1、異位妊娠,A business plan,徐穎,定義,正常妊娠時受精卵著床于子宮體腔內膜,受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時,稱為異位妊娠,習稱宮外孕。是婦科一種危險的急腹癥，必須對之高度警惕。一旦出現停經、腹痛并伴有陰道出血現象時，應立即去醫(yī)院檢查確診。并進行及時搶救，以減少或防止腹腔出血，避免因出血過多而發(fā)生嚴重后果。,一、相關臨床知識 二、常見原因 三、臨床表現 四、發(fā)生部位 五、常見類型的超聲變現 六、特殊位置異位妊娠超聲表現,受精過程,卵子由卵巢排出后，進入輸卵管內，停留在輸卵管的峽部與壺腹部的交界處等待受精，精子與卵子結合于輸卵管壺腹部，然后受精卵在一邊分裂的同時一邊宮腔方向移動，一般在

2、受精后第4天，細胞團進入子宮腔內，并在宮腔內發(fā)育準備植入，6-7天，胚泡開始著床，著床位置一般在子宮宮腔上1/3處，之后開始形成胎盤，孕育胎兒。,HCG 人絨毛膜促性腺激素,是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白激素，其主要功能是刺激黃體，有利于雌激素和孕酮的持續(xù)分泌，以促進子宮蛻膜的形成，促進胎盤生長成熟。正常受精卵著床時，即排卵后的第6天，受精卵滋養(yǎng)層形成時開始分泌HCG。臨床上，血-HCG25u/l時為妊娠陽性。 首先進入人體的血液循環(huán)，再進入人體的尿液循環(huán)，血HCG檢查一般是在性生活后8-10天可以通過抽血檢查HCG來明確是否有懷孕，較尿HCG更早一點。,一般非孕婦女血HCG100IU/

3、L，妊娠期間血清HCG水平見下表。早孕期，隨著絨毛的發(fā)育，其分泌的HCG水平不斷快速上升，在妊娠6-8周時，-HCG增長速度較快在妊娠最初3個月，HCG水平每(2.20.5)天約升高一倍，異常妊娠（宮外孕、流產）時血-HCG倍增時間延長為3-8天 -HCG達1000-2000u/l(5-6周）時陰道超聲應可識別出宮內孕囊,懷疑異位妊娠,原則上在孕40天時，可以通過陰道超聲，觀察到宮內的孕囊，在孕45天時，看到胚芽和胎心搏動。 如果此時血清HCG1000IU/L-1500IU/L,B超還沒有看到宮內的典型孕囊，就基本肯定異位妊娠的診斷。需要留院觀察，動態(tài)超聲檢查，看輸卵管和其他部位是否出現孕囊和

4、胎心。 一般HCG常為312625 IU/L，水平較低 血-HCG倍增時間延長,常見原因： 一：輸卵管病變： 1.慢性輸卵管炎：官腔狹窄或者不暢 2.輸卵管發(fā)育不良或者功能異常 3.絕育手術 4.輸卵管外的腫瘤壓迫 二：子宮內膜異位癥 三：宮腔內是異物或者子宮內膜的異常 四：其他： 1.內分泌異常，例如黃體功能不足 2.生殖道發(fā)育異常 3.孕卵游走等,癥狀,1.腹痛 下腹墜痛，有排便感，有時呈劇痛，伴有冷汗淋漓。破裂時患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。 2.停經 輸卵管妊娠流產或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經及妊娠表現外，有時出現一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正?；蛴心[大。 3.陰

5、道流血 胚胎死亡后,常有不規(guī)則陰道流血,量少,一般不超過月經量.陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出,系子宮蛻膜剝離所致。 4.暈厥與休克 由于腹腔內急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現休克。 5.腹部包塊 當腹腔內出血形成的血腫時間過久,可因血液凝固,逐漸機化充硬并與周圍器官發(fā)生粘連形成包塊,發(fā)生率： 1.壺腹部妊娠78% 2.峽部：12% 3.傘部：5% 4.間質部：2-3% 5.腹腔妊娠：1-2% 6.闊韌帶妊娠：1.5% 7.卵巢妊娠：1% 8.宮頸妊娠0.5%,分型,未破裂型： 臨床表現：無明顯腹痛，可伴有少量陰道流血 附件區(qū)可見類妊娠囊的環(huán)狀高回聲結構，內為

6、小液性暗區(qū)，又稱Donut征，胚胎存活時有胎心搏動，彩超顯示小囊內有閃爍的血流信號，并可記錄到胎心搏動頻譜，在類妊娠囊的周圍可記錄到類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜，停經6周以上未破裂型異位妊娠胚胎多存活，經陰道掃查?？梢砸姷铰腰S囊和胚胎，根據胚胎的大小以判斷孕周，此期盆腔和腹腔多無液性暗區(qū)。,流產型： 臨床表現：有腹痛，但不劇烈，可伴有陰道流血 宮旁見邊界不清的不規(guī)則小腫塊，腫塊內部呈不均質高回聲和液性暗區(qū)，有時仍可見Donut征（甜甜圈征），經陰道超聲可以辨認出子宮旁、卵巢外的妊娠囊，周圍包繞不等量的暗區(qū)，呈管道樣結構時有助于判斷輸卵管妊娠，盆腔內見液性暗區(qū)，量較少。彩超表現同未破裂型。,破裂型： 臨

7、床表現：腹痛劇烈，可伴有貧血休克癥狀 宮旁腫塊較大，無明顯邊界，內部回聲雜亂，難辨妊娠結構，仔細掃查有時可以見到Donut征結構，盆、腹腔內大量液性暗區(qū)。彩超表現為不規(guī)則腫塊內散在點狀血流信號，有時可記錄到類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。,陳舊型： 臨床表現：腹痛不明顯 宮旁見邊界不清的不規(guī)則實性腫塊，腫塊內部呈不均質中等或高回聲，可有少量盆腔積液，彩超表現：包塊內血流信號不豐富，仔細掃查?？稍谀[塊邊緣部分顯示12條血管，可以記錄到怪異型血流頻譜，是由于妊娠滋養(yǎng)細胞侵蝕局部血管形成小的假性動脈瘤所致，其表現具多樣性，但以舒張期出現反向血流為主。,特殊位置異位妊娠,分型,（1）宮內宮外同期妊娠： 子宮內見

8、妊娠囊，子宮外側同時見妊娠圖像，多發(fā)生在應用輔助生育技術后，對此情況的認識和警惕是診斷的關鍵。,（2）輸卵管間質部妊娠： 輸卵管間質部肌層較厚，妊娠可維持35月才發(fā)生破裂。超聲可見子宮增大，宮底一側見與之相連的突出物，內見胚囊，囊內可見胚芽或胎兒，并可見胎心搏動，囊胚周圍有薄層肌肉圍繞，但其外上方肌層不完整或消失，與宮角妊娠的鑒別在于后者胚囊周圍見完整的肌層，同時后者胚囊與子宮內膜相連續(xù)。,（3）宮角妊娠： 嚴格地說宮角妊娠不是異位妊娠，但由于胚胎著床部位與輸卵管間質部接近，超聲檢查難以將兩者截然分清，臨床處理上較特殊。首次檢查發(fā)現妊娠囊種植在一側宮角處時，不要直接下定位診斷，應觀察12周，有

9、時隨著子宮增大，妊娠囊突入宮腔，成為正常妊娠，部分在生長過程中向輸卵管方向生長，成為異位妊娠。,（4）宮頸妊娠： 宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內見回聲雜亂區(qū)或胚囊，宮頸內口關閉，彩超顯示宮頸肌層血管擴張，血流異常豐富，可見滋養(yǎng)層周圍血流，借此表現與宮腔內妊娠難免流產孕囊脫落至宮頸管鑒別，若胚胎存活可排除宮腔內妊娠流產孕囊下移。,（5）剖宮產術后子宮疤痕處妊娠： 是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床于剖宮產子宮的疤痕處，因此處無正常肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時極易造成子宮大出血，危及生命。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子

10、宮峽部，內可見胚囊或雜亂回聲結構，周圍肌層菲薄。彩超表現為局部肌層血流信號異常豐富，可記錄到高速低阻力的血流頻譜，胚胎存活時可見胎心搏動的閃爍血流信號。,（6）殘角子宮妊娠： 子宮一側上方包塊，內有胚囊，可見胎兒結構，胚囊外有肌層包裹，與正常宮腔內膜不相連，包塊與子宮緊貼或有蒂相連。診斷時應排除雙子宮或雙角子宮。當妊娠囊增大，正常子宮顯示不清時，超聲檢查常常漏診。,子宮殘角為先天性發(fā)育畸形，常為一側副中腎管發(fā)育不全所致，殘角子宮常不與另一側發(fā)育好的子宮腔相通，本身內膜也發(fā)育不良。殘角子宮也可以僅以一條帶狀組織與發(fā)育好的子宮相連，此帶大多是實行，但也有可為貫通的一極細管道。,殘角子宮妊娠的受精方式可能為： 1.精子可進入對側輸卵管，經腹腔游走，在患側輸卵管內與卵子結合； 2.受精卵從對側經腹腔游走到殘角子宮，此時黃體常位于與殘角子宮不相連的那側卵巢；,（7）卵巢妊娠： 卵巢妊娠未破裂時，超聲可見一側卵巢