1、小兒腹瀉的診斷與合理用藥,山東藥品食品職業(yè)學(xué)院 初曉藝,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,主要內(nèi)容,小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,主要內(nèi)容,小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例一,患兒，女，10個(gè)月，因腹瀉4天，發(fā)熱1天入院。 患兒4天前出現(xiàn)腹瀉，每日3-4次，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，大便次數(shù)增多，67次/天，為黃色水樣便，無(wú)粘胨、膿血，量中等。有時(shí)伴有嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物，吐后仍能進(jìn)食，胃納可，入院當(dāng)天發(fā)熱38.7。病程中一直服用口服補(bǔ)液鹽溶液補(bǔ)充液體，尿量多。無(wú)不潔飲食史。 體檢：T 37，P120次/分，R30次/分，Bp

2、11/7.5Kpa。神清，精神好，哭聲響亮，哭時(shí)淚多，口唇紅潤(rùn)，前囟平，頸軟，心肺，全腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。 實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原 血Na+135mmol/L，K+ 4.99 mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP 22mmol/L 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例一,特點(diǎn)： 女?huà)耄?0個(gè)月 癥狀：消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6-7次/天，性質(zhì)，黃色水樣便，無(wú)粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發(fā)熱：T38.7。尿量多 體征：T 37，HR120次/分，BP11/7.5Kp

3、a，精神好，淚多，口唇紅潤(rùn)，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。 輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,6,病例一診斷及診斷依據(jù),診斷： 嬰兒急性腹瀉（輕型） 依據(jù)： 大便次數(shù)略增多，性質(zhì)改變，腸鳴音活躍，無(wú)脫水及中毒癥狀，無(wú)電解質(zhì)紊亂。,病例一治療及觀(guān)察,治療方案： 飲食控制 口服補(bǔ)液預(yù)防脫水 給予蒙脫石散劑1g tid 枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒1g bid 對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml prn,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例一治療及觀(guān)察,觀(guān)察： 癥狀：大便次數(shù)及性質(zhì) 體征：脫水體征，注意電解質(zhì)變化,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二,患兒，

4、男，6個(gè)月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無(wú)尿，精神極度萎靡，低熱。 查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二,實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原，血柯薩奇病毒抗原(+) 當(dāng)天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22

5、 mmol/L 血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二-病史特點(diǎn)：,男嬰，6個(gè)月 癥狀： 消化道癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無(wú)尿，精神極度萎靡，低熱。 體征： 譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。 實(shí)驗(yàn)室： 血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO2CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二-診斷及診斷依據(jù),診斷： 嬰兒急性（

6、柯薩奇）病毒性腸炎，伴重度度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒 依據(jù)： 大便次數(shù)增多，伴重度脫水，及代謝性酸中毒，血柯薩奇病毒抗原(+),小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二-治療方案,液體療法： 考慮為重度脫水，先擴(kuò)容，然后補(bǔ)充累計(jì)損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二-治療方案,第一瓶擴(kuò)容： 10%葡萄糖35ml 0.9%NaCl 100ml 5%NaHCO3 15ml 0.5至1h內(nèi)給予靜脈推注或快速滴注,第二瓶： 10%葡萄糖135ml 0.9%NaCl 150ml 5%NaHCO3 15ml 第二瓶和第三瓶在8至12h內(nèi)靜脈滴注，輸液速度為60ml/h,小兒腹瀉

7、的診斷與合理用藥,病例二-治療方案,第三瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 200ml ivdrip,第四瓶 10%葡萄糖100ml 0.9%NaCl 50ml 5%NaHCO3 5ml 10% KCl 3ml ivdrip 注意見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二-治療方案,第二天，重新進(jìn)行脫水程度、性質(zhì)的判定，復(fù)查電解質(zhì)和CO2CP，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,主要內(nèi)容,小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,小兒腹瀉的診斷與治療,18,小兒腹瀉概述,年齡：6個(gè)月2歲 ， 1歲者約占50% 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、

8、春初 細(xì)菌性夏季 非感染性腹瀉 季節(jié)不明顯,19,小兒腹瀉概述,2002年發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童主要死因,急性呼吸道感染,腹瀉,瘧疾,麻疹,艾滋病,圍產(chǎn)期疾患,其它,18%,25%,23%,4%,5%,10%,15%,WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea，2004,Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.,小兒腹瀉的診斷與治療,20,定義,多病原多因素引起的大便性質(zhì)改變，大便次數(shù)增加的一組常見(jiàn)疾病 小嬰兒發(fā)病率高（6月2歲） 正常時(shí)每天排出糞便次數(shù)因年齡和飲食而異, 每天3

9、次或以上松散或水樣便為腹瀉, 糞便次數(shù)增多但性狀正常不是腹瀉，母乳喂養(yǎng)兒排軟便也不是腹瀉。,小兒腹瀉概述,小兒腹瀉的診斷與治療,21,分類(lèi),小兒腹瀉概述,21,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,感染性腹瀉,非感染性腹瀉,急性：2月,輕度腹瀉,重度腹瀉,小兒腹瀉的診斷與治療,22,易感因素（內(nèi)因） 感染（外因） 喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng)（10%） 食物過(guò)敏及吸收不良,病因,23,易感因素（內(nèi)因）,消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 消化道負(fù)擔(dān)重 機(jī)體防御功能差 腸道菌群易失調(diào) 人工喂養(yǎng),24,小兒腹瀉的診斷與治療,24,感染（外因）,腸道內(nèi)病毒感染 占80% 輪狀病毒、諾瓦克病毒、?？刹《?、柯薩基病毒、腺病毒等 腸道內(nèi)細(xì)

10、菌感染 大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森腸炎桿菌、鼠傷寒沙門(mén)菌、金黃色葡萄球菌,小兒腹瀉的診斷與治療,感染（外因）,腸道內(nèi)真菌感染 白色念珠菌、曲菌、毛霉菌 腸道內(nèi)寄生蟲(chóng)感染 藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)等 腸道外感染 癥狀性腹瀉（上感、肺炎敗血癥等）,腹瀉病原檢出率的月份分布,小兒腹瀉的診斷與治療,喂養(yǎng)及護(hù)理不當(dāng),喂養(yǎng)質(zhì)和量不當(dāng) 環(huán)境、情緒影響,28,小兒腹瀉的診斷與治療,食物過(guò)敏及吸收不良,牛奶、豆?jié){過(guò)敏 酶的缺乏、脂肪瀉,小兒腹瀉的診斷與治療,發(fā)病機(jī)制,滲透性腹瀉-腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透性的物質(zhì) 分泌性腹瀉-腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多 滲出性腹瀉-炎癥所致的液體的大量性滲出 腸道功能異常性

11、腹瀉-腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 臨床上腹瀉是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生,小兒腹瀉的診斷與治療,發(fā)病機(jī)制-腸毒素作用,30,水、鈉、氯 向腸腔轉(zhuǎn)移,腸液分泌,不耐熱 （LT）,CAMP,耐熱 （ST）,鳥(niǎo)苷酸 環(huán)化酶,GTP,CGMP,小腸液總量增加,腹 瀉,ATP,激活,激活,腺苷酸 環(huán)化酶,小兒腹瀉的診斷與治療,發(fā)病機(jī)制-細(xì)菌直接侵襲作用,炎性變化明顯：,小兒腹瀉的診斷與治療,發(fā)病機(jī)制-病毒感染,小兒腹瀉的診斷與治療,發(fā)病機(jī)制-非感染性腹瀉,飲食不當(dāng),小兒腹瀉的診斷與治療,臨床表現(xiàn)-急性腹瀉,冬秋季多發(fā) 多見(jiàn)6-24個(gè)月嬰幼兒 常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病 吐先于瀉 便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花

12、樣便 自限性疾病，病程3-8天 便檢偶有少量白細(xì)胞，病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性 可有全身癥狀,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn),輪狀病毒 腸炎,37,夏季多發(fā) 嘔吐、腹瀉 大便水樣或蛋花樣，混有粘液 鏡檢無(wú)白細(xì)胞 多無(wú)發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 自限性疾病，病程37天,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn),產(chǎn)毒性 大腸桿菌 腸炎,夏季多發(fā) 高熱 粘液膿血便，伴里急后重 大便鏡檢白細(xì)胞，紅細(xì)胞，膿細(xì)胞 嚴(yán)重者：感染中毒癥狀、休克,侵襲性 大腸桿菌 腸炎,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn),多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡 便稀黃、多泡沫、粘液，可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊，偶見(jiàn)血便 便檢：真菌孢子和菌絲 免疫低下者

13、、慢性腹瀉者，長(zhǎng)期抗生素或激素等使用者,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點(diǎn),真菌性 腸炎,小兒腹瀉的診斷與治療,臨床表現(xiàn)-遷延性和慢性腹瀉,似重型的臨床表現(xiàn) 伴慢性營(yíng)養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細(xì)菌感染，消化酶缺乏，菌群失調(diào),小兒腹瀉的診斷與治療,臨床表現(xiàn)-遷延性和慢性腹瀉,尋找病因尤為重要，多伴營(yíng)養(yǎng)不良 全身性及系統(tǒng)性疾?。貉装Y性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾病，HIV感染 菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎 過(guò)敏性腹瀉：食物不耐受，食物過(guò)敏 吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,小兒腹瀉的診斷與治療,診斷,根據(jù)臨

14、床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及大便的性狀,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水 程度 性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂,脫水程度的評(píng)估,44,脫水性質(zhì)的評(píng)估,小兒腹瀉的診斷與治療,不同性質(zhì)脫水的診斷標(biāo)準(zhǔn),46,脫水性質(zhì)的臨床判斷,小兒腹瀉的診斷與治療,代謝性酸中毒：,輕度酸中毒，HCO3-為1318mmol/L 中度酸中毒，HCO3-為913mmol/L； 重度酸中毒，HCO3-9mmol/L。表現(xiàn)為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼吸深長(zhǎng)等。,小兒腹瀉的診斷與治療,低鉀血癥,血清鉀3.5mmol/L。 表現(xiàn)：精神萎靡，肌張力減低，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減少或消失，心音低鈍，心律失常，心

15、電圖出現(xiàn)T波低平、倒置、ST段下移、QT間期延長(zhǎng)，U波增大。,小兒腹瀉的診斷與治療,低鈣、低鎂血癥,血鈣1.85mmol/L，血鎂0.58mmol/L，二者常同時(shí)存在。 表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、驚厥或口唇痙攣。,小兒腹瀉的診斷與治療,診斷,大便常規(guī)、大便培養(yǎng)加藥敏 對(duì)慢性腹瀉病還須評(píng)估消化吸收功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)發(fā)育等。,小兒腹瀉的診斷與治療,51,鑒別診斷,便中無(wú)或有少量白細(xì)胞： 1、生理性腹瀉：6個(gè)月 2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾?。?乳糖酶、過(guò)敏,小兒腹瀉的診斷與治療,52,鑒別診斷,便中有較多量白細(xì)胞 1、細(xì)菌性痢疾 2、壞死性腸炎： 中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高 熱、頻

16、繁嘔吐、典型大便為赤 豆湯樣血便 、常伴休克 3、炎癥性腸病等全身性疾病,小兒腹瀉的診斷與治療,53,治療原則,調(diào)整飲食、減輕胃腸道負(fù)擔(dān) 控制感染、合理應(yīng)用抗生素 糾正水及電解質(zhì)紊亂 加強(qiáng)護(hù)理，避免繼發(fā)感染,小兒腹瀉的診斷與治療,54,治療措施,飲食療法 液體療法 藥物治療 遷延性和慢性腹瀉的治療,治療飲食療法,調(diào)整飲食 暫停輔食 注意食物的質(zhì)和量 營(yíng)養(yǎng)治療,56,小兒腹瀉的診斷與治療,飲食療法,調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)， 小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳， 大于6個(gè)月的患兒可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚(yú)末、肉末、新鮮果汁。 鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增

17、加喂養(yǎng)餐次。 避免含粗纖維的蔬菜和水果、高糖食物。 喂水不能代替食物。 腹瀉停止后每天加餐1次，持續(xù)1周。 病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予改為低(去)乳糖配方奶，時(shí)間12周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。,小兒腹瀉的診斷與治療,飲食療法營(yíng)養(yǎng)治療,糖源性腹瀉：去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。 過(guò)敏性腹瀉：深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。 要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。 靜脈營(yíng)養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,小兒腹瀉的診斷與治療,58,液體療法

18、-小兒體液平衡特點(diǎn),小兒體液的總量 年齡越小，水分的比例越大 體液的分布 年齡越小，細(xì)胞外液的量相對(duì)的多 水分需求量 小兒水分需求量大，調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂,小兒腹瀉的診斷與治療,液體療法-目的,59,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復(fù)正常的 生理功能,液體療法處理流程圖,脫水？,腹瀉,輕、中度脫水,低,口服ORS液,補(bǔ)液4小時(shí)后再評(píng)估,正常,重度脫水,預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素 （年齡、嘔吐、腹瀉次數(shù)）,高,繼續(xù)飲食,繼續(xù)飲食+ORS液 預(yù)防脫水,靜脈補(bǔ)液再評(píng)估,正常,61,液體療法-途徑,口服,靜脈,小兒腹瀉的診斷與治療,腹瀉病治療兩項(xiàng)成果,

19、“低滲”O(jiān)RS(hypoosmolarity ORS)： 鈉濃度降到75 mmoL/L、 葡萄糖濃度降低到75 mmol/L、 總的滲透壓降低至245 mOsm/L 有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液； 補(bǔ)充鋅： 有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預(yù)防未來(lái)23個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。,小兒腹瀉的診斷與治療,63,氯化鈉：3.5g 碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g) 氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g 加水至1000ml，成為2/3張液體 （Na+ 90mmol/L， K+ 20mmol/L）兒童可稀釋,原來(lái)ORS配方,小兒腹瀉的診斷與治療,新ORS配方和組成,允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃

20、度(包括葡萄糖200310 mmnolL、 鈉6090mmolL、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀1525 mmolL、 檸檬酸812 mmolL、氯化物5080 mmolL。,小兒腹瀉的診斷與治療,65,液體療法-口服補(bǔ)液鹽（ORS）- 機(jī)制,小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn),Na+葡萄糖 載 體,小腸上皮細(xì)胞 刷狀緣,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,轉(zhuǎn)運(yùn),細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液,促進(jìn),Na+、水吸收,Na+(鈉泵) 細(xì)胞間隙(Cl- )滲透壓 水分進(jìn)入血液,小兒腹瀉的診斷與治療,無(wú)脫水征患者液體療法,家庭治療四原則： 給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水： 繼續(xù)喂養(yǎng)，以預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良： 補(bǔ)鋅。 密切觀(guān)察病情

21、。,治療-液體療法（預(yù)防脫水）,從患兒腹瀉的一開(kāi)始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。 母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長(zhǎng)單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和乳酸飲品或清潔飲用水。 建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（6月，50ml；6m-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。,68,小兒腹瀉的診斷與治療,如出現(xiàn)下列癥狀,腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大； 不能正常飲食； 頻繁嘔吐、無(wú)法口服給藥者； 發(fā)熱(38，336個(gè)月幼兒體溫39)； 明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改

22、變，如易激惹、淡漠、嗜睡等； 糞便帶血； 年齡6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。,及時(shí)找醫(yī)師就診,小兒腹瀉的診斷與治療,提示口服補(bǔ)液失敗,持續(xù)、頻繁、大量腹瀉1020 ml(kgh)； ORS液服用量不足； 頻繁、嚴(yán)重嘔吐。如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4 h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?小兒腹瀉的診斷與治療,輕到中度脫水,口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(m1)=體重(kg)*(5075)。4 h內(nèi)服完； 密切觀(guān)察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。 其他治療同家庭治療四原則。,輕度脫水5080ml/kg； 中度脫水80100ml/kg。 無(wú)

23、明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量； 1216小時(shí)內(nèi)維持補(bǔ)液(需稀釋一倍后用)。,口服補(bǔ)液鹽（ORS）,小兒腹瀉的診斷與治療,重度脫水,靜脈輸液：一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后34 h，兒童在靜脈補(bǔ)液后12 h，即給予ORS)。 鼻飼管補(bǔ)液：如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過(guò)120 ml/kg。每12小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況。,治療-液體療法（糾正脫水）,糾正酸中毒,三定：定量、定性、定速,先快后慢 先濃后淡 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 隨時(shí)調(diào)整,治療-液體療法（糾正脫水）,75,第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：,注：累積損失量，學(xué)齡前

24、期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/41/3,76,累積 損失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,輕度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì) 決定補(bǔ)液量、成分、速度,補(bǔ)充累積損失量,77,確定補(bǔ)液成分,等滲脫水：2/31/2張 低滲脫水：等張2/3張 高滲脫水：1/31/8張,確定補(bǔ)液速度,原則：先快后慢 重癥：擴(kuò)容：20ml/kg 301h內(nèi) 其余：812h內(nèi)完成,補(bǔ)充累積損失量,累積 損失量 補(bǔ)充,78,繼續(xù) 損失量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入 于補(bǔ)完累積損失后 1216h內(nèi)均勻滴入,約為1040ml/kg.d,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充

25、繼續(xù)損失量,一般按1/21/3張補(bǔ)給,79,生理 需要量 補(bǔ)充,確定補(bǔ)液量,一般按1/5張補(bǔ)給,確定補(bǔ)液速度,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入 與繼續(xù)損失量一起在 1416h內(nèi)均勻滴入,約為6080ml/kg.d （包括口服）,確定補(bǔ)液成分,補(bǔ)充生理需要量,小兒腹瀉的診斷與治療,第二天以后的補(bǔ)液 1） 補(bǔ)生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 80ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少1/21/3張 4） 二者1224小時(shí)內(nèi)均勻靜滴,治療-液體療法（糾正脫水）,82,輕癥：無(wú)需另行糾正 中、重度：所需堿性溶液mmol = (40 - 所測(cè)CO2CP Vol%)/2.2 = (

26、22 - 所測(cè)CO2CP mmol/L) 0.7 kg =BE 0.3 kg 通常先使用半量 每提高10 VOL% CO2CP 需補(bǔ)充堿性溶液3mmol/kg： 即：5%NaHco3 5ml/kg 11.2%NaL 3ml/kg,糾正酸中毒,小兒腹瀉的診斷與治療,83,液體療法-補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀濃度8小時(shí)，補(bǔ)4-6天,小兒腹瀉的診斷與治療,84,液體療法-注意事項(xiàng),新生兒： 適當(dāng)減少液體和電解質(zhì) 重度營(yíng)養(yǎng)不良： 適當(dāng)減少液體量 滴速宜慢 濃度以2/31/2張為妥 建議補(bǔ)充10%葡萄糖和或血漿,小兒腹瀉的診斷與治療,補(bǔ)鋅,腹瀉患兒(急性、持續(xù)性、或血便)腹瀉開(kāi)始后均需補(bǔ)鋅。急性腹

27、瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，共1014 d。 大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20 mg， 小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg，元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg，葡萄糖酸鋅140 mg。,小兒腹瀉的診斷與治療,鈣鎂的補(bǔ)充, 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣 輸液中抽搐可用10葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注，每次12ml/kg，最大量10ml/次； 靜注，必要時(shí)重復(fù) 鈣劑無(wú)效試補(bǔ)鎂，用25硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日34次，癥狀緩解后停用。,小兒腹瀉的診斷與治療,合理使用抗菌藥,藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗(yàn)性選用；用藥后48 h，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，可考

28、慮更換抗生素；用藥的第3天須進(jìn)行隨訪(fǎng)； 血便、痢疾和霍亂是使用抗菌藥的適應(yīng)證。 急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥；黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，須應(yīng)用抗菌藥 強(qiáng)調(diào)抗菌藥療程要足夠。,小兒腹瀉的診斷與治療,其他藥物,止瀉劑： 細(xì)菌性感染性腹瀉禁用，應(yīng)注意副作用 腸黏膜保護(hù)劑：蒙脫石散 吸附病原體和毒素，維持正常吸收與分泌，增加屏障功能 微生態(tài)制劑：活菌制劑如雙歧桿菌 恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌增殖、侵襲,小兒腹瀉的診斷與治療,其他藥物,吸附劑 ( 例如瓷土、 膠質(zhì)、 活性炭 ) 對(duì)治療急性腹瀉無(wú)效 , 僅使大便輕微變稠，不能減少液體和鹽的丟失。 抗動(dòng)

29、力藥例如鴉片酊可能是有害的 對(duì)癥支持治療。,遷延性和慢性腹瀉的治療,尋找病因，治療相關(guān)疾?。耗c鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素 營(yíng)養(yǎng)治療：供給適量的熱卡和蛋白質(zhì)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、維持營(yíng)養(yǎng)平衡深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉 糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡 慎用抗生素 微生態(tài)療法： 益生菌，益生元，合生元 補(bǔ)鋅治療補(bǔ)充其他微量元素和維生素 中醫(yī)辨證論治,小兒腹瀉的診斷與治療,預(yù)防,注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；腹瀉流行時(shí)加強(qiáng)消毒隔離 提倡母乳喂養(yǎng)； 積極防治營(yíng)養(yǎng)不良； 合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素；避免濫用抗生素、防止腸道菌群失調(diào) 接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。,92,主要內(nèi)容

30、,小兒腹瀉病例分析 小兒腹瀉概述 治療方案分析,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例一,特點(diǎn)： 女?huà)耄?0個(gè)月 癥狀：消化道癥狀，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6-7次/天，性質(zhì)，黃色水樣便，無(wú)粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發(fā)熱：T38.7。尿量多 體征：HR120次/分，BP11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤(rùn)，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。 輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例一診斷及診斷依據(jù),診斷： 嬰兒急性腹瀉（輕型） 依據(jù)： 大便次數(shù)略增多，性質(zhì)改變，腸鳴音活躍，無(wú)脫水及中毒癥狀，無(wú)電解質(zhì)紊亂。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,

31、小兒腹瀉的診斷與治療,病例一治療及觀(guān)察,治療計(jì)劃： 一、飲食控制 繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚(yú)末、肉末、新鮮果汁。鼓勵(lì)息兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。,病例一治療及觀(guān)察,治療計(jì)劃： 二、口服補(bǔ)液預(yù)防脫水 患兒無(wú)脫水癥，每次腹瀉后喂ORS 50-100ml至腹瀉停止。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例一治療及觀(guān)察,治療計(jì)劃： 三、藥物治療 考慮患兒為非感染性腹瀉，給予 1.胃腸粘膜保護(hù)劑蒙脫石散劑每次1克，3次/日，沖服。連用3天。 2.微生態(tài)制劑媽咪愛(ài)口服，建議兩者間隔服用 3.給予葡萄糖酸鋅口服液10

32、ml 口服，10-14天 4.對(duì)癥治療如對(duì)乙酰氨基酚退熱。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二,患兒，男，6個(gè)月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無(wú)尿，精神極度萎靡，低熱。 查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。,小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二,實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞常規(guī)，糞輪狀病毒抗原，血柯薩奇病毒抗原(+) 當(dāng)天：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L ，Cl-105 mmol/L， CO2CP17 mmol/L 第二天：血Na+130mmol/L，K+ 2.99 mmol/L ，Cl-103 mmol/L ， CO2CP22 mmol/L 血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3109/L，N 22%，L78% 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),小兒腹瀉的診斷與合理用藥,病例二-病史特點(diǎn)：,男嬰，6個(gè)月 癥狀： 消化道癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無(wú)尿，精神極度萎靡，低熱。 體征： 譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無(wú)淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。 實(shí)驗(yàn)室： 血柯薩奇病毒抗