1、中國前列腺癌診治指南,1,PC診治指南診斷篇,2,DRE B-超 結節(jié),PSA 升高,穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI,50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。 45歲有家族史 PSA，DRE檢查,PSA升高患者的診斷步驟,穿刺陽性,分期,前列腺癌診斷流程,3,DRE或TRUS有結節(jié)異常者活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者三個月后活檢，活檢前復查PSA,PSA4ng/ml,活檢陰性者每3個月復查PSA、DRE及TRUS, 需要時再活檢,前列腺結節(jié)的處理,4,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 異常者活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢

2、，活檢前復查PSA,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月復查上述指標。有異常者活檢,F/T、PSAD、PSAV只要一項異常者就要活檢,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢,活檢陰性者每三月復查PSA、DRE, TRUS，3個月后再活檢,活檢陰性者三月復查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE，有異常再活檢,PSA升高的診斷步驟,正常值: f/tPSA0.16 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml,5,活檢陽性 前列腺癌,非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢 (連續(xù)兩次病理陰性, 3個月后復查PSA，根據PSA變化可

3、多次穿刺),穿刺活檢,PSA10ng/ml,活檢陰性者每月復查PSA，DRE，1-3月后再活檢,PSA升高的診斷步驟,6,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活檢陽性針數和部位 MRI、CT 骨掃描 淋巴結切除活檢 PSA （協(xié)助分期）,7,前列腺癌病理分級,Gleason Score (Gleason 評分)系統(tǒng),根據前列腺腺體細胞和細胞核大小形態(tài)、腺體排列結構 分為級。級分化良好，級分化差,Gleason評分的計算： 主要分級區(qū)+次要分級區(qū),8,PC診治指南治療篇,9,低危 中危 高危 PSA (ng/mg) 410 10.120 20

4、 GS 6 7 810 Stage T2a T2b T2c,將PC分為高、中、低危，以便指導治療和判斷預后,前列腺癌危險因素分析,10,11,低危、中危前列腺癌治療 (StageT2b, PSA20, GS7),12,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療 (Watchful Waiting),根治手術 (Radical prostatectomy),內放療 (Brachytherapy),內分泌治療(HT),體外放療（EBRT）,13,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療入選標準：,GS6，no GS pattern

5、4 Positive core3 clinical stage or = T2 PSA level was or = 20,Bethesda, MD，USA （N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):790-6） （J Urol. 2004 Mar;171(3):1111-6）,sextant biopsy defined as3.0 mm involvement by tumor in 1 biopsy core lacking Gleason pattern 4 or 5. PSA7,European Randomized Screening study for

6、 Prostate Cancer （Cancer. 2005 Feb 15;103(4):708-16）,14,低危前列腺癌和預期壽命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治療并發(fā)癥和風險大于延長壽命,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,觀察等待治療 國內專家共識：,對臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療） 患者必須了解并接受局部進展和轉移的危險。,15,3-6個月復診，必要時縮短復診間隔時間 PSA、DRE、 必要時復查BS、MRI等影象學 進展者轉為其它治療,觀察等待治療觀察指標：,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20,

7、 GS7,Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being,16,禁忌癥： 嚴重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾?。?淋巴結、骨轉移；預期壽命10年,根治性手術 (RP),低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,適應癥： 低危、中危PC 預期壽命10年,17,手術方法： 經恥骨后前列腺癌根治術 腹腔鏡前列腺癌根治術 (經腹膜外和腹腔) 手術入路、切除范圍、淋巴結清掃等 保護神經血管束可

8、選擇 術中發(fā)現腫瘤可能侵及神經血管束者禁忌,手術時機 有人建議穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,18,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,內放療 (BT),適應癥： 單純BT： 低危、中危PC (StageT2b, PSA20, GS7) BT+EBRT: StageT2b, PSA20 or GS7 NHT+BT: 前列腺體積60ml,19,禁忌癥： 預計生存期少于5年。 TURP后缺損較大或預后不佳。 一般情況差。 有遠處轉移。 相對禁忌癥： 腺體大于60ml。 既往有TURP史。 中葉突出。 嚴重糖尿

9、病。 多次盆腔放療及手術史。,內放療 (BT),20,近距離照射的技術和標準： 經直腸超聲確定前列腺體積， 描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃， 包括種植針的位置、粒子的數量和活度等 前列腺靶區(qū)處方劑量應包括前列腺及其周邊38mm范圍 因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍,粒子值入后的劑量學評估 種植后4周行CT劑量評估 發(fā)現有低劑量區(qū)，應及時補充再植粒子 發(fā)現大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療,內放療 (BT),21,體外放療（EBRT）,高齡、預期壽命10年 低危、中危PC可達根治性放療目的,低危、中危PC治療 StageT2b, PSA20, GS7,22,低危、中危PC治

10、療 StageT2b, PSA20, GS7,內分泌治療(HT),預期壽命10年 嚴重疾病不能耐受手術,方法： 單純去勢 藥物去勢或手術去勢 去勢+抗雄 間歇內分泌治療 連續(xù)內分泌治療,23,高危前列腺癌治療 (StageT2c, PSA20, GS 810),24,復發(fā)前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治療 StageT2c, PSA20, GS 810,根據分期將高危前列腺癌分組：,局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部進展前列腺癌（locally advanced PC) T3T

11、4 M0N0,轉移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治療,25,聯(lián)合治療 根治術+輔助內分泌治療（RP+AHT） 新輔助內分泌治療+根治術（ NHT+RP） 內放療+輔助內分泌治療（BT+AHT）,局限高危前列腺癌的治療 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治療,26,局限高危前列腺癌的治療 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治療,Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822,Clinical trial,27

12、,臨床T3期 (cT3) : 符合其它根治條件,局部進展前列腺癌治療(T3-T4),根治性治療？,高危前列腺癌治療,28,Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancer Brett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治療,29,1983-2003年5182例前列腺癌根治 其中

13、176例為cT3期,64例（36%）NHT+RP 112例（64%）RP,局部進展前列腺癌治療（cT3）,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治療,平均隨訪6.4年,92 (52%)例無復發(fā) 預計10年無復發(fā)約44% 對cT3期前列腺癌進行NHT+RP與T2效果相似,30,Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer in the PSA era: 15-year outcomes John F Ward et al. Rochester, MN,BJU int. 2005, 9

14、5 (6): 751-6,高危前列腺癌治療,31,局部進展前列腺癌治療（cT3）,1987-1997年5,652前列腺癌根治術 其中842例cT3,術后病理證實1/4過度診斷 (cT2) 78%病人給予輔助或補救治療,高危前列腺癌治療,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,32,局部進展前列腺癌治療（cT3）,中位隨訪10.3年(1月16.7年),腫瘤特異生存率： 5年95%，10年90%，15年79%,并發(fā)癥和尿控率： cT3組與cT2組無差異,高危前列腺癌治療,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,33,作者們認為： 根治術對cT3期前列腺癌的腫瘤控

15、制效果和生存率， 以及并發(fā)癥發(fā)生率與cT2期前列腺癌相似。 新輔助治療能提高療效,局部進展前列腺癌治療（cT3）,高危前列腺癌治療,34,局部進展前列腺癌治療（cT3）,高危前列腺癌治療,國內專家共識: 新輔助治療+根治性治療 (可選擇),35,新輔助治療+根治性治療: cT2c cT3,高危前列腺癌治療,新輔助內分泌治療+根治術（NHT+RP） 新輔助化療、內分泌+根治術（NCHT+RP） 新輔助化療+根治術（NCT+RP） 新輔助治療+根治性放療 (NHT+RT or EBRT),局部進展前列腺癌治療（cT3）,新輔助治療期限(3個月、6個月、9個月？) （ CUOG P95A 、UBC、

16、Cleveland Clinic） 3個月與8個月比較研究,36,37,38,39,切緣陽性率： 3個月23% vs 8個月12% （P=0.0106),3個月與8個月比較研究結果 （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）,總生存率： 3月與8月無差異 生存率：PSA20ng/ml 8月優(yōu)于3月,40,根治術切緣陽性： 輔助內分泌治療（RP+HT） 輔助體外放療（RP+XRT）,高危前列腺癌治療,局部進展前列腺癌治療（cT3）,41,輔助內分泌治療(AHT)： 適應癥： 根治術后病理切緣陽性 術后病理淋巴結陽性(pN+) 術后病理證實為T3期 T2，伴高危因素(Gl

17、eason7，PSA 20ng/ml) 治療時機： 文獻報道早期治療優(yōu)于延遲治療 治療時限： 根據病理分期、副作用和患者經濟狀況而定,局部進展前列腺癌治療（cT3）,高危前列腺癌治療,42,內分泌治療（HT） 體外放療+內分泌治療（XRT+HT）,局部進展前列腺癌治療（T3T4）,高危前列腺癌治療,43,局部進展前列腺癌治療（T3T4）,內分泌治療,去勢治療(Castration) 手術去勢 藥物去勢：LHRH-a， 前2周加用抗雄藥物 雌激素治療： 下調LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸Leydig細胞功能,44,最大限度雄激素阻斷 (MAB)： 方法：LHRHa + 抗雄藥物,局部

18、進展前列腺癌治療（T3T4）,內分泌治療,間歇內分泌治療 (IHT)： 適應癥：T3-T4；切緣陽性；根治術或放療后復發(fā) IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa 停藥標準：PSA 0.02ng/ml，維持3-6月 重新開始治療的標準：PSA4ng/ml,45,體外放療,放療的劑量： 根據不同臨床分期推薦不同照射劑量 最小照射劑量：6472Gy 根據PSA、GS等調節(jié)照射劑量,體外放療的照射范圍和技術： 三維適形放療（3D-CRT）和強調放療（IMRT） 減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射,局部進展前列腺癌治療（T3T4）,46,淋巴結轉移治療 早期內分泌治療 觀察等待？,轉移前列

19、腺癌治療,早期內分泌治療 藥物去勢（LHRHa）或手術去勢 藥物或手術去勢+抗雄激素（MAB或CAB） 預防內分泌治療引起的骨丟失（雙磷酸鹽、鈣、VD）,高危前列腺癌治療,放療，放射性核素治療 鎮(zhèn)痛治療 雙膦酸鹽 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相關事件發(fā)生率(SRE),骨轉移治療,47,48,PC診治指南隨訪篇,49,治愈性治療后隨訪,隨訪項目： PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標 CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 經直腸B超和活檢：可疑局部復發(fā)者,治愈性治療：根治術、近距離照射、體外放射治療,隨訪方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內

20、每3月隨訪一次 2年后每6月隨訪一次 5年后每年隨訪一次 對高危PC患者可縮短隨訪間隔,50,內分泌治療后隨訪,隨訪項目： PSA：作為常規(guī)隨訪指標 肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測 骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查 PSA升高、骨痛時檢查 B超和胸片：必要時檢查,隨訪時機： PSA：每36月隨訪一次 對M1、治療依從性差者更嚴密隨訪 抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,51,治愈性治療后復發(fā)的診治篇,根治性前列腺切除術后復發(fā)的診治 根治性放射治療后復發(fā)的診治,52,生化復發(fā)的評估： 血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml 定義為生化復發(fā),根治術后復發(fā)的診治,臨床復發(fā)的評估： P

21、SA生化復發(fā) DRE：結節(jié) B超和活檢：前列腺結節(jié)時活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 臨床復發(fā)狀況評估： 局部復發(fā) 區(qū)域淋巴結轉移 遠處轉移,53,根治術后復發(fā)的治療 等待觀察治療： 適應于低危患者，生化復發(fā)的早期 挽救性放射治療： 預期壽命10年 身體一般情況好 生化復發(fā)，無臨床復發(fā)或轉移 臨床局部復發(fā) 內分泌治療 區(qū)域淋巴結或遠處轉移 術前PSA20ng/ml、Gleason評分7 廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯,根治術后復發(fā)的診治,54,放射治療后復發(fā)的診治,生化復發(fā)的評估： 放療后PSA值降至最低點后連續(xù)3次 PSA升高定義為生化復發(fā),臨床復發(fā)的評估： 生化復發(fā) 骨掃描、CT/MRI 檢查陽性 臨床復發(fā)狀況的評估： 局部復發(fā) 區(qū)域淋巴結轉移 遠處轉移,55