)分表(續(xù)),61,感覺平面？ 右 左 C4 2 2 C5 2 2 C6 2 1 C7 1 1 C8 0 0 T1 0 0,62,（五）預(yù)后評(píng)定,損傷程度與預(yù)后 完全性:1%在損傷平面以下恢復(fù)肌力 不完全性:皮膚感覺保留區(qū)的肌力50%可能性恢復(fù)肌力 損傷平面與預(yù)后,63,脊髓損傷平面與功能預(yù)后的關(guān)系,64,脊髓損傷平面運(yùn)動(dòng)功能最終能完成的目標(biāo),65,（六）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定,截癱改良巴氏