1、肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)解剖 及手術(shù)護(hù)理,1,概 述,全肩關(guān)節(jié)置換即人工肱骨頭置換加肩胛盂表面置換。這一手術(shù)對肩關(guān)節(jié)疼痛的緩解率可達(dá)80%90%；由于肩關(guān)節(jié)原發(fā)病變、醫(yī)師的技術(shù)水平以及患者對治療配合的積極性等方面的不同，肩關(guān)節(jié)活動和功能恢復(fù)的差異較大；全肩關(guān)節(jié)置換的使用壽命與其他關(guān)節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其他關(guān)節(jié)置換，大宗長期隨訪結(jié)果翻修率低于10%，肩胛盂假體松動率平均只有4.3%。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與肩袖和三角肌的重建與康復(fù)、假體植入方向等密切相關(guān)，因此，全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個(gè)難度很高的手術(shù)。手術(shù)相關(guān)解剖見下圖。,2,3,4,適 應(yīng) 癥,1骨性關(guān)節(jié)炎 包括原發(fā)及繼發(fā)性二類。因?yàn)?9%95%病人的肩袖

2、保持完好，是人工肩關(guān)節(jié)置換的較理想適應(yīng)證。 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 當(dāng)肩袖病變發(fā)展至不可逆及伴有骨質(zhì)缺損時(shí)，盡管人工肩關(guān)節(jié)置換仍可有效地緩解疼痛，但功能恢復(fù)往往不能令人滿意，應(yīng)鼓勵病人早期手術(shù)。 3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 晚期具有與骨關(guān)節(jié)炎類似的病理變化，唯其常伴有肌肉、關(guān)節(jié)囊的損傷及瘢痕，有時(shí)還合并有血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)對患者的軟組織結(jié)構(gòu)條件進(jìn)行仔細(xì)的評價(jià)。,5,4.肩袖損傷性關(guān)節(jié)病 這是最難處理的關(guān)節(jié)病之一。人工全肩關(guān)節(jié)置換可緩解疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難于修復(fù)，只能進(jìn)行有限的康復(fù)訓(xùn)練以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 5.人工肩關(guān)節(jié)翻修 包括肩胛盂假體松動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術(shù)錯誤等。 6.其他 骨壞死

3、、腫瘤、肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等。 如果病變局限于肱骨頭，或肩胛盂關(guān)節(jié)軟骨只有輕度軟化，可僅行人工肱骨頭置換。,6,禁 忌 癥,1.近期或活動感染 盡管在擁有第3、4代抗生素及含抗生素骨水泥的今天，有些醫(yī)師已不將感染作為人工關(guān)節(jié)置換的禁忌證，但大多數(shù)醫(yī)師，在一般情況下仍視其為禁忌。 2.三角肌及肩袖癱瘓 人工肩關(guān)節(jié)保持了肩胛盂與肱骨間的空間，本身并無功能，缺少動力的人工肩關(guān)節(jié)置換是無意義的。這種病人，如有肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，可選擇肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。如為三角肌或肩袖單個(gè)癱瘓則不是禁忌證。,7,3.神經(jīng)源關(guān)節(jié)病 尤其當(dāng)病變尚輕微、穩(wěn)定時(shí)，手術(shù)將加速病程進(jìn)展。 4.不可修復(fù)的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁

4、忌證。 5.肩關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)也是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證。 6.疼痛癥狀及功能障礙輕微者。,8,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,1.了解病人肩部疼痛的程度，以確定手術(shù)指征。對疼痛性質(zhì)加以分析、鑒別，排除頸部疾病所致疼痛及功能障礙。 2.查體應(yīng)從頸部開始，詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)功能障礙的程度。檢查肩袖組成、三角肌的肌力，必要時(shí)用肌電圖鑒定。對肩鎖關(guān)節(jié)亦應(yīng)仔細(xì)檢查，以判定是否一并做成形手術(shù)。,9,3.術(shù)前拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片。在肩胛骨平面上，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、中立位的后前位X線片可較好地顯示肱骨頭病變。側(cè)位片可清晰顯示盂肱關(guān)節(jié)間隙和關(guān)節(jié)軟骨受累情況。CT及MRI將為術(shù)前了解肩關(guān)節(jié)病變提供更多的資料。 4.術(shù)前1d靜脈應(yīng)用抗生素

5、，準(zhǔn)備皮膚。,10,麻 醉 和 體 位,多在全身麻醉下手術(shù)，也可用斜角肌間溝阻滯麻醉。 手術(shù)臺頭端升起3040，病人呈半坐位。頭部用頭托支撐，患側(cè)肩部位于手術(shù)臺上角處，以便術(shù)中上臂活動。肩胛骨下墊沙袋，抬高15。上肢消毒，無菌巾包裹后放于手術(shù)臺側(cè)架上。,11,手 術(shù) 步 驟,1.切口 自鎖骨前緣，經(jīng)喙突，沿三角肌前緣，止于三角肌的肱骨止點(diǎn)，長約10cm。,12,2.用頭靜脈來確認(rèn)胸大肌、三角肌間隙。直視下分離三角肌，于肱骨干的止點(diǎn)切開其前部，防止損傷腋神經(jīng)分支。將頭靜脈與三角肌一起牽向外側(cè)，切開胸大肌止點(diǎn)的上1/3。如胸大肌攣縮，可將其止點(diǎn)完全切斷，但需注意勿傷及其下方的肱二頭肌長腱。與胸大肌

6、三角肌間隙平行，切開胸鎖筋膜，向上至喙肩峰韌帶。結(jié)扎位于喙肩峰韌帶前緣的喙肩峰動脈肩峰支。將肱二頭肌短頭及喙肱肌牽向內(nèi)側(cè)。,13,14,3.切開喙肩峰韌帶，檢查肩鎖關(guān)節(jié)。根據(jù)臨床癥狀、體征，可用骨突切除或Mumford鎖骨切除術(shù)。一旦做了鎖骨外側(cè)端切除，需重建斜方肌及三角肌的止點(diǎn)。上臂外展25，將三角肌用紗墊保護(hù)后，進(jìn)一步向外側(cè)牽開。切除部分肩峰下滑囊壁，清理肩峰下間隙。,15,4.將肩關(guān)節(jié)屈曲，外旋，結(jié)扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切開肩袖之前，屈肘90，試將肩關(guān)節(jié)外旋。如外旋無受限，于小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處切開肩胛下肌腱及關(guān)節(jié)囊。由于長期固定及病變，多數(shù)病人外旋受限。如被動外旋30，則需延

7、長肩胛下肌肌腱。切斷肩胛下肌腱前半份后，轉(zhuǎn)向水平平面向內(nèi)側(cè)切開至腱-肌結(jié)合部。將肩胛下肌牽向內(nèi)側(cè)，沿關(guān)節(jié)盂內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，上至肩袖間隙上界，必要時(shí)可延長至喙突基底部。保留關(guān)節(jié)囊在肱骨的附著，備作肩胛下肌延長用。如此可延長肩胛下肌2.0cm，且不影響肩關(guān)節(jié)的前方穩(wěn)定性。,16,17,5.外旋、后伸、外展，使肱骨頭脫出。清理滑膜、滑囊及游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關(guān)節(jié)面邊緣。清除肱骨頭下方骨突時(shí)，注意避免損傷腋神經(jīng)。參照肱骨頭假體圍領(lǐng)的位置，確定肱骨頭截骨的高度及角度，一般與肱骨干縱軸成50過多切除肱骨頭將影響肩袖的張力，并可能造成大結(jié)節(jié)的撞擊。人工肱骨頭要高于大結(jié)節(jié)且后傾3040（只有在

8、陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，才可將肱骨頭后傾角減少至中立位），以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向?yàn)殡殴峭庑?5，垂直于水平面用寬骨刀或電鋸由前向后截除肱骨頭。切除的骨量不要太多，應(yīng)僅切除肱骨頭的關(guān)節(jié)面部分。這一過程中，要避免損傷大結(jié)節(jié)及其前方的岡上肌腱、肱二頭肌長腱。再進(jìn)一步清除肱骨頭下、后方的骨突。對肱二頭肌間溝的骨突及肉芽組織也要清理。根據(jù)所使用的假體的工具進(jìn)行擴(kuò)髓和銼髓，擴(kuò)髓進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在肱骨頭截面的偏外側(cè)，在肱二頭肌溝后1cm。多數(shù)病人肱骨較疏松，需防止骨折。插入試模檢查假體高度，后傾及頭厚是否合適，挑選與截除的肱骨頭高度匹配的肱骨頭假體型號。去除試件。,18,19,6.上臂外展，松弛三角肌。置一拉鉤于

9、肩胛盂唇后方，將肱骨近端拉向后方，切除關(guān)節(jié)盂唇，但要保留肱二頭肌長頭止點(diǎn)。在關(guān)節(jié)盂前方及下方安置Darrach拉鉤，以保護(hù)腋神經(jīng)并進(jìn)一步顯露關(guān)節(jié)盂。用Cobb剝離器清除關(guān)節(jié)軟骨。,20,檢查肩胛盂有無磨損和骨缺損，去除殘留的肩胛盂軟骨。通常肩胛盂后方破壞，需要把肩胛盂前緣磨深以重建正確的傾斜度，多數(shù)公司的工具中備有關(guān)節(jié)盂磨銼，但對于較緊的關(guān)節(jié)用高速磨鉆可更好地磨出關(guān)節(jié)盂面。去除軟骨時(shí)應(yīng)確保不超過軟骨下骨，因?yàn)殛P(guān)節(jié)盂假體需要完整的軟骨下骨板支撐。不論肩胛盂假體是靠龍骨突還是栓固定于關(guān)節(jié)盂穹隆，假體都應(yīng)放于喙突基底下的中央，以減少肩胛頸穿孔的危險(xiǎn)。比如后緣磨損明顯時(shí)，如果前緣沒有降低，則假體將過度

10、后傾，會發(fā)生肩胛頸前緣穿孔，如果肩胛頸穿孔，在填充骨水泥前，從切除的肱骨頭上取骨松質(zhì)填于骨缺損，防止骨水泥滲出，避免對肩胛下神經(jīng)造成熱損傷。為牢固固定和減少松動的危險(xiǎn)，肩胛盂假體必須牢固安放于肩胛盂的軟骨下骨上，不能有任何搖擺，關(guān)節(jié)盂假體安放位置差時(shí)，不能用骨水泥調(diào)整。使用骨水泥前，用脈沖沖洗清理關(guān)節(jié)盂穹隆，去除骨屑和血液。把浸有腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔內(nèi)進(jìn)行止血。在骨水泥固化的早期填充骨水泥，然后用血管鉗把紗布塞入骨槽或釘孔，對骨水泥加壓，重復(fù)此過程34次，只在骨槽或釘孔內(nèi)放置骨水泥，而軟骨下骨上不放骨水泥。插入關(guān)節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)加壓直到骨水泥硬化，也可用公司配備的把持關(guān)節(jié)盂

11、假體的加壓器械。,21,如果肩胛盂有骨缺損，則需要植骨。缺損分為輕型、中央型（較大的腔隙缺損）、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，可在肩胛盂中央鉆一骨孔，判斷肩胛盂頸的深度，深度1cm者必須植骨，通常用取自肱骨頭的骨質(zhì)進(jìn)行局部植骨。后側(cè)邊緣型缺損可不植骨，通過前傾肱骨假體來抵消肩胛盂增大的后傾，使二者之和為3040，也可用磨鉆磨低較高的邊緣來匹配較低的邊緣，缺損較大時(shí)，可植骨或用大號假體。Dutta等根據(jù)關(guān)節(jié)盂磨損的程度，提出了相應(yīng)的處理方法：12mm的輕度磨損，把較高邊緣磨低以匹配較低邊緣；35mm的磨損，磨低較高邊緣，但后傾稍大，通過股骨假體前傾來調(diào)節(jié)；5mm的磨損，植骨并用

12、螺釘固定或用大號假體。,22,如果用骨水泥固定，按標(biāo)準(zhǔn)方式準(zhǔn)備肱骨髓腔，用脈沖沖洗并擦干髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞對骨水泥進(jìn)行加壓。為重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇高度合適的肱骨頭。肱骨頭復(fù)位后，肱骨頭應(yīng)能在關(guān)節(jié)盂邊緣上前后移動約肱骨頭直徑的50%。肩胛下肌必須足夠長，以便重新附于肱骨，選用的頭型號應(yīng)使外旋達(dá)到滿意的程度。,23,7.檢查有無肩袖損傷，小的肩袖撕裂可用邊-邊或端-端縫合來修復(fù)。多數(shù)肩袖撕裂，通過肌腱松解后，可再重建。如果肌腱不能進(jìn)行充分游離，可將肩胛下肌上半部及小圓肌腱向上轉(zhuǎn)移來閉合缺損。,24,8.在肱骨上鉆孔，并預(yù)置肩袖縫合線。老年人常規(guī)用骨水泥來固定人工

13、肱骨頭，青壯年肱骨近端骨質(zhì)良好可做緊壓配合（press-fit）固定，屈肘，以肱骨內(nèi)、外上髁平面作參照，使肱骨頭假體后傾3040，或使人工肱骨頭柄上的固定翼恰位于肱二頭肌間溝的后方，以此來保證人工肱骨頭后傾。在中立位，肱骨頭應(yīng)指向肩關(guān)節(jié)盂，并稍高出大結(jié)節(jié)。,25,9.肩關(guān)節(jié)復(fù)位。檢查肩關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，上臂置于中立位，人工肱骨頭應(yīng)指向肩胛盂中心。如傾斜角適當(dāng)，上臂應(yīng)可外旋90而無脫位或半脫位。牽引上臂，以檢驗(yàn)三角肌張力。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔。 10.縫合肩袖之前，須檢查肩胛下肌的滑動度。由于病變影響，肩胛下肌常在喙突基底及頸部粘連。修復(fù)前，應(yīng)松解粘連。一般僅修復(fù)肩胛下肌，不縫合關(guān)節(jié)囊。如肩胛下肌

14、攣縮可行Z形延長?？p合肩袖時(shí)，應(yīng)將上臂外旋40，用不吸收縫線閉合肩袖間隙，內(nèi)翻縫合，使肩峰下間隙無線結(jié)。安置負(fù)壓引流管，縫合胸大肌三角肌間隙。閉合切口。,26,27,術(shù) 中 注 意 要 點(diǎn),除與其他人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)一樣，嚴(yán)格無菌技術(shù)、脈沖沖洗創(chuàng)口、安置負(fù)壓引流等外，一定要認(rèn)識到術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能在很大程度上取決于肩袖、三角肌等軟組織結(jié)構(gòu)。這一觀點(diǎn)應(yīng)貫徹于手術(shù)中。包括盡可能避免游離三角肌，牽拉時(shí)，要將三角肌、肩胛下肌保護(hù)好，以期術(shù)后盡早恢復(fù)功能。肩胛下肌攣縮需延長，以克服外旋障礙。對肩袖撕裂要進(jìn)行修補(bǔ)，注意保護(hù)腋神經(jīng)。人工肩胛盂安放在中立位，不得有傾斜，其背部與肩胛骨要緊密接觸，注意骨水泥應(yīng)用技術(shù)，減少肩胛盂假體松動。肱骨頭截除高度、角度（包括與縱軸的夾角及后傾角）要準(zhǔn)確，以維持肩周結(jié)構(gòu)的正常張力。當(dāng)病變廣泛時(shí)，不要忽略肩鎖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的處理。,28,術(shù) 后 處 理,1.靜脈應(yīng)用抗生素。 2