1、1,圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)和類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) 及其防治,導(dǎo)師：王均爐 教授 學(xué)生：汪俊愷,2,病歷回顧： 2012年5月15日，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院。患者，季，女，44歲，因甲狀腺結(jié)節(jié)入院，擬行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)前檢查，所有指標(biāo)陰性，身體狀況良好，既往無(wú)手術(shù)史及藥物食物過(guò)敏史，ASA 2級(jí)。 手術(shù)當(dāng)日以依托咪酯（0.10.4mg/kg）13mg進(jìn)行靜脈全麻誘導(dǎo)，3min后，患者頸前V型區(qū)及顏面部出現(xiàn)粉紅色風(fēng)團(tuán)樣改變，氣道壓力極高，無(wú)法面罩給氧，雙肺野聽(tīng)診滿布濕羅音。血壓下降80/45mmHg，心率110次/min，氧飽和度86%。 處理：腎上腺素0.5mg iv.st，甲強(qiáng)龍40mg iv.st。沙丁胺

2、醇噴霧咽喉部噴灑后強(qiáng)行插管成功，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣。呼吸機(jī)活瓣故障，改用簡(jiǎn)易呼吸球囊手動(dòng)通氣。手術(shù)取消，患者轉(zhuǎn)ICU治療。,3,概念： 在免疫學(xué)中，將抗原（或半抗原）再次進(jìn)入預(yù)先致敏的機(jī)體并與其特異性抗體相結(jié)合而激發(fā)的不良反應(yīng)，稱為過(guò)敏反應(yīng)（即型變態(tài)反應(yīng)）。 然而，臨床所用的許多藥物既不是抗原也不是半抗原，當(dāng)其與機(jī)體第1 次接觸即發(fā)生反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)與過(guò)敏反應(yīng)相似，稱此為類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏樣反應(yīng),4,流行病學(xué)資料：,英國(guó) 1：4600； 挪威 1：6000； 法國(guó) 1：6500； 澳大利亞 1：10000 近年增多 新藥的應(yīng)用 復(fù)合用藥 混合用藥 反復(fù)用同一種藥 輸液（血）與注射器重復(fù)使用 死亡率

3、 約6,5,發(fā)病機(jī)制： 在過(guò)敏反應(yīng)中，致敏和激發(fā)是兩個(gè)不可缺少的階段，釋放過(guò)敏介質(zhì)的是肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，介質(zhì)有組胺、血小板活化因子、前列腺素D2、白三烯、緩激肽、5-羥色胺、C4、各種趨化因子等。 類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)是一種無(wú)免疫系統(tǒng)參與的，由化學(xué)性或藥理性介導(dǎo)的，首次用藥即表現(xiàn)出與過(guò)敏反應(yīng)相似癥狀的臨床反應(yīng)。它系藥物直接刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞而釋放大量組胺，由此產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)樣癥狀。,6,具體激活途徑： 血漿補(bǔ)體主要有9 種（C1C9），加之亞型有30余種?？捎蓚鹘y(tǒng)和旁路途徑激活而釋放過(guò)敏毒素，后者使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)（組胺占優(yōu)勢(shì)）。傳統(tǒng)途徑激活的鏈鎖反應(yīng)如下： C1 C4

4、 C2 C3C5C6C7C8C9。 旁路途徑補(bǔ)體激活則越過(guò)C1、C4與C2，直接激活C3并介導(dǎo)以下各步反應(yīng)。免疫反應(yīng)可由此二種途徑激活，而類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)僅由旁路途徑激活。 - 過(guò) 敏 反 應(yīng) 傳統(tǒng)途徑與旁路途徑 類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) 旁路途徑 C1 C4 C2 C3 C5 C6 C7 C8 C9 傳統(tǒng) 旁路 組胺等 肥大細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞,7,組胺釋放可以引起支氣管收縮，腸道平滑肌收縮，血管通透性增加，肺血管收縮，誘發(fā)瘙癢，皮膚血管擴(kuò)張及心臟應(yīng)激性增加。 血小板活化因子為一種脂質(zhì)介質(zhì)，可引起人類(lèi)血小板聚集，亦能引起肺及腸平滑肌收縮，并收縮血管引起肺動(dòng)脈高壓，肺水腫和肺順應(yīng)性降低。 前列腺素D2(PGD2)是

5、人類(lèi)肥大細(xì)胞環(huán)氧化酶的主要代謝產(chǎn)物，可以引起血管收縮，腸和肺的平滑肌收縮，PGD2可以引起顏面潮紅及低血壓。 白三烯的生物活性強(qiáng)且范圍廣，可以使得氣道粘液分泌增加，支氣管收縮，特別是對(duì)周?chē)鷼獾郎鲜鲎饔酶鼜?qiáng)。,8,誘因： 靜 脈 麻 醉 藥 硫噴妥鈉、氯胺酮、依托咪酯、 地西泮、異丙酚、 咪達(dá)唑侖 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 嗎啡、哌替啶、阿芬太尼 肌 松 藥 芐異奎啉類(lèi)（阿曲庫(kù)胺） 局 麻 藥 酯類(lèi)局麻藥酰胺類(lèi) 血漿擴(kuò)容劑 血漿蛋白、白蛋白、人工膠體 (右旋糖酐明膠羥乙基淀粉) 抗過(guò)敏藥物 皮質(zhì)激素 其 它 魚(yú)精蛋白 血管造影劑、抗生素、白三烯、乳膠品,9,臨床表現(xiàn)：,皮膚：瘙癢，顏面潮紅，蕁麻疹，口周血管

6、性水腫，以及出汗。 眼部：發(fā)癢，流淚，眶骨膜水腫。 鼻和口：打噴嚏，流鼻涕，鼻塞，金屬味道，腫脹。 呼吸道：呼吸困難，感覺(jué)窒息，呼吸道分泌物增加，上喉部水腫，在機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力升高，ETco2急劇降低。 心血管系統(tǒng)：心悸，心律失常，低血壓和心跳驟停；患者也許也出現(xiàn)血管擴(kuò)張型休克（低全身血管阻力）和肺血管收縮。 胃腸系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，腹瀉。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈，乏力，暈厥，意識(shí)喪失，癲癇。,10,過(guò)/類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)程度分級(jí)（Ring & Messmer）,分 H量 皮膚 胃腸 呼吸 心血管 級(jí) (ng/ml) 12 蕁麻疹 紅斑 6 蕁麻疹 惡心 呼吸困難 心動(dòng)過(guò)速(100次/分) 紅

7、斑 低血壓(SBP100 蕁麻疹 嘔吐 呼吸停止 心搏驟停 紅斑 大便失禁,11,實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（即刻）：,Hct 其值升高，見(jiàn)于過(guò)敏與類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) IgE 其值升高，表明過(guò)敏反應(yīng) C3與C4檢測(cè) 僅C3升高為類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) C3與C4升高為過(guò)敏反應(yīng) Hist 其值升高見(jiàn)于過(guò)敏與類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) WBC計(jì)數(shù) 總數(shù)減少（嗜堿消失?。?見(jiàn)于過(guò)敏與類(lèi)過(guò)敏反應(yīng) WBC組胺釋放 陽(yáng)性僅見(jiàn)于類(lèi)過(guò)敏反應(yīng),12,預(yù)防：,高危病人 有不良反應(yīng)史 幾天內(nèi)反復(fù)接觸同一種藥物 70歲 組胺釋放反應(yīng)陽(yáng)性 術(shù)前用藥 苯海拉明（抗H1）0.51.0mg/kg 西米替?。笻2） 46mg/kg 地塞米松1020mg或口服尼潑松50mg/6

8、h 實(shí)際措施 嚴(yán)格用藥指征，避免濫用藥物 緩慢注藥（10s） 切不可隨意混合用藥 避免重復(fù)使用給藥用具,13,治療：過(guò)敏反應(yīng)復(fù)蘇指南.docx,一.初步治療（手術(shù)室內(nèi)） 停止抗原應(yīng)用 維持氣道通暢并給予100%氧 停用麻醉藥物 開(kāi)始血管內(nèi)擴(kuò)容 給予腎上腺素，在過(guò)敏性休克期間，腎上腺素是使病人復(fù)蘇的首選藥物。 二.二級(jí)治療（ICU） 抗組胺藥 兒茶酚胺和血管升壓藥 皮質(zhì)激素：能有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，起抗炎作用。 碳酸氫鹽：休克可導(dǎo)致酸中毒，并可降低機(jī)體對(duì)兒茶酚胺的敏感度。 氣道評(píng)估：由于會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的喉水腫，所以在拔除氣管插管前應(yīng)該評(píng)估氣道。 附加監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心室容積及心室功能。 附加血流動(dòng)力學(xué)支持：過(guò)敏反應(yīng)后，即使原來(lái)沒(méi)有心臟疾病的患者，也可能發(fā)生顯著心肌功能障礙和心肌抑頓。故在患者心功能有所改善前，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在內(nèi)的機(jī)械支持是十分必要的。,14,小 結(jié),雖然過(guò)敏性休克在麻醉中發(fā)生率并不高，但是一旦發(fā)生如不能及時(shí)的診斷并治療后果是十分兇險(xiǎn)的，死亡率高達(dá)3%-10%。而麻醉過(guò)程中對(duì)過(guò)敏性休克的及時(shí)診斷存在困難。通過(guò)對(duì)高危人群過(guò)敏原的篩查并術(shù)前給予H1受體阻滯劑及抗焦慮藥物是