1、何遠(yuǎn)宏 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室主任，神經(jīng)內(nèi)一科主任、主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師,肌電圖震顫分析檢測(cè) 對(duì)帕金森病的診斷價(jià)值,震顫的概念,震顫（tremor）是一種節(jié)律性、交替性快速擺動(dòng)動(dòng)作，是由兩組相互拮抗肌肉交替收縮與松弛的重復(fù)性運(yùn)動(dòng)所形成?？稍陟o止時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，一般在睡眠中消失。明顯的震顫肉眼可見(jiàn)，小幅度的震顫需要通過(guò)記錄儀測(cè)知。 震顫是一種節(jié)律性不隨意運(yùn)動(dòng)形式。癲癇性陣攣也是節(jié)律性不隨意運(yùn)動(dòng)。兩者運(yùn)動(dòng)的力度、幅度、頻率明顯不同。 非節(jié)律性不隨意運(yùn)動(dòng)見(jiàn)于舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、偏身投擲等。 震顫可以是神經(jīng)系統(tǒng)正常時(shí)出現(xiàn)的生理性震顫，也可以是疾病過(guò)程中唯一（僅有）的癥狀（如特發(fā)性

2、震顫），也可以是眾多疾病（如PD、MSA、DLB等）的癥狀之一。,震顫按表現(xiàn)形式分類,靜止性震顫（Rest tremor） 動(dòng)作性震顫（Action tremor） 姿位性震顫（Postural tremor） 撲翼樣震顫 運(yùn)動(dòng)性震顫（Kinetic tremor ） 意向性震顫（Intention tremor） 任務(wù)特異性震顫（書(shū)寫(xiě)、繪畫(huà)、演奏等任務(wù)時(shí)出現(xiàn)） 等長(zhǎng)性震顫,震顫 的分類,震顫是神經(jīng)科常見(jiàn)臨床癥狀之一，可以是許多疾病的首發(fā)表現(xiàn)。,震顫根據(jù)病因分類,生理性震顫 增強(qiáng)的生理性震顫 特發(fā)性震顫 帕金森病震顫 肌張力障礙性震顫 小腦震顫 藥物或毒物致震顫 周?chē)窠?jīng)病致震顫 Holmes

3、震顫 軟腭震顫 精神性震顫,病理性震顫,幾種震顫的特點(diǎn),靜止性震顫：震顫于靜止（非重力影響）時(shí)發(fā)生，如快速“搓丸樣”，見(jiàn)于帕金森病等。 意向性震顫：在動(dòng)作時(shí)發(fā)生，愈近目的愈明顯，見(jiàn)于小腦病變；也見(jiàn)于特發(fā)性震顫。 姿位性震顫：系身體的受累部分主動(dòng)地在保持某種姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)，而在運(yùn)動(dòng)及休息時(shí)消失。 撲翼樣震顫：是一種姿勢(shì)性震顫，見(jiàn)于肝昏迷早期、尿毒癥等。 老年性震顫：一般指老年期的特發(fā)性震顫，表現(xiàn)為點(diǎn)頭或搖頭樣震顫，無(wú)肌張力增高。,震顫的發(fā)生機(jī)制,機(jī)制復(fù)雜，主要有周?chē)詸C(jī)制、中樞性機(jī)制 周?chē)詸C(jī)制-反射活動(dòng)過(guò)度或引起的震蕩活動(dòng)。 主動(dòng)肌感受器主動(dòng)肌收縮拮抗肌感受器拮抗肌收縮 肢體活動(dòng)促使主動(dòng)肌與拮抗肌

4、的感受器同時(shí)而相互循環(huán)刺激產(chǎn)生的節(jié)律性活動(dòng)。 中樞性機(jī)制-中樞振蕩器學(xué)說(shuō)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中部分核團(tuán)神經(jīng)細(xì)胞具有節(jié)律性興奮的特性（中樞振蕩器），其節(jié)律性同步發(fā)放，下傳并驅(qū)動(dòng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生節(jié)律性興奮震顫（丘腦腹外側(cè)核和下橄欖核具有這種振蕩器的特性）。此外，大腦皮層-基底節(jié)-丘腦-大腦皮層環(huán)路與節(jié)律性同步傳導(dǎo)有關(guān)。 中樞性振蕩的特點(diǎn)是肌電發(fā)放頻率不隨負(fù)荷增加而降低。,肌電圖震顫分析檢測(cè),肌電圖震顫分析通過(guò)應(yīng)用加速計(jì)記錄儀分析震顫的頻率、幅度、并通過(guò)肌電圖記錄與震顫相關(guān)的不同肌電爆發(fā)模式，為一些錐體外系疾病的診斷提供更多信息。,意義： 鑒別震顫類型 獲得客觀和量化的數(shù)據(jù) 各種震顫用藥療效的比較,生理

5、性震顫變異較大，病理性震顫的頻率相對(duì)恒定，但難于用肉眼來(lái)衡量，通過(guò)震顫分析鑒別震顫的類型，簡(jiǎn)單易行,可量化,幫助臨床診斷更為客觀。,震顫頻率、功率,不同類型震顫頻率特點(diǎn),通過(guò)對(duì)震顫肌電的分析可以客觀記錄震顫的不同類型，據(jù)此可以提供不同疾病的鑒別診斷依據(jù)。,不同疾病其震顫的起源和病因不同，震顫頻率也不盡相同。因此不同類型的震顫形式可能提示不同的疾病。,檢 查 方 法,我們應(yīng)用維迪公司的key-piont6通道肌電圖儀（含4個(gè)表面電極、2個(gè)加速器）, 在患者震顫最明顯的部位選擇一對(duì)主動(dòng)肌及拮抗肌進(jìn)行記錄。分別對(duì)患者在坐位靜止放松時(shí)(雙手放松置于雙腿上)、固定姿勢(shì)時(shí)(雙前臂向前平舉)、肢體分別負(fù)重5

6、00g、1000g，每種姿勢(shì)記錄時(shí)間30s。 雙上肢檢查：記錄電極分別置于雙側(cè)前臂尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌肌腹處，參考電極分別置于相應(yīng)遠(yuǎn)端肌腱處，2個(gè)加速器分別置于雙手背側(cè)第三掌指關(guān)節(jié)近端2cm。 雙下肢檢查：記錄電極分別置于雙側(cè)小腿脛前肌和腓腸肌肌腹處，參考電極分別置于相應(yīng)遠(yuǎn)端肌腱處，2個(gè)加速器分別置于雙足背側(cè)第三掌指關(guān)節(jié)近端4cm。 分析內(nèi)容 震顫頻率（記錄范圍在130Hz ）、震顫強(qiáng)度（振幅）、震顫相關(guān)的肌電活動(dòng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。,震顫肌電分析,分析參數(shù)：峰頻率、功率（振幅）、頻譜諧波、肌肉收縮模式 峰頻率 震顫分析頻譜圖中，最大波峰處對(duì)應(yīng)的頻率。 靜止時(shí)、固定姿勢(shì)、負(fù)重后的震顫頻率：帕金森

7、病震顫頻率穩(wěn)定在4-6Hz、特發(fā)性震顫頻率 6-12Hz、生理性和增強(qiáng)生理性震顫頻率為8-12Hz。PD震顫與ET震顫頻率疊加，但ET多以姿勢(shì)性震顫為主，如存在靜止性震顫， 頻率一般會(huì)較姿勢(shì)性震顫頻率少1.5-2Hz。,特發(fā)性震顫,帕金森病震顫,靜止、頻率4Hz,靜止?fàn)顟B(tài),上肢平舉、頻率5.8Hz,EPT頻率為 8-12 Hz，固定姿勢(shì)時(shí)頻率明顯增加，負(fù)重后頻率明顯減少（幅度達(dá)50%），與EPT有明顯不同，PD、ET等病理性震顫在靜息、姿勢(shì)及負(fù)重后的震顫頻率變異小，較易鑒別。,PD震顫與ET震顫頻率疊加，難以鑒別，但是PD以靜止時(shí)主動(dòng)肌與拮抗肌之間交替收縮為主，同步收縮少見(jiàn)；而ET的震顫以姿勢(shì)

8、時(shí)同步震顫節(jié)律為主，少見(jiàn)交替收縮。 因此，通過(guò)肌肉收縮模式的不同結(jié)合臨床表現(xiàn)可以將大部分PD和ET鑒別開(kāi)來(lái)。,肌肉收縮模式,帕金森患者肌電記錄的交替性爆發(fā),特發(fā)性震顫患者肌電記錄的同步爆發(fā),峰頻率：震顫分析頻譜圖中，最大波峰處對(duì)應(yīng)的頻率。 基波頻率：頻譜圖中首個(gè)波峰所對(duì)應(yīng)的頻率。 諧波是指震顫頻譜中所含有的頻率是基波頻率的整數(shù)倍。第25個(gè)波峰所對(duì)應(yīng)的頻率值分別為基波頻率的2、3、4、5整數(shù)倍，對(duì)應(yīng)頻譜圖中6、12、18及24Hz處。,諧 波,峰頻率,半寬功率：最大波峰處對(duì)應(yīng)的功率，120Hz內(nèi)所記錄到的總功率為全寬功率。 震顫半寬功率及全寬功率是震顫分析檢查中反應(yīng)震顫強(qiáng)度的重要指標(biāo)。,半寬功率

9、、全寬功率,震顫的頻率與功率,特發(fā)性震顫的靜止性震顫與抬舉上肢后的姿勢(shì)性震顫之間沒(méi)有延遲， 而帕金森病的姿勢(shì)性震顫有明顯延遲。,姿勢(shì)性,帕金森震顫,特發(fā)性震顫,靜止性,肢體動(dòng)作對(duì)震顫的影響震顫的延遲性,靜止性,動(dòng)作性,藥物治療只能緩解帕金森震病的癥狀,而對(duì)帕金森震顫的內(nèi)在病理機(jī)制不具有逆轉(zhuǎn)性作用。肌電圖震顫分析有助于鑒別帕金森病及特發(fā)性震顫，對(duì)于帕金森病治療效果的判定也具有臨床價(jià)值。,治療前：峰值頻率 6Hz 峰值功率：左158 右298,治療后：峰值頻率6Hz 峰值功率：左25.1 右190,帕金森患者規(guī)則服藥后震顫強(qiáng)度較治療前明顯減低，而震顫頻率較治療前未發(fā)生明顯變化。,帕金森病震顫 (

10、parkinsonian tremor),臨床特征 半數(shù)首發(fā)癥狀為震顫 多起于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，可發(fā)展到另一側(cè) 常靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失 情緒激動(dòng)、興奮或精神緊張時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕 常見(jiàn)頻率-Hz ,震顫幅度較大 以手指規(guī)律性震顫如“搓丸樣動(dòng)作”最為常見(jiàn) 抗膽堿能藥物或左旋多巴治療有效,臨床表現(xiàn)輕微的患者 （左圖） 加速器可記錄出明確的震顫頻譜 （右圖）,肌電爆發(fā)模式,共同特點(diǎn)：都有靜止性震顫 早期鑒別一直是臨床困難問(wèn)題,大約20的MSA-P患者早期被診斷為帕金森病。 鑒別點(diǎn)： 帕金森病患者震顫：?jiǎn)蝹?cè)起病，靜止性震顫，頻率46Hz； MSA-P型震顫：多雙側(cè)起病，靜止性震顫

11、頻率以稍高頻率、非同步、非交替、細(xì)小無(wú)規(guī)律為主。無(wú)論在靜止還是姿勢(shì)狀態(tài)下， MSA-P型患者的震峰 頻率均高于帕金森病患者。 帕金森病震顫頻譜諧波出現(xiàn)率高（82.5%）于MSA-P型（5.9%） 。 雙上肢靜止、姿勢(shì)狀態(tài)及持物1000g時(shí)，帕金森病患者尺側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕伸肌半寬功率及全寬功率均顯著高于MSA-P型患者。,帕金森病與多系統(tǒng)萎縮-P型（MSA-P）,楊碩，潘華.帕金森病與多系統(tǒng)萎縮P型震顫峰頻率、功率及諧波研究.中華神經(jīng)科雜志 2017年9月,帕金森病組上肢震顫頻譜諧波出現(xiàn)率在靜止、姿勢(shì)及持物1000g狀態(tài)下分別為82.5、80.0和65.0；MSA-P組分別為5.9、5.9和0,

12、特發(fā)性震顫,臨床特征 多見(jiàn)于中老年人 ，很少靜止時(shí)出現(xiàn)； 多為姿勢(shì)性和動(dòng)作性震顫 ，放松時(shí)減輕或消失 精神緊張時(shí)出現(xiàn) ； 常見(jiàn)頻率6- 12 Hz，同步性 主要累上肢、頭面部，常輕度不對(duì)稱 有家族史， 受體阻滯劑治療效果好 為不自主的節(jié)律性動(dòng)作，震顫幅度強(qiáng)弱不等,加速計(jì),頻率6.8Hz,生理性震顫 （physiologic tremor）,生理性震顫,臨床特征 可見(jiàn)于身體任何部位 多發(fā)生在某種姿勢(shì)或活動(dòng)時(shí) 快速(8-12Hz)細(xì)微震顫，振幅小，肉眼不易見(jiàn) 肌電荷試驗(yàn)頻率可降低 隨年齡增加而減慢,加強(qiáng)性生理性震顫 （enhanced physiologic tremor）,加強(qiáng)生理性震顫,臨床特

13、征 休息時(shí)消失，活動(dòng)不加重 肉眼可見(jiàn)，一定姿勢(shì)時(shí)持續(xù)存在 快速震顫，頻率(8-12Hz)，振幅大 肌電負(fù)荷試驗(yàn)頻率可降低 見(jiàn)于： 焦慮狀態(tài)、腎上腺素能亢進(jìn)疾?。卓?，嗜絡(luò)細(xì)胞瘤等）、兒茶酚胺水平升高（兒茶酚胺，咖啡因等） 受體阻滯劑治療效果好,Holmes震顫 （Holmess Tremor）,又稱紅核性震顫、中腦性震顫 病變部位：腦干、小腦、丘腦等腦部疾?。ㄈ缒X血管病、腦外傷、感染等） 同時(shí)存在靜止性和意向性震顫，部分患者還有姿勢(shì)性震顫 頻率低，4-5Hz 抗膽堿能藥物，受體阻滯劑，深部電刺激治療有效,原發(fā)性直立性震顫 （Primary Orthostatic Tremor）,站立時(shí)出現(xiàn)，自覺(jué)不穩(wěn)，害怕跌倒。靜坐，行走或臥位時(shí)震顫可消失 常見(jiàn)頻率13-18Hz 易與心因性震顫混淆 撲癇酮和氯硝基西泮有效,小腦性震顫 (cerebellar tremor),有共濟(jì)失調(diào)和肌張力減低 運(yùn)動(dòng)性（意向性）震顫，可伴姿勢(shì)性震顫 頻率2.5-4Hz,心因性震顫 （Psychogenic Tremor）,檢查中頻率可有不同變化 外周刺激后波型不變或振幅升高 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)側(cè)