1、蛛網(wǎng)膜下腔出血,神經(jīng)內(nèi)科,1,查 房 思 考,蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念、病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。 腦膜刺激征分為哪幾種，怎么檢查。 CTA檢查及注意事項(xiàng)。 為什么做腰穿能確診蛛網(wǎng)膜下腔出血？腰穿后注意事項(xiàng)，腦脊液作用以及循環(huán)途徑。,討論？,2,查 房 對(duì) 象,姓 名：羅興長(zhǎng) 性 別：男 年 齡: 49歲 主 訴：“反復(fù)頭痛、頭暈6天，加重1天” 于2014年09月14日 09:09入院，,3,病 史 特 點(diǎn),1、病程短，急性起病。 2、患者自述6天前，飲白酒1斤后，次日于打噴嚏后出現(xiàn)劇烈頭痛，表現(xiàn)為雙側(cè)顳枕部爆烈樣疼痛，持續(xù)性頭痛陣發(fā)性加重，伴頭暈、乏力，無嘔心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無大小便失禁。到

2、所診治療（具體不詳），自訴服用藥物后好轉(zhuǎn)，藥效過后再次出現(xiàn)上述癥狀。3天前到鎮(zhèn)醫(yī)院治療，具體治療方案、用藥不詳，病情無緩解。1天前，患者感頭痛加重，伴頭暈、乏力、嘔心，無嘔吐，為進(jìn)一步治療來我院，患者自患病以來，精神差，食欲、睡眠可，病前無外傷史。,4,既 往 史,10余年前因“腰椎間盤突出”行腰椎間盤手術(shù)。 6年前患者因干活用力出現(xiàn)椎間盤移位，再次手術(shù)。 1年前因飲酒后出現(xiàn)頭痛，到我院住院治療好轉(zhuǎn)，（家屬訴當(dāng)時(shí)CT提示“腦梗塞”未見報(bào)告及CT片）。 吸煙史：20支/天。 飲酒史：半斤白酒/天。 余未問及特殊病史。,5,查 體,T 36.6 P 68次/分 R 20次/分 BP 14194mm

3、Hg 專科查體： 呼之能應(yīng)，吐詞清晰，時(shí)間、地點(diǎn)定向力、計(jì)算力正確，煩躁不安，雙瞳等大等圓D=3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)到位，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)痛覺對(duì)癥存在，深感覺檢查正常，雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)巴氏征（-）。頸阻可疑陽性，雙下肢克氏征（+）。,6,輔 助 檢 查,（一）頭顱CT 大腦鐮上份密度略高，邊界欠清，左側(cè)額葉蛛網(wǎng)膜下腔走行區(qū)見少許條狀高密度影，提示蛛網(wǎng)膜少許出血所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。腦干右側(cè)可疑小片狀稍低密度影。右側(cè)額顳部?jī)?nèi)板下可疑薄層稍高密度影，不排除硬膜下血腫所致。 （二）頭顱CTA+頸部CTA 頭顱CTA：顱內(nèi)左側(cè)椎動(dòng)脈細(xì)小，

4、顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈稍迂曲，胸部及頸部動(dòng)脈輕度粥樣硬化，以左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處危重，左側(cè)大腦中動(dòng)脈外側(cè)列段起始處見血管發(fā)出部稍膨大，且彭大處見數(shù)條小血管分支發(fā)出。 頸部CTA：胸腺密度稍高。 （三）腰椎穿刺術(shù) 患者脊柱外傷后有鋼板未取出，未行腰穿,患者除電解質(zhì)標(biāo)本回示鉀3.37mmol/l(3.5-5.5mmol/l)， 腦電圖、心電圖、腹部彩超，肝腎功、血常規(guī)、凝血功能、血?dú)?、大小便常?guī)等相關(guān)檢查均正常。,7,診 斷,（一）定位 蛛網(wǎng)膜下腔 （二）定性 1、頭痛待診（1）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能性大 動(dòng)脈瘤破裂出血？動(dòng)靜脈畸形破裂出血？其他？依據(jù)：患者中年男性，有劇烈頭痛病史，頭顱CT提示：左側(cè)額葉

5、蛛網(wǎng)膜下腔走行區(qū)見少許狀稍高密度影，提示：蛛網(wǎng)膜下腔少許出血所致。查體：頸阻可疑陽性，雙下肢克氏征（+）。故考慮，需完善頭頸部CTA等相關(guān)檢查后明確診斷。 2、高血壓?。?既往未發(fā)現(xiàn)高血壓，入院時(shí)血壓稍高，需考慮，待進(jìn)一步檢測(cè)血壓。 鑒別診斷 高血壓腦出血 患者頭痛劇烈，入院時(shí)血壓高，但頭顱CT未見腦實(shí)質(zhì)出血，故不考慮。,8,治 療 經(jīng) 過,2014.09.14 入院立即予病危護(hù)理、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測(cè)，暢通呼吸道。急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、心肌酶譜、心電圖、血?dú)夥治龅容o查。予吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦細(xì)胞、萘普生止痛，尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣、甘露醇控制顱內(nèi)壓、氨基己酸止血、苯巴比妥鎮(zhèn)靜、麻仁軟

6、通便，口服氯化鉀補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療?；颊呱w征平穩(wěn)。密切觀察患者瞳孔、意識(shí)以及病情變化。 2014.09.15 患者訴頭痛稍有緩解，大小便正常。根據(jù)患者頭顱CT結(jié)果急請(qǐng)腦外科會(huì)診，考慮：自發(fā)蛛血，建議進(jìn)一步CTA檢查。遵醫(yī)囑執(zhí)行。,9,治 療 經(jīng) 過,2014.09.16 患者訴頭痛較入院時(shí)有所緩解，但仍感頭痛。遵醫(yī)囑予以高烏甲素注射液止痛，盡快完善腰穿，排除顱內(nèi)感染，患者頭頸部CTA檢查完成，未見活動(dòng)性出血，繼續(xù)目前治療，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免用力咳嗽、排便。 2014.09.17 患者精神較前好轉(zhuǎn)，食欲、睡眠可，頭痛好轉(zhuǎn)，二便正常?；颊哐a(bǔ)充病史說脊柱外傷后有鋼板未取出，暫緩腰穿?，F(xiàn)患者

7、病情有所好轉(zhuǎn)，繼續(xù)目前治療。 2014.09.19 患者食欲、睡眠可，大小便正常。停病危，下病重。停尼莫地平20mg 泵入，改用尼莫地平緩釋片60mg bid，余治療繼續(xù)。,10,蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置,11,蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置,人腦的表面有三層被膜:硬腦膜、蛛網(wǎng)膜、軟腦膜 蛛網(wǎng)膜是一層及其菲薄的膜，因其上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。 蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙，稱蛛網(wǎng)膜下腔。,12,蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置,13,回 到 幾 個(gè) 問 題？,14,了解了病人病情以及蛛網(wǎng)膜下腔出血解剖結(jié)構(gòu)后。為我們簡(jiǎn)要介紹一下： 蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念、病因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。,誰？,15,為我們簡(jiǎn)要介紹一下： 腦膜刺激征分