1、泌尿統(tǒng)疾病,病理學(xué),第十七章,目 錄,一、腎小球腎炎,二、泌尿系統(tǒng)感染性疾病,四、泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,五、腎功能衰竭,三、尿石癥,泌尿系統(tǒng)概述,由腎臟、輸尿管、膀胱和尿道組成； 腎臟排泄功能維持機(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。腎臟分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-(OH)2D3等參與機(jī)體的代謝和調(diào)節(jié)。 腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位：腎單位（由腎小球和腎小管組成）。內(nèi)皮細(xì)胞、基膜和球囊臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成濾過膜。,泌尿系統(tǒng)概述,第一節(jié) 腎小球腎炎 概述,以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎癥。 分為原發(fā)性腎小球腎炎、繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎炎。,內(nèi)源性抗原：腎小球性（基底膜抗原、足細(xì)胞膜抗原、內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原、

2、系膜細(xì)胞抗原）；非腎小球性（核抗原、DNA、免疫球蛋白、腫瘤抗原等）。 外源性抗原：病原體、藥物、外源性凝集素、異種血清等。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病因,抗原抗體反應(yīng)形成免疫復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要原因 循環(huán)免疫復(fù)合物 原位免疫復(fù)合物,第一節(jié) 腎小球腎炎 發(fā)病機(jī)制,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,急性彌漫性增生性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎 腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型 IgA腎病 慢性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,與A族乙型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株感染有關(guān)；為臨床常見的腎炎類型； 本病多有循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起； 多發(fā)生于514歲兒童； 臨床表現(xiàn)：急

3、性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、管型尿及少尿；水腫；高血壓）。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,肉眼觀，大紅腎或蚤咬腎。 鏡下觀，腎小球體積增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，引起毛細(xì)血管腔狹窄，并有中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤；近曲小管上皮細(xì)胞變性，管腔可見各種管型；間質(zhì)充血、水腫、少量的炎細(xì)胞浸潤。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,急性彌漫性增生性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,新月體性腎小球腎炎,一組病情快速發(fā)展的腎小球腎炎。 臨床表現(xiàn)：快速進(jìn)行性腎炎綜合征。 臨床表現(xiàn)： a.血尿、蛋白尿、管型尿、迅速出現(xiàn)少尿

4、、無尿。 b.水腫、高血壓。 c.氮質(zhì)血癥，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。.,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,新月體性腎小球腎炎,肉眼觀，大白腎，皮質(zhì)表面可有點(diǎn)狀出血，切面早期皮質(zhì)增厚，晚期變薄。 鏡下觀，球囊壁層上皮細(xì)胞增生，形成新月體，新月體內(nèi)可見單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維素，早期新月體以細(xì)胞成分為主；以后纖維增多，稱為纖維-細(xì)胞性新月體。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,新月體性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,微小病變性腎小球腎炎,兒童腎病綜合征。 臨床表現(xiàn)：腎病綜合征（高蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥）。 肉眼觀，大白腎，切面皮質(zhì)可見黃色條紋。 鏡下觀，腎小球結(jié)構(gòu)病變不明顯；近曲

5、小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)脂滴和蛋白小滴。 電鏡觀，腎小球囊臟層上皮細(xì)胞足突；,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,膜性腎小球腎炎,成人腎病綜合征。 肉眼觀，大白腎。 鏡下觀，腎小球毛細(xì)血管基膜彌漫性增厚，基膜外側(cè)有許多釘狀突起；增厚的基膜使毛細(xì)血管狹窄，引起腎小球缺血發(fā)生纖維化、玻璃樣變；近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生玻璃樣變性。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,膜性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,病變特點(diǎn)：部分腎小球的部分小葉或毛細(xì)血管袢硬化。 臨床表現(xiàn)： a.腎病綜合征； b.少數(shù)表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。 c.常伴有血尿和高血壓； d.本病預(yù)后較差，多發(fā)展為慢性腎小球腎炎，小兒患者

6、預(yù)后較好。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,膜性增生性腎小球腎炎,病變特點(diǎn)：腎小球基底膜增厚；系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。 臨床表現(xiàn):腎病綜合征。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,系膜增生性腎小球腎炎,病變特點(diǎn)：彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多。 臨床表現(xiàn)：腎病綜合征；無癥狀蛋白尿或血尿；多見于青少年，男多于女性。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,IgA腎病,臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于兒童和青年。常有上呼吸道感染。肉眼或鏡下血尿，輕度蛋白尿。少數(shù)病人表現(xiàn)為腎病綜合征。 病變特點(diǎn)： a.系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。 b.也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化。 c.少數(shù)也有新月體形成。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型

7、,慢性硬化性腎小球腎炎,肉眼觀，顆粒性固縮腎。切面皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清。 鏡下觀，腎小球纖維化和玻璃樣變，所屬的腎小管萎縮或消失。病變輕的腎單位代償性肥大及擴(kuò)張，可見各種管型。間質(zhì)纖維化，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變。,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,慢性硬化性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,慢性硬化性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,慢性硬化性腎小球腎炎,多尿、夜尿及低比重尿。 高血壓。 貧血。 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 氮質(zhì)血癥和尿毒癥。,慢性硬化性腎小球腎炎,第一節(jié) 腎小球腎炎 病理類型,預(yù)防感染，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，避免受涼，是預(yù)防的主要措施。 注意患者

8、或臥床休息及飲食，蛋白質(zhì)的攝入量。 對(duì)癥治療，如利尿、降壓等危重的并發(fā)癥，急性腎衰竭可采用透析治療。,第一節(jié) 腎小球腎炎 防治原則,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,大腸桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸球菌和葡萄球菌等引起泌尿系統(tǒng)炎癥。 感染途徑有血源性感染和上行性感染兩種。 腎盂腎炎、膀胱炎,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性腎盂腎炎,腎盂、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎。 大腸桿菌上行感染。插導(dǎo)尿管、膀胱鏡檢查、膀胱輸尿管反流、腎內(nèi)反流等誘發(fā)。 肉眼觀，單或雙側(cè)大紅膿腎。 鏡下觀，腎間質(zhì)可見大小不等的膿腫，累及腎小管，腔內(nèi)可見中性粒細(xì)胞，腎小球病變不明顯。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性腎盂腎炎,第二節(jié)

9、泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性腎盂腎炎,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性腎盂腎炎,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性腎盂腎炎,起病急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多。 腰痛、腎區(qū)扣擊痛。 尿頻、尿急、尿痛。 膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。 很少累及腎小球，一般不出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,慢性腎盂腎炎,先天性膀胱輸尿管反流、腎內(nèi)反流、尿路阻塞等導(dǎo)致尿液潴留，引起腎盂和腎間質(zhì)的慢性炎癥。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,慢性腎盂腎炎,肉眼觀，一側(cè)或雙側(cè)不規(guī)則凹陷性疤痕，切面皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盞和腎盂變形，腎盂黏膜粗糙。 鏡下觀，腎盂、腎盞、腎間質(zhì)慢性炎細(xì)胞浸潤和纖

10、維組織增生；細(xì)小動(dòng)脈硬化；腎小管內(nèi)可見管型。晚期腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,慢性腎盂腎炎,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,慢性腎盂腎炎,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,慢性腎盂腎炎,急性發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)急性腎盂腎炎的表現(xiàn)。 腎小管的濃縮功能下降或喪失，可引起多尿和夜尿。 腎組織纖維化和小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致腎缺血引起高血壓。 晚期腎組織破壞嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)腎衰。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,急性膀胱炎,膀胱黏膜充血、水腫、出血和潰瘍形成，并有膿液或壞死組織，以三角區(qū)最為明顯。 臨床表現(xiàn)：膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛），可有肉眼血尿和血塊排出；全身表現(xiàn)為疲乏無力、低熱、恥骨聯(lián)合上不適合腰

11、背痛。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,慢性膀胱炎,膀胱黏膜增生或萎縮、肉芽組織形成，并有纖維組織增生，膀胱容量減少 臨床表現(xiàn)：與急性相似，但無高熱，癥狀可持續(xù)數(shù)周或間歇性發(fā)作，患者出現(xiàn)腰腹部及膀胱會(huì)陰區(qū)不適感或隱痛。,第二節(jié) 泌尿系統(tǒng)感染性疾病,膀胱炎,注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是會(huì)陰和肛周清潔； 堅(jiān)持體育鍛煉，避免過度勞累，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力； 嚴(yán)格掌握尿路器械檢查的指征； 及時(shí)治療尿道炎、前列腺炎等； 使用抗菌藥物。,第三節(jié) 尿石癥 病因,尿中晶體飽和度過高。 晶體聚合抑制因子缺失或功能抑制。 三聚氰胺與嬰兒泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病關(guān)系密切。 誘因：尿路感染、慢性梗阻、異物、生活環(huán)境、飲食等。,草酸鹽結(jié)石 磷

12、酸鹽結(jié)石 碳酸鹽結(jié)石 尿酸鹽結(jié)石 胱氨酸鹽結(jié)石,第三節(jié) 尿石癥 類型,第三節(jié) 尿石癥 病理變化,結(jié)石大小不一，形狀多樣，表面光滑或粗糙。 主要引起患者血尿、腎絞痛、腎盂積水、泌尿系感染及腎盂腎炎。,積極采取預(yù)防措施。 多飲水、預(yù)防和控制泌尿系感染。 對(duì)癥治療，如用藥或體外碎石。 非手術(shù)治療無效者可手術(shù)取石。 腎絞痛者可用解痙藥。,第三節(jié) 尿石癥 防治原則,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,起源于腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，40歲以上，男性多于女性。 無痛性血尿是其最主要癥狀，血尿常為間歇性。血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊是具有診斷意義的三個(gè)癥狀。,腎細(xì)胞癌,肉眼觀，直徑35cm，圓形，有假包膜形成，

13、切面淡黃色，可見灶狀出血、壞死、軟化及鈣化。 鏡下觀，透明細(xì)胞癌（細(xì)胞大，圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，透明或顆粒狀，核小而深染,約占7080)；乳頭狀癌(細(xì)胞立方或矮柱狀，乳頭樣排列，約占1015);嫌色細(xì)胞癌(細(xì)胞大小不一，胞質(zhì)淡染或略嗜酸性，核周常有空暈，約占5)。,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,腎細(xì)胞癌,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,腎細(xì)胞癌,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,腎細(xì)胞癌,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,膀胱尿路上皮腫瘤,類型：尿路上皮乳頭狀瘤、低惡性潛能的尿路上皮瘤、低級(jí)別尿路上皮乳頭癌和高級(jí)別尿路上皮乳頭癌。 病變：腫瘤大小不等，乳頭狀或息肉狀。低級(jí)別尿路上皮乳頭癌細(xì)胞形態(tài)較規(guī)則，排列緊

14、密，腫瘤由纖細(xì)、多分支和輕度融合的乳頭組成。,無痛性血尿，如繼發(fā)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。也可出現(xiàn)腎盂積水、腎盂腎炎等。,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,膀胱尿路上皮腫瘤,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,膀胱尿路上皮腫瘤,膀胱癌,第四節(jié) 泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤,膀胱尿路上皮腫瘤,第四節(jié) 腎功能不全 急性,各種原因?qū)е履I泌尿功能急劇障礙，以使機(jī)體短期內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過程。 少尿型、非少尿型。,第四節(jié) 腎功能不全 急性,腎小球因素,腎小管因素,腎血流減少,腎小球病變,腎小管壞死,腎間質(zhì)水腫,第四節(jié) 腎功能不全 急性,第四節(jié) 腎功能不全 急性,少尿(400ml/d)或無尿(100ml/d)，尿比重固

15、定在1.0101.020，尿鈉含量高，血尿、蛋白尿、管型尿。 水中毒、高鉀血癥、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥。,少尿期,腎血流減少 腎小管阻塞 腎小管原尿返流,第四節(jié) 腎功能不全 急性,高鉀血癥：少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡的最主要原因。原因： 酸中毒； 鉀排出減少； 組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)； 鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出； 輸入庫存血或食入含鉀的食物或藥物。,第四節(jié) 腎功能不全 急性,腎小管泌H+及泌NH3能力,NaHCO3重吸收,代謝性酸中毒,第四節(jié) 腎功能不全 急性,氮質(zhì)血癥：體內(nèi)尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)尿毒癥。,第四節(jié) 腎功能不全 急性

16、,標(biāo)志：尿量400 ml/d 多尿機(jī)制： 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)； 腎間質(zhì)水腫消退； 腎小管內(nèi)管型阻塞解。,第四節(jié) 腎功能不全 急性,多尿期,一般在發(fā)病后一個(gè)月左右進(jìn)入恢復(fù)期，但腎功能完全恢復(fù)約需312月。,第四節(jié) 腎功能不全 急性,恢復(fù)期,由于各種慢性腎臟疾病引起的腎單位漸進(jìn)性破壞，以致殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，引起水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂和代謝產(chǎn)物潴留以及內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,慢性腎小球腎炎占 。 糖尿病腎病、高血壓也是其主要原因。 慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤、腎小動(dòng)脈硬化等疾病。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,第四節(jié) 腎功能

17、不全 慢性,腎小球過度濾過學(xué)說：健存腎單位過度代償，負(fù)荷增加，血流量、濾過率增加肥厚、硬化、纖維化腎功能衰竭。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,GFR,血中某物質(zhì)(P),(矯枉) 濃度正常,某因子(PTH),機(jī)體損害 (失衡),(促進(jìn)排泄),矯枉失衡學(xué)說：機(jī)體針對(duì)GFR降低、腎功能下降的適應(yīng)過程中的新的失衡，這種失衡使機(jī)體的損傷進(jìn)一步加重。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,GFR磷的排泄高血磷、低血Ca2+ 刺激PTH分泌腎小管排磷血磷正常 GFR磷的排泄也進(jìn)一步PTH的分泌增多也不足以排泄過多的P血磷、 Ca2+刺激PTH分泌繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)溶骨作用，骨鈣釋放，引起腎性骨營養(yǎng)不良。,第四節(jié) 腎功能

18、不全 慢性,腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷說：慢性腎臟疾病時(shí)，腎小管間質(zhì)區(qū)損傷變化超過腎小球或血管，引起慢性間質(zhì)性腎小管炎，使腎小管腔擴(kuò)張，伴有同質(zhì)管型。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,腎臟貯 正常值的30%以上 無 備功能 降低期 腎功能 正常值的25 % 30% 輕、中度 不全期 腎衰期 正常值的20% 25% 較重 尿毒癥期 正常值的20% 嚴(yán)重,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,內(nèi)生肌酐清除率 氮質(zhì)血癥,夜尿。 多尿：尿量超過。 原因：原尿流速快、滲透性利尿、尿濃縮功能降低。 少尿和無尿。 氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、腎性高血壓 、腎性貧血及出血傾向。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,水鈉代謝障礙 水?dāng)z

19、入過多水潴留 限制水?dāng)z入脫水 鈉攝入過多鈉水潴留 限制鈉攝入低鈉血癥,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,鉀代謝障礙 慢性腎衰的病人在較長時(shí)間內(nèi)能夠維持鉀代謝的平衡，一般不發(fā)生高鉀血癥。 CRF時(shí)尿中排鉀量固定，和攝入量無關(guān)。如攝入量超過排泄速度則發(fā)生高鉀血癥，反之如進(jìn)食減少或兼有腹瀉則可出現(xiàn)低鉀血癥。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,鈣磷代謝障礙血磷血鈣 幼兒腎性佝僂病、成人的骨軟化、骨質(zhì)疏松。 機(jī)制： 尿少引起排磷減少； VitD羥化障礙； 毒物在體內(nèi)潴留使小腸黏膜受損，鈣吸收減少； 血磷升高從腸道排出時(shí)與鈣結(jié)合成磷酸鈣，妨礙鈣的吸收。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,酸中毒原因： 腎小管上皮細(xì)胞泌H+ NaH

20、CO3重吸收； GFR 固定酸排出 磷酸、硫酸蓄積； 繼發(fā)性PTH時(shí)，近曲小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶活性，NaHCO3重吸收。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,腎性高血壓機(jī)制： 腎素血管緊張素系統(tǒng)的活性增強(qiáng)； 鈉水潴留； 腎分泌的抗高血壓物質(zhì)（PGA2、PGE2）減少。,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,腎性貧血及出血傾向機(jī)制： EPO生成減少 CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成 RBC破壞加速 腸道對(duì)鐵的重吸收減少 毒性物質(zhì)抑制血小板功能所致的出血,第四節(jié) 腎功能不全 慢性,急慢性腎功衰竭的最嚴(yán)重的階段，導(dǎo)致內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積同時(shí)水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。,第四節(jié) 腎功能不全 尿毒癥,尿毒癥毒素分類： 大分子毒素：胃泌素、PTH、胰島素； 中分子毒素：分子量在5005000，多為細(xì)胞和細(xì)菌的裂解產(chǎn)物； 小分子毒素：尿素、多胺、胍類化合物。,第四節(jié) 腎功能不全 尿毒癥,神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)： 尿毒癥腦病：頭痛、頭昏、記憶力減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥和昏迷。 周圍神經(jīng)病變：下肢為主，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、灼痛和痛覺過敏，晚期可有膝反射和跟腱反射消失。,第